全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

目的:比较腹腔镜和开腹两种手术路径治疗早期宫颈癌的有效性及安全性，探讨腹腔镜手术治疗早期宫颈癌复发的影响因素。方法:回顾性分析2000年1月1日至2016年8月31日在柳州市工人医院住院治疗、国际妇产科联盟（FIGO）分期在ⅠA1-ⅡA2期的宫颈癌患者的临床资料，共有411例，按手术治疗方式分成腹腔镜手术组（320例）和开腹手术组（91例），比较两组患者的手术时间、术中损伤、术中出血量、术后肛门排气时间、术后并发症、拔尿管时间、术后复发率，采用COX回归对腹腔镜手术组的复发情况进行多因素分析。结果:腹腔镜手术组手术时间（223.4±53.2）min，短于开腹手术组的（251.0±50.0）min，差异有统计学意义（ t=20.200， P<0.05）。腹腔镜手术组的手术出血量、术后拔尿管时间、肛门排气时间均优于开腹手术组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。在两组的淋巴脉管间隙浸润、肿瘤直径大小、宫旁浸润、肌层浸润深度、淋巴结转移、阴道切缘情况差异无统计学意义的前提下，腹腔镜组的1年、3年复发率分别为9.4%（30/320）、15.9%（51/320），无瘤生存率分别为90.6%、84.1%；开腹组1、3年的复发率分别为4.4%（4/91）、9.9%（9/91），无瘤生存率分别为95.6%、89.6%，两组1、3年复发率和无瘤生存率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。在5年随访中，腹腔镜组复发率为18.7%，开腹组复发率为12.2%，两组无瘤生存率分别是81.9%、86.8%，两组复发率和无瘤生存率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。单因素及多因素分析显示，淋巴结转移阳性、肿瘤直径≥2 cm、FIGO分期>ⅠB1期、病理类型为非鳞癌是腹腔镜手术组复发的危险因素。 结论:腹腔镜手术治疗早期宫颈癌能减少患者术中及术后的并发症。而淋巴结转移阳性、肿瘤直径≥2 cm、FIGO分期>ⅠB1期、病理类型为非鳞癌是腹腔镜手术复发的危险因素。

目的:探讨改良穿支体区CTA三维重建在股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）及腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEPF）术前定位及术中设计、切取中的应用价值。方法:自2021年9月-2022年1月,在滨州医学院附属医院手（显微）外科,用基于改良穿支体区CTA三维重建技术辅助完成游离穿支皮瓣共10例,其中游离ALTPF 8例,用于修复口腔颌面部肿瘤切除术后创面及舌重建；游离DIEPF 2例,用于修复乳腺肿瘤切除术后创面并重建乳房。术前根据改良的扫描参数及给药方案，患者行双股部或腹部CTA扫描，将扫描数据导入GE AW 4.7工作站，对供皮瓣区进行穿支体区和血管体区的三维重建。从血管体区动态观察源动脉的基本信息，从穿支体区动态观察穿支血管的基本信息，并对其具体数据进行测量。先使用HHD对穿支点进行标记，再根据CTA三维重建测量数据将穿支点、穿支干走行及源动脉走行同样标记于体表。将术中探查到的源动脉及穿支的情况与术前三维重建进行比较,对CTA穿支定位点与HHD穿支定位点进行比较。本组皮瓣切取时间、皮瓣成活情况与既往单独采用HHD定位的患者进行比较。ALTPF和DIEPF的切取面积分别为4.0 cm×4.0 cm~15.0 cm×6.0 cm和19.0 cm×7.5 cm~25.0 cm×10.0 cm。术后观察皮瓣成活与供区愈合情况,定期门诊随访皮瓣外形、质地、功能恢复情况及供皮瓣区愈合情况。结果:8例ALTPF及2例DIEPF均顺利成活,无动、静脉血管危象发生,供区与受区均一期愈合,无肌疝及腹壁疝等并发症。术前三维重建图像见股部肌皮型穿支7条、肌间隙型穿支2条及腹部直接型穿支3条、迂曲型穿支2条，与术中探及的穿支类型、起源基本一致。本组CTA定位距离[（0.36±0.11）cm]比本组HHD定位[（0.54±0.19）cm]精确度更高（ t=-3.160, P<0.05）。本组[（52.80±24.57）min]较既往组[（74.60±30.53）min]在相近面积皮瓣切取上时间更短（ t=-9.179, P<0.05）。既往组中有1例因穿支及源动脉管径过细而放弃移植。术后随访2~6个月,皮瓣无臃肿,质地柔软,血运良好,闭、开口及舌功能无明显受限；重建乳房与健侧对称,外形满意。皮瓣供区留有线形瘢痕,功能无明显受限。 结论:改良穿支体区CTA三维重建能够较为准确的显示穿支点及穿支干在浅筋膜层面内的走行、分布,为穿支皮瓣术前定位及术中设计、切取提供可靠依据,降低围手术期风险,具有一定的临床实用价值。

目的:探讨显微镜辅助微创前路腰椎间盘切除减压零切迹融合术（anterior lumbar discectomy and fusion，ALDF）治疗腰椎退变性疾病的疗效。方法:设计、制作前路腰椎撑开器，作用为维持椎间隙撑开并显露椎间隙后缘。2018年6月至2020年12月采用该术式治疗腰椎退变性疾病患者41例，男19例，女22例；年龄29~71岁，平均42.1岁。临床表现均为顽固性腰痛。影像学表现为腰椎间盘明显退变、椎间隙狭窄。腰椎间盘突出伴终板炎7例，腰椎管狭窄伴失稳16例，腰椎滑脱18例。病变节段：L 2,3 1例，L 3,4 3例，L 2~L 4 1例，L 4,5 17例，L 5S 1 19例。L 2~L 4行腹直肌旁斜切口，L 4~S 1行正中偏左横切口，腹膜外入路显露椎间盘，切除椎间盘内容物后撑开椎间隙，安置自制撑开器，显微镜下切除突出的椎间盘髓核组织、后纤维环及椎体后缘骨赘行充分减压，椎间植入自锚式融合器。主要观察指标为疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、椎间隙高度、椎间隙前凸角度及滑脱率。 结果:41例均顺利完成手术，手术时间70~120 min，平均为90 min；术中出血量15~70 ml，平均为30 ml；均未发生神经或血管损伤等严重并发症。术后随访时间为12~36个月，平均18个月。末次随访时VAS评分自术前（6.4±2.3）分降低至（1.1±0.9）分，ODI自术前44.9%±16.9%降低至5.8%±4.7%，椎间隙高度自术前（7.2±2.8）mm恢复至（12.1±2.1）mm，椎间隙前凸角度自术前6.9°±4.8°恢复至10.1°±4.6°。末次随访时X线片示椎间隙高度、椎间隙前凸角度均明显恢复，融合器明显无移位或下沉，植骨块模糊。18例滑脱患者滑脱率自术前16.6%±9.3%降至7.6%±5.3%，平均改善率为54.2%。结论:显微镜辅助微创ALDF治疗腰椎退变性疾病能够达到充分减压和零切迹重建，近期效果优良。

目的:探讨改良腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术(L-ELAPE)治疗超低位直肠癌的近期疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2018年7月空军军医大学附属唐都医院收治的60例行L-ELAPE治疗超低位直肠癌患者的临床病理资料；男32例，女28例；年龄为(58±12)岁，年龄范围为38～75岁。60例患者中，30例行改良L-ELAPE，设为改良组，30例行传统L-ELAPE，设为对照组。改良组患者腹部手术步骤同传统L-ELAPE。改进部分如下：(1)当肿瘤位于直肠前壁时，采用折刀位直视下完成会阴部手术；(2)为避免小肠术后坠入盆腔，均在腹腔镜下关闭盆底腹膜，必要时放置生物补片。对照组患者腹部及会阴部手术均在截石位下施行，将生物补片缝合于肛提肌边缘。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊方式进行随访，患者术后3个月行盆腔CT检查，了解患者小肠坠入骶前间隙情况。随访时间截至2019年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。 结果:(1)手术情况：改良组和对照组患者均顺利完成手术，无中转开腹及术后1个月内死亡患者。改良组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、全组标本质量评分、前壁肿瘤标本质量评分分别为(359±105)min、(192±99)mL、(17±6)枚、(4.1±0.8)分、(4.7±0.5)分；对照组患者上述指标分别为(268±37)min、(136±61)mL、(15±5)枚、(3.5±0.7)分、(3.9±0.7)分。两组患者手术时间、全组标本质量评分、前壁肿瘤标本质量评分比较，差异均有统计学意义( t＝2.613，2.130，2.871， P<0.05)。两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义( t＝1.521，0.864， P>0.05)。(2)术后情况：改良组患者术后首次进食流质饮食时间、术后尿管拔除时间、术后第1天C反应蛋白量、术后住院时间、会阴部并发症发生例数分别为(3.3±1.1)d、(8.7±4.8)d、(85±27)mg/L、(8.5±4.5)d、4例。对照组患者上述指标分别为(2.7±1.4)d、(7.7±2.8)d、(79±25)mg/L、(7.7±2.2)d、5例。两组患者术后首次进食流质饮食时间、术后尿管拔除时间、术后第1天C反应蛋白量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义( t＝1.311，1.520，0.521，0.509， P>0.05)。两组患者会阴部并发症比较，差异无统计学意义( P>0.05)。所有出现会阴部并发症的患者经引流、换药、营养支持、延长住院时间后治愈。(3)随访情况：改良组和对照组患者均获得术后随访，术后3个月随访CT检查结果示术后小肠坠入骶前间隙例数分别为2例和19例，两组比较，差异有统计学意义( χ2＝21.172， P<0.05)。 结论:改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌安全、可行，对于超低位直肠前壁肿瘤显露更好、标本质量更高，可减少小肠坠入骶前间隙发生率，但手术时间较长。

经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）因能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能性保肛，目前其运用日趋广泛。由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。为此，对于距肛缘1.5~3.5 cm超低位直肠癌，笔者创新性提出经肛入路折刀位直视下完成ISR会阴操作部分的方法：患者先取折刀位，经肛入路直视下完成括约肌间隙游离，然后取改良截石位完成腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），最后在该体位下经肛完成结肛吻合。它采用经腹经肛联合入路，以肛提肌裂孔水平线为经腹经肛操作的会师线，利用折刀位的体位优势，经肛近距离直视下精确定位切缘及完成括约肌间隙的精准游离。本文与同道分享该手术视频及相关操作经验。

目的:明确腹腔镜手术中下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系。方法:2018年12月于南方医科大学基础医学院选取成人尸体、新鲜尸体各2例。对冰冻尸体进行解剖。沿双侧锁骨中线打开胸腔，翻开心包前壁，解剖分离上腔静脉、下腔静脉。沿腹正中线打开腹腔，翻左、右肝叶，显露肝后段下腔静脉、第二肝门，剖开腔静脉裂孔进入心包，观察下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系，测量下腔静脉膈上段长度。对新鲜尸体行腹腔镜手术试验，于脐旁、右侧腹直肌旁距脐约4 cm、腹正中线脐上约6 cm、右侧腋前线肝下缘下方约2 cm、左侧锁骨中线肝下缘下方约2 cm置入5个12 mm套管。腹腔镜辅助下翻左、右肝叶，显露肝后段下腔静脉、第二肝门，剖开腔静脉裂孔进入心包，观察下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系。结果:2例尸体解剖中可见，下腔静脉经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，再穿纤维心包注入右心房。测量下腔静脉膈肌至右心房入口的长度分别为1.67 cm和2.57 cm。2例腹腔镜手术试验，可很好地显露肝后段下腔静脉、第二肝门、下腔静脉膈肌入口；沿腔静脉裂孔打开膈肌存在一个相对无血管的脂肪组织解剖层次；心包与右心房之间有较大的解剖间隙，可很好地显露下腔静脉、上腔静脉及右心房，可完整连续地显露整个膈下至右心房入口节段的下腔静脉。结论:下腔静脉旁存在一个相对无血管的解剖层次，腹腔镜手术中经腹腔打开膈肌可较安全地进入心包，很好地显露下腔静脉、上腔静脉及右心房，为经该入路行MayoⅣ级下腔静脉癌栓取出术提供了可能。

人体腹壁是生理功能的整体，由不同的解剖结构和层次构成。在腹壁不同部位，可用于疝外科修补理想的解剖层次各不相同，腹壁的解剖隔断将各个解剖空间相互分隔，打开这些解剖隔断，连通各处解剖空间，就能创造出腹壁疝补片修补所需要的巨大的腹直肌后及腹膜外间隙，从而实现全内脏囊分离（TVS）技术理念。5年前作者提出了TVS这一概念，对各项腹壁疝治疗独立的技术进行理念的整合，并向全国同道推广，目前全国各地已经广泛开展TVS技术并累积了大量经验。与腹腔内置片修补术（IPOM）相比，TVS无需使用昂贵的防粘连补片和固定钉枪，大大减少耗材费用同时，减少了补片相关并发症和术后疼痛，效果更佳。但TVS手术具有一定难度，需熟知相关解剖和熟练的手术操作技能。针对目前遇到的常见问题，作者对TVS的解剖原理与技术细节进行详细论述。

目的:了解肛提肌裂孔水平直肠前方肌群结构和神经血管组织的解剖关系。方法:采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的3具男性半盆腔尸体标本，通过3种方式进行解剖，观察肛提肌裂孔水平直肠前壁的相关肌群结构和神经血管束（NVB），即（1）1个半盆标本，模拟直肠癌手术进行分离和观察；（2）1个半盆标本，从横断面，用莱卡刀片进行连续横断切（层厚约1 cm）观察；（3）1个半盆标本，选择正中矢状面进行观察和组织学研究。对典型层面进行苏木精-伊红染色，对肌群类型、神经和血管进行鉴别。结果:（1）分离半盆尸体标本，于尿道膜部区域，约平肛提肌裂孔水平，见直肠纵肌向尾侧腹侧移行，其向腹侧移行肌束形成直肠尿道肌，向腹侧附着于尿道膜部。头侧毗邻前列腺尖，见会阴深横肌断面。在直肠尿道肌后缘与直肠纵肌之间见两侧NVB的交通血管。直肠尿道肌将直肠前壁向腹侧牵拉，参与形成肛直角。（2）由尾侧向头侧进行连续横断面观察，在肛门外括约肌层面，直肠纵肌向尾侧移行，于肛门外括约肌上缘分成2个肌束：一束向尾侧背侧移行，插入肛门外括约肌与肛门内括约肌构成的括约肌间隙中，形成联合纵肌；另一束向尾侧腹侧移行，填充于肛门外括约肌和球海绵体肌之间的空隙中；在会阴浅横肌层面，会阴浅横肌的薄层束状肌纤维横行穿插于直肠纵肌填充形成的会阴体区域；在直肠尿道肌和会阴深横肌层面，尿道膜部腹侧和两侧均有肥厚的尿道外括约肌环绕，背侧尿道外括约肌菲薄，由直肠纵肌向腹侧发出的直肠尿道肌附着。会阴深横肌的头侧腹侧见诸多NVB静脉团；在前列腺尖层面，NVB诸多血管分支直接支配直肠纵肌及其向腹侧移行形成的直肠尿道肌。直肠尿道肌向腹侧包绕尿道膜部和前列腺尖。直肠纵肌与前列腺的界限逐渐清晰，该处是经腹分离直肠前间隙的终点。（3）组织学观察，尿道膜部背侧尿道括约肌较薄弱，紧邻呈横纹肌结构的会阴深横肌，背侧毗邻NVB。直肠尿道肌填充于肛门内括约肌、会阴深横肌和两侧肛提肌构成的空间内。诸多迂曲的NVB静脉和细小神经纤维穿行于会阴深横肌和直肠尿道肌的肌纤维间。会阴浅横肌呈典型横纹肌纤维结构。根据大体解剖和组织学观察，三维模拟绘制肛提肌裂孔水平直肠前间隙的局部解剖结构。结论:行经括约肌间切除或腹会阴联合切除术时，经腹入路沿邓氏筋膜后间隙分离至前列腺尖，直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时，应以前列腺和双侧NVB为标记，靠近直肠侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免尿道膜部损伤。

弓状韧带上腰方肌阻滞(QLB)技术是在超声引导下直接将药物注射于外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，药物更容易进入低位胸椎旁间隙，避免了传统QLB的许多弊端，为腹部手术的术中和术后镇痛提供了一种更优的选择，在临床麻醉中具有广阔的应用前景。本文对超声引导弓状韧带上QLB的解剖基础和临床应用进行综述。