飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)作为一种相对新的角膜屈光手术方式，目前还处在不断探索的发展阶段。虽然临床研究显示其在矫治屈光不正方面具有较好的安全性、有效性、可预测性及稳定性，但是仍有相关术中并发症发生，导致临床效果不一。SMILE手术操作分为飞秒激光制作透镜以及分离、取出透镜，在每一步骤中均可能发生术中并发症。透镜的制作完全依赖飞秒激光，不可避免会发生飞秒激光相关的并发症，如负压脱失、不透明气泡层、黑区；透镜的分离、取出依赖术者的操作经验及手术技巧，因而可能在术中出现角膜帽撕裂、透镜取出困难、透镜组织残留、出血、透镜偏中心等。本文就SMILE术中经常出现的并发症种类、原因、处理原则以及对手术效果的影响等方面进行综述，旨在提高临床医生对手术过程中出现并发症的处理能力，以进一步提高手术的安全性。

目的:总结胃镜下食管球囊扩张术后食管穿孔的诊治体会。方法:2017年9月至2019年9月北京儿童医院新生儿外科中心共行胃镜下食管球囊扩张术1 659次，其中4例发生食管穿孔，胃镜下食管球囊扩张术导致食管穿孔的发生率为0.24%(4/1 659)。4例患儿均为男性，食管狭窄的病因分别为2例食管闭锁术后吻合口狭窄，2例食管烧伤。术中均采用导丝导引的三级球囊进行食管狭窄段的扩张操作(在胃镜直视下将球囊通过活检通道放置于食管狭窄处，往球囊内注水并维持不同的压力即可产生不同的直径)；行胃镜下食管球囊扩张术的次数范围为1～12次，平均次数为5次；食管穿孔发生的年龄为8个月至2岁11个月。4例患儿中，2例患儿在食管扩张术中发现右侧大量气胸，1例患儿在术中可见胃镜进入胸腔，1例患儿于术后第二天因呼吸困难、发热及左侧气胸，均初步诊断为食管穿孔；3例在24 h内诊断，1例在48 h内获得诊断；2例选择保守治疗，2例选择胸腔镜修补食管穿孔；均使用广谱抗生素，在食管狭窄上段放置引流管持续负压吸引，并且放置胃管。结果:3例患儿经过3 d的治疗后体温完全正常，治疗后7～11 d首次行食管造影检查，治疗后7～13 d恢复经口喂养，治疗后10～14 d出院；1例患儿经保守治疗19 d后体温才完全恢复正常，治疗后23 d首次行食管造影检查仍提示食管漏，治疗后30 d行食管造影检查提示存在气管食管瘘并开始经空肠喂养，治疗43 d后出院。4例患儿的随访时间范围为6～19个月(平均随访时间为11.5个月)；其中1例患儿再行食管扩张14次，目前可正常经口喂养，无进食呛咳及进食困难；1例患儿再行食管扩张5次后出现呛咳表现，确诊为复发性气管食管瘘，并行胸腔镜手术修补，目前可正常经口喂养；1例患儿因发展为长段型食管狭窄，目前经胃管喂养，需行食管替代治疗；1例患儿确诊为复发性气管食管瘘，行胸腔镜手术修补后，可正常经口喂养。结论:胃镜下食管球囊扩张术后发生食管穿孔较为罕见，需要及时诊治，并根据胸腔污染、全身感染及内循环是否稳定而选择手术治疗或者保守治疗。

目的:观察小腿组织瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨治疗足踝部骨髓炎的疗效。方法:回顾性研究2018年10月至2021年10月期间宝鸡第三医院手显微外科应用小腿组织瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨（或混合髂骨植骨）治疗的11例足踝部骨髓炎患者资料。男8例，女3例；年龄（42.3±23.7）岁。对慢性低毒性骨髓炎，彻底扩创后应用小腿组织瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨一期填塞空腔、覆盖创面，修复重建。对感染急性期创面，先局部换药、引流或扩创后负压封闭吸引，全身抗感染治疗；待急性感染控制并稳定后再彻底扩创、应用小腿组织瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨填塞空腔、覆盖创面，修复重建。组织瓣切取面积为3.5 cm×2.0 cm~12.0 cm×6.0 cm。应用腓动脉穿支蒂皮瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨治疗4例，腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨治疗3例，胫后动脉穿支蒂皮瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨治疗3例，腓骨长肌肌瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨治疗1例。术后观察皮瓣的成活情况、骨愈合时间、踝关节功能及并发症发生情况，末次随访时感染控制情况[包括局部红肿疼痛、有无破溃、渗出等临床表现，血液白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原]以评价疗效。结果:除1例皮瓣远1/3坏死，经换药愈合外，其余组织瓣均顺利成活。所有患者术后获（22.6±11.5）个月随访。术后6个月所有组织瓣外形、质地均良好。复查WBC、CRP、ESR、降钙素原等指标均恢复正常或接近正常，局部皮肤无红肿、破溃，且不同程度地恢复保护性感觉。除1例术后18个月复查X线片示骨愈合不良外（但无其他不良症状或体征），其余患者依X线片示（12.1±2.3）个月病灶均消失，并达到骨性愈合；踝关节恢复基本屈伸功能，患肢也恢复负重及行走功能。结论:应用小腿组织瓣联合载抗生素硫酸钙人工骨治疗足踝部骨髓炎，不仅可以彻底填塞空腔、覆盖创面，且可有效控制感染，促进骨愈合，恢复足踝部功能。

目的:探讨正压拔管和负压拔管对重症监护病房（ICU）行机械通气患者的影响。方法:采用前瞻性随机对照研究方法，选择2019年1月至2021年3月南通大学附属南京江北医院ICU收治的行机械通气后成功通过自主呼吸试验（SBT）的105例患者作为研究对象，按随机数字表法分为正压拔管组（53例）和负压拔管组（52例）。拔管时所有患者均取半卧位（抬高床头30°~45°），清除口、鼻、咽喉及气管内分泌物。负压拔管组断开呼吸机，将吸痰管插入气管导管并越过远端开口，行气管内持续负压吸引，同时抽空气管导管气囊后，将吸痰管随同气管导管一起拔出；正压拔管组不断开呼吸机，在原有SBT模式下，指导患者用力吸气，当患者达到吸气高峰时，抽空气囊后拔除气管导管；拔管后两组均给予鼻导管吸氧（氧流量5 L/min）。记录两组患者拔管后5 min及1 h动脉血气分析指标〔pH值、动脉血氧分压（PaO 2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）〕，观察两组患者拔管后30 min内的生命体征（包括呼吸急促、心动过速、血压升高、血氧饱和度下降）以及并发症发生情况（包括严重呛咳、气道高反应、肺炎）。 结果:拔管后5 min，正压拔管组患者PaO 2明显高于负压拔管组〔mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）：123.4±30.2比111.0±21.1， P<0.05〕，pH值和PaCO 2略低于负压拔管组〔pH值：7.411±0.042比7.419±0.040，PaCO 2（mmHg）：39.7±4.7比40.5±5.6〕，但差异均无统计学意义（均 P>0.05）；拔管后1 h，正压拔管组患者pH值、PaO 2、PaCO 2均略低于负压拔管组，但差异均无统计学意义。拔管后30 min内，正压拔管组呼吸急促、心动过速、血压升高及血氧饱和度下降发生率均明显低于负压拔管组〔呼吸急促：9.4%（5/53）比28.8%（15/52），心动过速：15.1%（8/53）比32.7%（17/52），血压升高：11.3%（6/53）比30.8%（16/52），血氧饱和度下降：7.5%（4/53）比34.6%（18/52）,均 P<0.05〕，严重呛咳发生率亦明显低于负压拔管组〔9.4%（5/53）比30.8%（16/52）， P<0.05〕，但两组间气道高反应发生率比较差异无统计学意义〔1.9%（1/53）比5.8%（3/52）， P>0.05〕。两组患者均未在拔管后48 h内发生肺炎。 结论:正压拔管能保证ICU行机械通气患者得到充分氧合，避免低氧，还能降低严重呛咳发生率，有利于生命体征的稳定。

白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤疾病，目前尚无特效疗法，临床常见的治疗手段有药物疗法、光疗和外科手术处理。白癜风的外科处理手段主要包括组织移植和细胞移植，组织移植常见的方法包括微小/钻孔皮片移植、刃厚皮片移植、表皮负压吸疱移植；细胞移植包括自体黑素细胞直接及培养后移植。这些方法对处于稳定期、局限型或者其他手段治疗无效的患者治疗安全、有效。

目的:介绍1例车祸伤后小肠唇状瘘 、重度营养不良伴抑郁患儿围手术期的临床营养专科管理方案.方法:关瘘术前采用局部双腔套管负压引流,联合静脉使用生长激素及生长抑素,满足其经口进食欲望(限量半流质饮食),收集食物残渣后由瘘口排除,并通过远端空肠营养置管间歇输注个性化肠内营养液,实现分段肠内营养支持.关瘘术后逐渐恢复普通饮食.治疗期间利用儿童抑郁量表(children''s depression inventory,CDI)评估患儿的情绪及行为,积极辅以肠外营养支持,并持续监测患儿消化道情况 、体重和营养相关生化指标,阶段性调整营养方案.结果:患儿抑郁量表得分从31分降至14分,心理状态逐渐稳定,配合度逐渐提高,实现体重平稳增长,达到手术要求并顺利关瘘,行关瘘术后营养状况进一步改善,顺利出院.结论:根据患儿心理特点和车祸伤后新的胃肠解剖结构,制定个性化的肠内肠外营养方案,可以保证患儿治疗依从性和治疗效果.

目的:探讨依诺肝素钠-聚甲基丙烯酸甲酯(ES-PMMA)骨水泥在动物体内释放特性和术后持续释放依诺肝素钠药物浓度。方法:将20只家兔[望都县彤辉养殖，动物合格证编号为191106，体重(2.5±0.5) kg，兔龄3～6个月]随机分为A、B、C、D 4组，A组为对照组，B、C、D组为实验组，制作标准ES-PMMA骨水泥圆柱体试件，实验组每40 g骨水泥加入依诺肝素钠(ES)的量分别为4 000、8 000、12 000 AXaIU，对照组不添加依诺肝素钠。手术方式将试件分别置于新西兰雄兔右侧股骨髓腔内，以不可吸收缝线捆绑，内置负压引流管收取引流液，实验组连续10 d测定引流液中的依诺肝素钠药物浓度。统计学方法采用单因素方差分析。结果:所有兔均存活饲养至实验结束，ES加入为4 000、8 000、12 000 AXaIU的实验组24 h后释放量分别为0.713、1.157、1.662 IU/ml，各实验组均在体内放置24 h后达到ES释放浓度的最高峰，此后浓度释放逐渐衰减，在第4～10天释放趋于稳定。结论:ES-PMMA骨水泥试件植入新西兰兔体内后能够从局部释放出来，发挥局部抗凝作用。

目的:探讨胸骨切开术后继发伴胸骨骨髓炎和/或纵隔炎创面的围手术期处理方式，并评价其临床效果。方法:该研究为回顾性观察性研究。2017年1月—2022年12月，空军军医大学第一附属医院全军烧伤中心收治36例符合入选标准的胸骨切开术后继发伴胸骨骨髓炎和/或纵隔炎创面患者，其中男23例、女13例，年龄25~81岁。做好手术相关准备，对于疑有胸骨后纵隔脓腔的患者，咬除未愈合胸骨全部松质骨，充分暴露胸骨后纵隔，清除感染源及肉芽组织，采用单侧胸大肌翻转填塞胸骨缺损；对于确无胸骨后纵隔感染且胸骨未愈合创面肉芽组织新鲜的患者，姑息性清除坏死组织及少量坏死胸骨，采用双侧胸大肌推进对接覆盖胸骨缺损。将供区皮肤减张缝合后行持续负压封闭引流，24 h后开始加行持续均匀滴注灌洗。用盔甲式胸带固定胸廓，引导患者腹式呼吸，同时用外科约束带固定双上肢于侧胸壁。记录入院时创面分泌物标本细菌培养结果。记录术中观察的创面情况，术中出血量，术后滴注灌洗天数、每日灌洗液体量，术后并发症发生情况及创面愈合耗时。出院后随访，评估创面愈合质量、胸廓外形、胸廓和双上肢活动功能；复查CT，观察胸骨稳定性及闭合情况。结果:入院时，36例患者创面分泌物标本细菌培养结果中33例为阳性，3例为阴性。术中观察显示，确无胸骨后纵隔感染且胸骨未愈合创面肉芽组织新鲜的患者26例，疑似有胸骨后纵隔脓腔患者10例。术中，1例患者在接受纵隔探查时无名静脉破裂出血约3 000 mL，其余患者出血量为100~1 000 mL。术后滴注灌洗4~7 d，灌洗液体量为3 500~4 500 mL/d。除因于术后3 d护理中从腋窝处搬移1例患者致该患者缝合口裂开外，其余患者创面术后均顺利愈合；所有患者创面愈合耗时为7~21 d。出院后随访3~9个月显示，前述从腋窝处搬运致缝合口裂开的1例患者因多器官功能衰竭死亡；1例患者术后2周去除盔甲式胸带，未限制肩关节活动，致缝合口局部破溃，经换药后愈合；其余患者创面均愈合良好，恢复日常生活。经胸大肌翻转治疗患者胸大肌缺损处局部皮肤轻微凹陷、低于对侧胸廓，而经胸大肌推进对接治疗患者未见明显胸廓畸形；所有患者胸廓及双上肢活动可，受限轻微或正常。10例患者接受了CT复查，结果显示胸骨稳定，局部胸骨闭合或覆盖完全，未见腔隙或缺损。结论:胸骨切开术后继发伴胸骨骨髓炎和/或纵隔炎创面一旦形成，应尽早对其行个体化精准清创、选择不同转移方式的胸大肌肌瓣覆盖缺损、术后持续滴注灌洗并行严格的胸廓和肩关节约束制动，该治疗策略可使创面良好愈合且不影响供区外形和功能。

目的:总结上尿路结石合并尿细菌培养碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)阳性患者行内镜手术后控制感染并发症的经验。方法:回顾性分析清华大学附属北京清华长庚医院2015年1月至2019年12月行内镜手术治疗的14例上尿路结石合并尿CRE阳性患者的临床资料。男7例，女7例。平均年龄58.2(34～71)岁。泌尿系B超、CT、KUB检查确诊为上尿路结石。肾结石13例，输尿管上段结石1例；结石位于左侧8例，右侧6例；单发结石3例，多发结石4例，鹿角形结石7例。14例术前尿细菌培养CRE均为阳性，其中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌6例，阴沟肠杆菌1例。术前共有3例发热患者，均行血细菌培养，其中阴性1例，CRE阳性1例(肺炎克雷伯菌)，弗劳地柠檬酸杆菌阳性1例。术前经验性应用广谱抗菌药物(喹诺酮类和β内酰胺类)单药10例，联合用药1例；3例发热患者和1例既往有经皮肾镜取石术(PCNL)术后发热病史患者应用CRE目标性抗菌药物(替加环素、多黏菌素、磷霉素和氨基糖苷类)单药2例，联合用药2例。术前抗菌药物平均用药时间7.1(1～24)d，至体温正常，血白细胞、降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)正常，尿常规检查结果明显好转后行内镜手术。14例分别行PCNL和输尿管软镜碎石术(RIRS)，2组的结石最大径分别为(31.5±10.2)mm和(10.8±2.6)mm。14例共行15次手术，RIRS 4次，PCNL11次，其中1例间隔1周先后行两次PCNL，1例行肾穿刺造瘘术后16 d行PCNL。PCNL均采用F24标准通道，负压超声碎石系统碎石；RIRS均采用外径F13～14的输尿管软镜鞘，采用200μm钬激光光纤碎石。术后2 h内和第1天复查血常规、血生化、PCT和CRP，术后第1～2天复查KUB，术后4周拔除双J管。结果:本组14例手术均顺利完成。PCNL和RIRS平均手术时间分别为(81.6±25.3)mins和(38.7±13.1)mins。术后经验性应用广谱抗菌药物单药7例；应用CRE目标性抗菌药物单药4例，联合用药4例。术后抗菌药物应用至体温正常，生命体征稳定，血白细胞、PCT和CRP正常，肾造瘘管和尿管拔除。抗菌药物平均用药时间6.8(2～17)d。术后发生全身炎症反应综合征(SIRS)3例，为术后24～48 h内出现，应用CRE目标性抗菌药物联合治疗5～11 d，顺利恢复。无脓毒症、脓毒性休克和死亡病例。结石成分分析结果：六水磷酸镁铵8例，均为混合成分；一水草酸钙6例，其中混合成分1例，单一成分5例。结论:合并CRE菌尿的上尿路结石患者，术前在解除梗阻、充分引流的基础上，对于无发热等临床症状、感染指标(血白细胞、PCT、CRP)正常者可先应用经验性广谱抗菌药物，否则需要及时应用CRE目标性抗菌药物联合治疗，直至体温正常、感染指标正常、尿常规检查结果明显好转后才可进行内镜手术，这样可以有效控制感染并发症，同时减少抗菌药物的过度使用。

盂肱关节是人体中活动范围最大的关节，球窝结构特点使得关节易出现不稳定。而肩胛盂的形态(肩胛盂宽度、关节面凹面深度、肩胛盂扭转角和倾斜角)，以及关节周围的韧带和肌腱均对维持关节稳定性起着重要作用。本文详细阐述了肩胛盂及周围软组织如何通过关节内负压和凹面-加压效应两种机制，维持肩关节在非极限活动范围内的稳定性。并根据数学原理，总结关节内负压和关节稳定率的计算公式，使得这两个概念更易于临床应用。关节稳定率反映了凹面-加压效应的大小，根据标准CT检查即可计算盂肱关节上下方向或前后方向的关节稳定率，指导临床实践。