目的:探讨经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术并带蒂脂肪瓣填塞固定在治疗单纯性肾囊肿中的临床应用。方法:回顾性分析本院2015年6月至2018年6月收治的42例大部分位于肾实质内的单纯性肾囊肿患者的临床资料，均实施后腹腔镜肾囊肿去顶减压术并带蒂脂肪瓣填塞残腔，观察手术时间、出血量、住院时间、复发率及并发症。结果:42例患者均成功完成手术，术中无中转开放手术，平均手术时间36 min，平均出血量20 mL，平均住院时间4.6 d，无输血患者及并发症发生，术后病理报告均为单纯性肾囊肿。随访1.5~4.5年无囊肿复发。结论:后腹腔镜肾囊肿去顶减压术并带蒂脂肪瓣填塞术后恢复快、复发率低，手术方式易于掌握，值得临床推广应用。

目的:在致死性肝创伤大出血动物模型中评价自膨式聚氨酯泡沫（self-expanding polyurethane polymer，SPUP）的止血效果。方法:建立猪致死性肝创伤大出血模型，进行损伤控制性液体复苏，致伤后30 min将实验动物随机（随机数字法）分为纱布填塞组（gauze packing group，GP），泡沫材料填塞组（foam packing group，FP）和对照组（blank control group，BC），每组各6只。监测48 h记录生存时间、生命体征、失血量、凝血功能及血液指标，并于死亡或处死后行肝创面组织病理学检查。结果:建模后三组动物均出现严重的失血性休克，其中FP组、GP组48 h生存率显著高于BC组（6/6 vs 4/6 vs 0/6）。FP组生存时间与GP组差异无统计学意义[48 h vs （44.58±5.53） h， P>0.05],与BC组相比显著延长[48 h vs （1.64±0.17） h， P<0.01]。FP组出血量明显少于GP组和BC组[（19.2±7.3） g/kg vs （41.3±8.6） g/kg、（51.5±7.3） g/kg，均 P<0.01]。与GP组和BC组相比，FP组的心输出量有明显改善[（5.0±0.53） L/min vs （4.13±0.41） L/min、（2.38±0.48） L/min，均 P<0.05]。FP组与GP组凝血功能、肝肾功能及血乳酸水平均好于BC组；FP组膀胱压明显高于GP组[（18.83±3.25） cmH 2O vs （3.83±1.47） cmH 2O, P<0.05, 1 cmH 2O=0.098 kPa]，BC组未见膀胱压异常增高。FP组组织病理学未见明显继发性损伤。 结论:应用SPUP行腹腔填塞止血可以有效减少致死性肝创伤大出血模型的出血量，有效维持生命体征，提高短期生存率。

目的:探讨股薄肌瓣填塞膀胱阴道瘘修补术在放疗后膀胱阴道瘘中的应用效果。方法:回顾性分析上海交通大学医学院附属第六人民医院2021年3月至2022年8月收治的18例放疗后膀胱阴道瘘患者的临床资料。年龄(57.3±10.4)岁。18例均因宫颈癌接受宫颈癌根治术，术后接受(24.6±2.8)次(20～30次)放疗。放疗结束至出现膀胱阴道瘘的时间中位值14.0(7.8，18.2)个月，漏尿持续时间中位值12.0(9.8，18.0)个月。18例术前每日需使用尿垫中位值19.5(15.8，27.5)块，生活质量评分(QOL)中位值5.0(5.0，6.0)分。3例曾行腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，2例曾行经阴道膀胱阴道瘘修补术，1例先后行经阴道膀胱阴道瘘修补术和腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，其余12例均为新发膀胱阴道瘘。2例合并阴道直肠瘘。18例均接受股薄肌瓣填塞膀胱阴道瘘修补术，患者取俯卧折刀位，采用经阴道途径，解剖分离膀胱阴道瘘口并关闭两层，取左侧大腿内侧股薄肌带血管蒂肌瓣，经皮下隧道翻转填塞修补膀胱阴道瘘口。2例合并阴道直肠瘘者同时修补关闭阴道直肠瘘口。术后3周拔除导尿管，观察记录患者排尿情况。结果:18例手术均顺利完成，手术时间(96.6±13.2)min。18例术后中位随访13.0(9.8，20.2)个月(6～24个月)。18例术后使用尿垫数量中位值2.0(1.0，11.8)块，较术前明显减少( P<0.01)；术后QOL中位值1.0(0，4.2)分，较术前明显改善( P<0.01)。12例(66.7%)手术修复成功，术后阴道无漏尿。2例术后出现尿失禁，要求保守治疗，效果不佳。2例仍有阴道漏尿，再次行膀胱阴道瘘修补术，其中1例修补成功无明显漏尿；另1例仍有明显漏尿，QOL 3分，未行进一步治疗。2例术后仍存在膀胱阴道瘘及阴道直肠瘘，拒绝进一步手术。 结论:采用股薄肌瓣填塞膀胱阴道瘘修补术对于放疗后膀胱阴道瘘患者是一种并发症少、手术效果可靠的手术方式。

患者男，47岁，因“持续性腹痛14 h”入院。血压84/54 mmHg，心率104次/min。查体：腹肌紧张，移动性浊音（+），脐周压痛（+）。血常规检查示：WBC 10.87×10 9/L，Hb 81 g/L。血清D-二聚体19.01 mg/L。腹腔穿刺抽出不凝血。全腹CT检查示：左中腹局部小肠壁厚，呈同心圆样改变；左侧肾上腺增粗，密度欠均匀，可见稍高密度影及局限性低密度区（图1）。术前诊断：肠套叠，腹腔出血，急性弥漫性腹膜炎，失血性休克。急诊行剖腹探查术，见腹腔内约2 000 ml游离血性液体。小肠系膜根部、升结肠、横结肠、降结肠系膜根部血肿。小肠距屈氏韧带15 cm处可见1个直径约3 cm的肿块，侵及小肠浆膜层，远端肠管套入肿瘤。遂行小肠套叠复位，切除肿瘤远、近端各10 cm 小肠及其系膜，冲净腹腔后仍见活动性出血。打开胃结肠韧带，见胰腺下缘被膜破裂，腹膜后大量凝血块，清除血肿后于后腹膜填塞凝胶海绵压迫止血。病理诊断：小肠透明细胞肉瘤（CCS）。术后肾上腺增强CT检查示：左侧肾上腺区可见不规则团块影，与左肾动脉及左肾静脉分界不清，可疑转移瘤（图2）。PET-CT检查示：左侧肾上腺代谢增高，考虑转移瘤。术后规律口服依维莫司。术后3个月后因肿瘤侵及胃体后壁导致上消化道出血，经保守治疗好转。术后5个月因上消化道再次出血死亡。

目的:比较机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(RAPN)与腹腔镜肾部分切除术(LPN)对巨大肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的疗效。方法:回顾性分析浙江省人民医院2014年10月至2020年5月行手术治疗的43例巨大RAML(直径>7cm)患者的临床资料，其中23例行RAPN，20例行LPN。RAPN组男4例，女19例；中位年龄45(17~65)岁；体质指数中位数20.3(18.0~25.7) kg/m 2；肿瘤位于左侧11例，右侧12例；上极9例，中极5例，下极5例；多发肿瘤4例，其中1例为双侧，3例为单侧；R.E.N.A.L.评分中位数8(4~12)分，瘤体最大径中位数7.5(7.1~17.0)cm。LPN组男1例，女19例；中位年龄53(27~78)岁；体质指数中位数21.4(19.0~25.5)kg/m 2；肿瘤位于左侧9例，右侧11例；上极7例，中极4例，下极5例；多发肿瘤4例，其中2例为双侧，2例为单侧；R.E.N.A.L.评分中位数8(4~12)分，瘤体最大径中位数7.3(7.0~20.0)cm。两组一般资料的比较差异均无统计学意义( P >0.05)。比较两组患者的手术时间、热缺血时间、术中出血量、术后并发症、肾功能等指标变化，以及随访结果。 结果:两组手术均顺利完成，均未中转开放手术。RAPN组和LPN组手术时间[115(90~220)min与145(120~240)min]、热缺血时间[15(10~25)min与23(20~28)min]差异均有统计学意义( P <0.05)。两组患者术后进食时间[1(1~2)d与1(1~3)d]、拔管时间[4(3~16) d与5(3~14)d]、术后绝对卧床时间[4(3~7)d与4(2~12)d]、住院时间[7(5~16)d与8(4~14)d]以及手术前后肌酐差值[11.3(1.6~44.8) μmol/L与18.2(1.0~54.8)μmol/L]、eGFR差值[21.5(1.8~43.5) ml/(min·1.73m 2)与22.1(5.6~51.3)ml/(min·1.73m 2)]、血红蛋白差值[22.5(11~43)g/L与23.0(9~62)g/L]，差异均无统计学意义( P>0.05)。RAPN组和LPN组的术后并发症发生率分别为0和15%(3/20)，差异有统计学意义( P <0.05)。LPN组中3例输血，其中2例为肾脏创面出血，术中行超声刀电凝止血及止血棉填塞，缝合后好转；1例为术后第2天肾脏创面动脉活动性出血，行输血及栓塞治疗后好转。2例术后发热，予抗感染及退热对症治疗后好转。RAPN组无术后输血及发热病例。RAPN组和LPN组术后均无漏尿。RAPN组和LPN组术后中位随访时间分别为12(6~45)个月和15(8~50)个月，均未见肿瘤复发或肾残端迟发性出血。 结论:RAPN治疗巨大RAML较LPN可以缩短手术时间和热缺血时间，减少术后并发症；二者在肿瘤控制和肾功能保护方面，短期随访结果相似。

回顾性分析海军军医大学附属长海医院肝胆胰外科2003年12月至2022年2月收治的20例闭合性高级别胰腺外伤患者的临床资料。男15例，女5例，中位年龄39岁（14~54岁）。根据美国创伤外科学会（AAST）标准分级，胰腺损伤程度Ⅲ级10例（10/20，50.0%），Ⅳ级8例（8/20，40%），Ⅴ级2例（10%）。总结其闭合性高级别胰腺外伤的诊治策略。结果显示CT确诊率78.9%（15/19）。20例患者中17例（85%）治疗痊愈，3例（15%）死亡。其中Ⅲ级胰腺损伤患者10例，7例行远端胰腺、脾脏切除术，1例行保留脾脏远端胰腺切除术，2例患者行保守治疗［1例行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下胰管支架置入术+经皮穿刺置管引流术（PCD），1例仅行PCD］。Ⅳ级胰腺损伤患者8例，其中3例行胰肠Roux-en-Y吻合术，1例行远端胰腺、脾脏切除术，1例行保留脾脏的远端胰腺切除术，2例行坏死组织清除+胰管外引流+腹腔引流术，1例行剖腹探查、纱布填塞止血术。Ⅴ级胰腺损伤患者2例，1例行保留幽门的胰十二指肠切除术，1例行胰十二指肠切除联合右半结肠、脾切除。总之，闭合性高级别胰腺外伤在治疗上应遵循个体化治疗策略，重视控制出血，广泛地外引流，适当地清创和切除，合理地应用损伤控制理念，选择合适的患者进行保守治疗，最终使患者获益。

患者男，29岁。主因“左上腹胀痛2周”入院。查体：左上腹压痛。腹部B超：脾中下级可见一囊性包块，大小约14 cm × 11 cm，界清，内可见密集点状回声，未见分隔。腹部CT：脾脏巨大囊性占位（图1）。肿瘤标志物CA19-9：128 U/ml。B超引导下囊肿穿刺抽出淡黄色液体200 ml，囊液中CA19-9 > 10 000 U/ml，囊液细胞学检查没有发现恶性肿瘤的证据。在全麻下行腹腔镜脾囊肿开窗术。脾脏脏面中下极明显膨出，将胰腺尾部及脾血管向上挤压。脾周围有约200 ml不凝血液，考虑为穿刺所致。在囊壁游离处与脾组织交界0.5 cm处用超声刀、电钩边切边电凝止血，切除囊壁约8 cm × 10 cm大小。囊肿脏面呈小梁状外观，纤维及血管纵横（图2）。将大网膜填塞于囊肿暴露面后放置引流管。术后患者恢复好，一周后复查CT未见异常，拔除腹腔引流管后出院。病理：囊壁部分内衬扁平上皮，符合脾脏真性囊肿。7 d后复查血清CA19-9：1 673 U/ml。3个月后CA19-9：228.7 U/ml。5个月复查血清CA19-9：23.63 U/ml，复查CT未见脾囊肿复发（图3）。术后1年复查超声未见脾囊肿复发，血清CA19-9：25.38 U/ml。

目的:总结经腹腔路径腹腔镜膀胱底纵切口膀胱阴道瘘修补术的手术技巧和经验，探讨该术式的可行性和疗效。方法:回顾性分析2010年1月至2019年10月浙江省人民医院收治的54例膀胱阴道瘘患者的病例资料。中位年龄49.5(8～80)岁。主诉均为尿液经阴道流出。膀胱阴道瘘病因分别为良性病变子宫切除术后14例(25.9%)，妇科恶性肿瘤术后23例(42.6%)，症状出现时间为拔除尿管后11(1～20)d；宫颈恶性肿瘤放疗11例(20.4%)，症状出现时间为放疗后10(5～25)个月；其他原因6例(11.1%)，症状出现时间为治疗原发病后21(3～50)d。54例中，合并直肠瘘1例、输尿管损伤1例、膀胱挛缩6例。膀胱挛缩6例行膀胱造影检查均提示膀胱容量缩小，其中2例出现双侧输尿管轻度反流；术前CT检查示4例无明显上尿路积水，2例合并双侧肾轻度积水。瘘口直径0.5～4.0 cm。单发瘘口50例，多发瘘口4例。尿垫试验评估患者漏尿程度为轻度7例，中度42例，重度5例。37例初次行膀胱阴道瘘修补术，13例既往有1次膀胱阴道瘘修补术史，2例既往有2次膀胱阴道瘘修补术史，既往有3次、4次膀胱阴道瘘修补术史者各1例。所有患者均全麻下行经腹腔路径腹腔镜膀胱底纵切口膀胱阴道瘘修补术，其中8例采用达芬奇机器人手术系统。手术要点：①寻找膀胱阴道瘘口，正确评估瘘口大小、数量、位置，以利于术者采取正确的手术方式；②为保护双侧输尿管口，双侧输尿管置入单J管；③充分游离膀胱及阴道壁，去除瘢痕组织，低张力或无张力缝合膀胱切口；④松解一段带蒂大网膜填塞并覆盖在膀胱后壁与阴道之间的间隙。对低位、复杂性及混合性膀胱阴道瘘患者术中分别采用膀胱壁转瓣法(6例)、膀胱扩大术(3例)以及输尿管再植术(6例)等技术。分析影响患者治愈率的因素。结果:本组54例手术均顺利完成，术中均无肠道损伤，均未中转开放手术。中位手术时间85(60～240) min。术中出血量(33.3±26.5) ml。术后住院时间(11.3±8.2) d。术后均未发生切口感染等手术并发症。术后随访6个月，一期治愈50例，失败4例，治愈率为92.6%。单因素分析结果显示，既往有膀胱阴道瘘修补术史的患者，再次手术的治愈率较低( P＝0.00)。多发瘘口(≥2)患者相较于单发瘘口患者的治愈率较低( P＝0.00)。瘘口位于膀胱三角区以上的患者比瘘口位于膀胱三角区以及尿道内口以外的患者治愈率高( P＝0.00)。年龄( P＝0.79)、手术时间( P＝0.06)、术中出血量( P＝0.78)、术后住院时间( P＝0.73)、留置导尿时间( P＝0.30)、瘘口大小( P＝0.31)对修补手术治愈率均无明显影响。 结论:经腹腔路径腹腔镜膀胱底纵切口膀胱阴道瘘修补术是一种可行的手术方式，具有损伤小、恢复快、成功率高等特点。该术式疗效确切，可用于绝大多数膀胱阴道瘘的修补，并可同期处理混合瘘和膀胱挛缩等问题。

为探讨使用腹腔镜微创获取带血管蒂大网膜方法，及其在外科微创治疗支气管胸膜瘘中的应用，对5例支气管胸膜瘘合并慢性脓胸患者中一般状态差者，一期改善引流，增加营养，治疗感染；二期使用腹腔镜微创获取带血管蒂的大网膜片，通过膈肌切口转移至胸腔修补BPF，辅以局限性的胸廓成形、纤维板剥脱，进一步减小残腔，促进BPF及脓腔愈合。4例患者一次手术治愈，1例出现局部大网膜液化坏死，再次手术后治愈，所有患者随访CT残腔消失，肺复张良好。应用大网膜闭合BPF瘘口、填塞脓腔，充分发挥了大网膜抗感染能力强，体积大，转移远的优点，避免了传统手术的巨大创伤和不佳外观；同时使用腹腔镜获取的方法，进一步减小创伤，提高了疗效，改善了术后生活质量。

世界不同国家和地区肝癌和肝癌破裂发生率差异很大。同肝癌一样，肝癌破裂病死率很高。肝癌破裂的原因，推论很多而且十分具有争议性。肝癌破裂的诊断主要通过临床和影像学检查，确诊率很高。肝癌破裂的治疗主要分为3个处理阶段：(1)急症阶段。主要通过复苏治疗，稳定病人和停止肝癌破裂出血。停止肝癌破裂出血的方法包括改善病人凝血功能障碍，介入治疗(肝动脉栓塞)和手术治疗(围肝脏纱布填塞、肝动脉结扎、使用能量器械或化学制剂直接止血和急症期肝部分切除术)。(2)评估阶段。病人肝癌破裂停止出血后进行评估，包括病人整体情况、肝功能、肿瘤分期、肝癌(包括肿瘤位置)能否切除、剩余肝脏体积情况、是否伴有肝硬化或门静脉高压症。(3)决定性治疗阶段。该阶段主要分为治愈性和非治愈性。由于肝癌破裂是肝移植的禁忌证，肝部分切除术是唯一治愈性手段。术中使用蒸馏水或5－氟尿嘧啶灌洗腹腔，可有效降低术后肝癌腹膜转移率。肝部分切除术可在急症期(出血期间)，延迟早期(肝癌破裂时间≤8 d)或延迟晚期(肝癌破裂时间>8 d)施行。在急症期或延迟早期施行肝部分切除术，术后肝癌腹膜转移率比延迟晚期低。肝癌破裂停止出血后，对于无法施行肝部分切除术的病人，其治疗方法与没有肝癌破裂的病人无较大差别。在可施行肝部分切除术的病人中，手术是最好的治疗手段。肝部分切除术病人的远期生存率高于其他任何非手术治疗(包括经肝动脉栓塞或化疗栓塞)。