基于肾脑相关理论探讨补肾（精）法治疗老年糖尿病伴认知障碍的科学内涵。肾脑相关源于中医脏腑相关学说，脑为髓海，髓由精生，精源于五脏六腑之气血，其根本在肾。肾藏精，主骨、生髓，通于脑，“肾-精-髓-脑”组成一个系统，内在联系密切。肾精足则脑髓充，脑髓充则神智聪，从而发挥“头为精明之府”的生理功能。两者在生理上互相倚行，相互资生，病理上必相互影响。以肾脑相关理论为基础，从老年患者虚弱、老化、肾气衰弱的生理特点，加之“消渴日久，健忘怔忡”引发糖尿病相关脑病的发展趋势，引出补肾益精、生髓充脑是治疗老年糖尿病伴认知障碍的核心治法，再从现代肾脑相关微观研究角度为补肾（精）法治疗老年糖尿病伴认知障碍提供依据。

"痰证"是糖尿病认知功能障碍(DCD)的重要病理特征."痰证"与导致DCD的糖脂代谢异常、胰岛素抵抗(IR)、炎性反应、氧化应激(OS)和神经元凋亡密切相关.DCD病位在脑,与心、肺、脾、肝、肾密切相关."五脏传变,皆痰为患",DCD的中医病机为消渴日久,阴虚燥热,燥伤肾阴,阴损及阳,肾阳虚衰,遂生寒痰,寒痰凝肾,精虚髓空,元神则病;肾病及肝,肝失疏泄,风痰相搏,上袭脑府,元神则乱;肝病及脾,脾运失常,湿痰内盛,上扰清府,元神失用;脾虚肺弱,肺失宣降,水聚为痰,痰热聚肺,元神不安;病损及心,心脉痹阻,痰瘀互结,元神不主.肾中寒痰,入于脑髓,治宜温肾祛痰,填精益髓以养神;肝中风痰,上袭脑府,治宜疏肝理气,祛痰熄风以宁神;脾中湿痰,蒙蔽清窍,治宜健脾祛湿,化痰开窍以醒神;肺中热痰,上扰元神,治宜宣肺祛邪,清热化痰以安神;心中瘀痰,痹阻脑脉,治宜活血化瘀,化痰通窍以回神.

脑小血管性认知障碍是在脑小血管病基础上出现的认知功能减退,占血管性痴呆的36%～67%,发病率高.毒损脑络理论认为人体内痰浊、瘀血等病理产物长期蓄积变生毒邪损害脑络.笔者基于该病临床特点,认为"毒损脑络"为脑小血管性认知障碍的病机关键,其中毒邪是主要的致病因素,络损是重要的病理变化,髓伤是最终的病理转归,"毒蕴—络损—髓伤"贯穿脑小血管性认知障碍疾病始终.笔者认为脑小血管性认知障碍主要分为邪蕴成毒、毒损脑络、毒败脑髓三个阶段,病位在脑络,病性为虚实夹杂,正虚、痰浊、瘀血、火热交互为患,一起构成浊毒犯脑的病理基础,伤及络脉.脑髓失于充养,神机失于调摄,最终致髓消或髓坏,神机失用,而出现认知障碍.本病的治疗总以"扶正解毒通络"为法,注重局部与全身的整体观,调和营卫,立足于"毒""络"分阶段治疗,以期为脑小血管性认知障碍临床治疗提供新思路.

糖尿病进一步发展,可影响脑髓清窍,发为脑病.消渴日久,内热炽盛,伤津耗气,气虚则导致气推动血液功能失常,心气不足,则无力推动血液运行,久而血液运行不畅,瘀血困于脑,阻滞脑络,脑失所养,遂发为脑病.此外,糖尿病患者多嗜食肥甘厚腻,损伤脾胃,致脾不升清,浊毒不降,瘀毒互结,集聚脑络,蒙蔽清窍,亦可促发脑病.所以“毒损脑络”是糖尿病脑病的关键病机.解毒、化瘀、益气、通络中药可以通过调节沉默信息调节蛋白(silent mating type information regulation,Sirt1)的表达,抑制活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)的生成,进而改善糖尿病脑病的症状.阴阳气血对脏腑组织的温煦及濡养都是通过经络实现,而各种因素导致瘀毒在体内堆积可严重影响经络通畅.解毒、化瘀、益气、通络中药可使瘀毒有出路,不再壅塞脑络,令气血和调,机体脏腑组织的功能恢复,使神有所养.因此,在糖尿病脑病的治疗过程中应重视中医病机,并兼顾他症,以图标本兼治.

老年期痴呆的基本病因病机是由于年龄增长,阳气及五脏机能衰弱导致的元神失聪、神机失用,记忆力和人脑智能的衰退.根据中医“脑主神明”与“五脏藏神”理论,结合中医对“阴阳生化”的认识,初步得出痴呆的主要病机本质是“阳化不足,阴化太过”.“阴化太过”,痰瘀沉着血脉,神机失养;“阳化不足”,五脏虚衰、神机失用.因此,五脏阴阳当以温养为主,使其血气充盈,达到“藏精气而不泻”,使阳气充沛,升降有度,达到“精则养神”,使神机运转正常.脑为清窍,以清灵通透为用,痰浊瘀血当以温化为治则.五脏温阳化瘀汤具有壮元阳、滋肾阴、补脑髓、促气化、消痰瘀、醒神窍的功用,治疗老年期痴呆疗效确切.

中风病恢复期病机多属本虚标实,以本虚为主,标实已退居其次.本虚是指各种致病因素损伤脑髓所致的髓海空虚、髓海既虚则致中风病恢复期缠绵难愈.因肾精生髓、液补脑髓,故髓海亏虚者可通过填精补液而补益脑髓,精虚者通过补肾以填精益髓,津液不归正化而成痰饮者通过化痰以归液生髓,化痰法又包括滋阴补阳化痰浊、健运脾胃消痰湿、顺气通络兼相佐,诸法参用使脑髓生化有源.该文基于脑髓生成理论探讨补肾化痰法在中风病恢复期的应用,使脑髓得充、本虚得补或对中风病患者的康复提供有益帮助.

痴呆病荣气虚滞的特点包括荣气虚与荣气滞两个方面.荣气虚则五脏虚弱,脑络失养,髓减脑消;荣气滞则五脏功能失调,脑络不通,脑髓不充,最终导致神机失用.荣气虚与荣气滞互结为害,缠绵搏结,形成虚、痰、浊、瘀、滞的恶性循环,最终脑髓空虚,脑失滋养,神机失用,五神失司,灵机记性减退以至丧失而致痴呆的发生.先秦及秦汉时期,该病多描述为“善忘”“言喜忘”,多由五脏虚衰、髓海不足、气血逆乱及瘀血内停等导致.荣气虚滞之证正是渊薮于此,肺气虚衰,精髓疲乏,五脏生化乏源,精明之府失于濡养,或情志失调,肝气郁滞,疏泄失司,气血逆乱,血蓄不行等,即为荣气虚滞之具体化表现.晋隋唐时期,医家们对痴呆病的认识,多从心论,称痴呆为多忘、善忘等,认为其多忘、善忘者与心相关.心主神志.心气虚衰,血脉不充,脑脉失养,脑髓不用,神气难以外显,日渐发展而成多忘.宋金元时期,医家们继承了前人对心主神志、心气虚易致痴呆健忘之外,创新性地提出了心脾两虚亦是健忘发生的重要原因,同时比较重视老年人的食治摄养.明代医家对痴呆病机的认识是以“虚、闭、瘀”为主.至清代,医家不仅继承了明代时期的“虚、闭、瘀”理论,也观察到了“火、痰”在痴呆发病过程中的重要性,认为痴呆的病因病机与“虚、火、痰”关系密切.明清医家提出了脑主神机记忆的理论,同时总结脑作为元神之府在“虚、闭、瘀、火”等病理因素影响下出现的善忘癫狂等病证.近现代医家们对痴呆病的认识从五脏虚损、痰浊瘀血、虚实夹杂、毒损脑络等逐渐演化到荣气虚滞,为中医病因病机学的发展提供了新的思路.

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)的病机关键在于气机升降失常.气机上升太过,气血逆乱,上犯于脑,甚至迫血妄行、血溢脉外,发为脑出血;情绪控制不当,致使肝阳暴亢,气血逆乱,犯于癫顶,脑脉痹阻,发为卒中.气血的生成需要依靠气机的升降,气机升降失司,气血化生不足,不能上呈以荣养脑窍,则出现气虚乏力、头晕耳鸣、寡言少语、心慌、胸闷、纳差、腹胀,甚至晕厥等症状.气机调畅才能保证津液、血液的正常输布运行.反之,气机升降失调,气血津液代谢失衡无序,机体则产生痰湿、瘀血等病理产物,痰瘀痹阻脑脉,而发为中风.气升则精血上输以化生脑髓,充养脑窍,气降则制约肝气过度升发,并调畅呼吸,通调水道.升降不及,脏腑精微不能上荣于脑,神明不能下降统领脏腑,则会出现耳目昏聩、反应迟钝、焦虑抑郁等病症.脾胃同居中焦,五行属土,有通上彻下、升清降浊之功,为气机升降之枢纽,调理脾胃是调畅全身气机升降的关键所在,也是治疗PSD的核心.脾胃健则五脏功能健全,诸虚易补,补而不滞;脾胃运则痰瘀得消,气机得调.

余瀛鳌教授临证擅用通治方治疗脑髓消(脑萎缩、老年性痴呆).认为脑髓消属于本虚标实,本虚在于肝肾精血亏虚,标实在于痰浊蒙窍、络脉瘀滞,故治疗应以益肾通络、化痰开窍、益智醒脑为主,临床拟定通治方益智醒脑汤加减治疗脑髓消.并举老年性痴呆和小脑萎缩典型病例,说明方药加减变化.

2型糖尿病认知功能障碍的中医病机为:消渴日久,阴虚燥热,首伤肾阴,肾精不足,脑髓空虚,无以养神;肾阴既亏,肝木失养,灼伤肝阴,虚火内盛,上扰脑府以致神病;肝木独亢,克伐脾土,脾阴不足,运化失司,痰邪上蒙,脑络壅塞;脾不升清,痰湿内盛,上逆犯肺,肺失治节,气阴不调,痰浊内蕴,积久化热,痰热蒙蔽神窍;心为五脏之大主,阴虚及心,心火上炎,清阳独亢,耗伤心神,心神不主脑神,以致健忘、痴呆诸症.其治疗以滋阴为根本,辨析五脏,益脑神、通脑络,结合行气、补血、化瘀、祛湿诸法,灵活运用.