目的:探讨胆总管囊肿(CC)合并肝外胆管变异术前磁共振胆胰管造影(MRCP)的诊断价值及腹腔镜手术处理策略。方法:收集2010年1月至2018年9月在广州市妇女儿童医疗中心连续330例腹腔镜下CC根治术患者临床资料，对其中合并肝外胆管变异的23例患者资料进行回顾性研究，其中男性4例，女性19例，平均年龄3.2岁，年龄范围0.3～9.0岁。根据肝外胆管变异情况是否经术前MRCP诊断，将患者分为术前MRCP诊断组和术前MRCP未诊断组。评估MRCP诊断对变异胆管损伤、手术操作时间以及住院时间等指标的影响。同时分析肝外胆管变异的类型及腹腔镜处理结局。结果:23例CC合并肝外胆管变异患者均经手术证实，发生率为6.97%(23/330)，其中Ⅱ型副肝管(AHD)11例，Ⅲ型AHD 7例，Ⅳ型AHD 1例，交通管(CABD)4例。术前MRCP诊断组纳入14例，MRCP未诊断组纳入9例(含2例未行MRCP患者)，MRCP对肝外胆管变异的术前诊断率为66.7%(14/21)。与术前MRCP诊断组相比，术前MRCP未诊断组变异胆管损伤机会更大[7.1%(1/14)比55.6%(5/9)]，手术操作时间更长[(232.6±10.0)min比(278.9±22.5)min]，差异均具有统计学意义( P<0.05)。23例CC合并肝外胆管变异患者，除1例Ⅱ型AHD中转开腹外，其余22例均在腹腔镜下顺利完成手术。其中11例Ⅱ型AHD及1例Ⅳ型AHD患者行变异胆管重建，7例Ⅲ型AHD患者术中注意保护变异胆管，4例CABD患者单纯结扎CABD。术后1例Ⅱ型AHD患者出现乳糜腹，经保守治疗痊愈，其余均恢复顺利。中位随访2(1～5)年，随访期内所有患者均无肝内胆管扩张及肝萎缩等并发症发生。 结论:MRCP检查是术前诊断CC合并肝外胆管变异的有效方法，能够避免术中变异胆管损伤，可对部分肝外变异胆管进行分型，制定相应的手术策略。绝大数患者可在腹腔镜下完成手术，术后效果良好。

目的:探索腹腔镜手术治疗肝总管细小型及合并副肝管变异的先天性胆管扩张症(congenital biliary dilatation，CBD)的安全性和有效性。方法:以2012年1月至2019年8月期间在浙江大学医学院附属儿童医院接受手术治疗的11例肝总管细小型及合并副肝管变异的CBD患者为研究对象，包括胆总管远端囊性扩张而近端及肝总管细小4例，合并副肝管变异7例。根据术前影像和术中情况选择不同手术方式治疗，随访术后恢复情况。结果:11例手术过程顺利，平均手术时间158 min，范围120~210 min；术中出血均<10 mL，无一例中转开腹手术。术后7~14 d顺利出院，住院期间无胆瘘及胆道感染、狭窄等并发症发生，术后随访2个月至3年。均无胆红素升高、转氨酶异常、胆道狭窄或扩张及胆管炎等并发症发生。结论:肝总管细小型和合并副肝管变异的CBD的诊断主要依靠影像学检查，但大部分副肝管无法通过术前影像学检查发现。术中遇到肝总管直径<5 mm的患者时，在肝总管前壁纵向向上剖开少许前壁后，在悬吊线辅助下行胆肠间断吻合，可降低术后吻合口狭窄的发生率。术中发现合并副肝管畸形、副肝管直径<1 mm、无法行吻合者，可单独结扎处理；对于副肝管直径≥2 mm者，建议重建胆肠吻合。对于副肝管与肝总管距离较近者，可无张力合并后行纺锤形吻合，降低手术难度，减少吻合口狭窄的发生。

目的 观察不同结扎位点和禁食方法对部分胆管结扎(partial bile duct ligation,pBDL)致胆汁淤积C57BL/6J小鼠模型的影响,研究成模率高、症状典型、稳定性好的pBDL造模方法.方法 分别采用选择性结扎左肝胆管(L-pBDL法)和左侧与正中胆管汇合处(ML-pBDL法)进行造模,观察不同pBDL结扎法对C57BL/6J小鼠血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、总胆红素、总胆汁酸和肝组织病理学的影响.同时,通过术前分别禁食 12h和禁食 16 h、术后均禁食禁水4h,观察不同禁食方法对ML-pBDL模型体症和肝损伤的影响.结果 (1)ML-pBDL 组黄疸出现率 52.94%、术后 3 周内存活率 64.71%,而 L-pBDL 组黄疸出现率11.76%、术后 3 周内存活率 82.35%;与假手术组比较,L-pBDL组和ML-pBDL组血清肝功能指标均显著升高(P＜0.01),且ML-pBDL组ALP活性明显高于L-pBDL组(P＜0.05);相对于L-pBDL组,ML-pBDL组术后 3 周的肝纤维化更严重(P＜0.01);(2)禁食 16h组黄疸出现率93.33%、术后3 周内存活率73.77%,而禁食12h组黄疸出现率 42.86%、术后 3 周内存活率 71.42%;与假手术组比较,禁食 16h组和禁食 12h组ALP活性、谷草转氨酶/谷草转氨酶比值、总胆汁酸水平与胶原纤维面积占比均显著升高(P＜0.05).禁食16h组各观察指标均高于禁食12h组,但无显著性差异(P＞0.05),禁食 12h和禁食 16h组均出现明显的胆管增生与肝纤维化(P＜0.01),且禁食16h组纤维化更严重(P＜0.01).结论 L-pBDL和ML-pBDL结扎法均可建立小鼠胆汁淤积模型,但L-pBDL模型症状仅表现为一过性的损伤特征,而ML-pBDL模型的肝病变典型、症状稳定,且适当延长术前禁食时间可提高ML-pBDL模型的成模率和稳定性,且病理症状更典型.

目的 研究黄芪总皂苷(ASTs)抑制胆管反应改善胆汁性肝纤维化的部分作用机制.方法 将24只SD大鼠随机分为假手术组,胆管结扎组和ASTs干预组,每组8只.胆管结扎造模后第2周首日,ASTs组给予ASTs 160 mg·kg-1·d-1体重灌胃,每天1次,连续给药3周.假手术组和模型组大鼠予以同体积的双蒸水灌胃.第4周末处死取材.HE染色和天狼猩红染色观察各组大鼠肝组织病理及胶原沉积情况,天狼猩红染色阳性面积半定量分析和羟脯氨酸含量评估肝组织纤维化程度;免疫组化、Western blot、实时荧光定量聚合酶链式反应(qRT-PCR)检测肝组织α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、结蛋白(Desmin)、细胞角蛋白(CK)19、CK7、上皮细胞黏附分子(Epcam)、OV6及赖氨酰氧化酶(LOX)家族蛋白表达变化.体外采用丁酸钠诱导肝祖细胞株WB-F344细胞向胆管上皮细胞表型分化,给予ASTs干预,4天后收集细胞.qRT-PCR法检测细胞CK19、LOXL1和LOXL2表达变化.结果 与BDL模型组比较,ASTs组血清ALT和AST活性显著降低(P<0.01);肝组织病理损伤和胆管增生明显减轻,Hyp含量和天狼猩红阳性面积比均显著降低(P<0.01);免疫组化染色显示,ASTs组肝组织α-SMA、Desmin、CK19、CK7、Epcam和OV6阳性表达显著减少;且α-SMA、CK7、LOX和LOXL1的mRNA表达显著降低;Epcam和LOXL1的蛋白表达显著减少.体外结果显示,丁酸钠诱导后细胞CK19、LOXL1和LOXL2的mRNA表达显著升高(P<0.01);而与丁酸钠组比较,ASTs组细胞CK19、LOXL1和LOXL2的mRNA表达显著降低(P<0.05).结论 ASTs通过抑制胆管反应改善胆汁性肝纤维化,其作用机制可能与下调LOXL1的表达有关.

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)由德国HansSchlitt教授在2007年首创,即通过Ⅰ期手术时结扎肝脏荷瘤侧肝叶的门静脉分支,同时分隔荷瘤侧和健侧肝组织,使健侧肝脏在1～2周内快速再生,待健侧肝脏增生足够时,Ⅱ期手术切除荷瘤侧肝脏,可使相当一部分原本不能手术切除的肝癌患者重新获得根治性切除的机会.ALPPS效果显著,相对于门静脉栓塞可更快速地诱导肝脏再生,并且随着手术经验的积累和外科技术的改良,ALPPS术后并发症率明显降低,越来越多地应用于原发性和继发性肝脏肿瘤的治疗,包括结直肠癌肝转移、肝细胞癌和肝内胆管癌等.ALPPS自创立以来,其临床改良术式不断涌现,包括基本手术技术和技巧的改进、肝脏分隔的微创改进、门静脉结扎的微创改进、手术入路的微创改进和经导管动脉栓塞术补救性ALPPS等.ALPPS诱导肝再生过程中肝脏免疫微环境可发生明显的变化,但关键免疫组分的作用、肝再生的空间起源、分布及其亚群特征等仍有待明确.目前,ALPPS对肝脏肿瘤的具体影响及其机制并不完善,仍需进一步探索和证实.ALPPS的临床应用前景广阔,相关机制研究的转化也有望为临床主动诱导肝再生和肝功能衰竭的防治提供新的思路.

目的 探讨引经药柴胡对胰腺纤维化动物模型TIMP-1及TGF-β1增效作用及部分机制.方法 将50只SD大鼠随机分成模型组、假手术组、柴胡组、大黄丹参组和柴胡大黄丹参组.假手术组开腹后直接关腹,其余各组均通过结扎胰胆管联合腹腔注射雨蛙素复制胰腺纤维化模型;用药组均分别于术前、后3天用相应药物灌胃(剂量1.38 g·kg-1·d-1、3.04g·kg-1·d-1及4.11g·kg-1 ·d-1).术后第4天取材.采用ELISA测血清TIMP-1表达,免疫组化测胰腺TGF-β1表达,Real-time PCR和Western blot分别测胰腺TGF-β1mRNA和蛋白表达.结果 与模型组比较,用药组均可降低血清TIMP-1含量(P＜0.01);与柴胡组比较,柴胡大黄丹参组TIMP-1含量降低(P＜0.01);与大黄丹参组比较,柴胡大黄丹参组TIMP-1含量下降(P＜0.01).与模型组比较,用药组TGF-β1 mRNA及蛋白均表达下降(P＜0.01);与柴胡组比较,柴胡大黄丹参组TGF-β1mRNA及蛋白表达下降(P＜0.01),大黄丹参组TGF-β1蛋白表达下降(P＜0.01);与大黄丹参组比较,柴胡大黄丹参组TGF-β1蛋白表达下降(P＜0.01).结论 “下调TGF-β1表达—抑制PSC活化—减少ECM合成”和“下调TGF-p1表达—抑制TIMP分泌—促进ECM降解”可能是柴胡、大黄丹参以及柴胡大黄丹参抗胰腺纤维化的两条作用主线.三者对TGF-β1的调控在ECM合成和降解中发挥双重作用.柴胡对大黄丹参在抗胰腺纤维化方面存在一定的增效作用,主要表现在抑制TIMP分泌和下调TGF-β1蛋白方面.

目的 评估腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)联合邻近器官切除的可行性和安全性.方法 收集2013年3月至2017年9月浙江省人民医院胃肠胰外科开展的15例LPD联合邻近器官切除术的临床资料,其中男性10例,女性5例,年龄20～ 86岁,体重指数19.6～34.5 kg/m2.术前有腹部手术史者2例,行新辅助化疗者2例.结果 15例患者中,腹腔镜胰十二指肠切除术联合肝脏部分切除4例,联合远端胃癌根治术3例,联合结肠切除术6例,联合右肾切除+下腔静脉取栓及整形修补1例,联合脾动脉瘤双头结扎1例.手术时间280～450 min,出血量100～ 450 ml,并发症发生率33.3％,无术后90 d内死亡.术后住院时间10～42 d,中位时间18 d.术后病理学检查结果:胃、十二指肠双重癌1例,胃癌累及胰头和十二指肠2例,壶腹癌伴左肝内胆管结石1例,壶腹癌伴左肝良性肿瘤1例,壶腹癌伴肝寡转移1例,胆管癌侵及右肝管1例,壶腹癌伴梗阻性黄疸1例(首次误诊为胆管结石而手术),胰腺神经内分泌癌伴结肠癌1例,十二指肠癌1例,十二指肠巨大间质瘤2例,十二指肠肉瘤1例,胰腺导管内乳头状黏液瘤伴脾动脉瘤1例,胰腺神经内分泌肿瘤侵及下腔静脉右肾静脉汇合处伴瘤栓形成1例.随访3～40个月,12例存活,3例死亡,中位生存时间17.5个月.结论 腹腔镜胰十二指肠切除术联合邻近器官切除的肿瘤治疗效果可.对拟行LPD,术前或术中发现合并肝脏、胃和结肠等邻近器官病变的患者,应根据病变的性质、部位选择手术治疗方式.

针对巨大肝肿瘤进行的大范围肝切除术 ,需要满足正常肝脏切除时保留肝体积至少占全肝体积的25％ ～30％ ,合并有肝硬化或胆管癌时 ,预保留肝体积占全肝体积至少达40％ [1-2 ] ,才能保障患者的生理需要.2007年,易滨等[3-4]将门静脉栓塞术(por-tal vein embolization ,PVE)应用于肝门部胆管癌需大量肝切除的患者 ,有效提高了手术安全性 ,但部分患者出现了预保留肝增生不全及 PV E后胆漏、钢圈移位等并发症 ,导致患者无法进行二次手术.腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ,ALPPS)虽然能够使预保留肝脏快速增生[5-6 ] ,提高了手术切除率和患者生存时间[7 ] ,但高达 15％ ～ 22％ 的肝功能衰竭、20％ ～24％ 的胆漏、20％ ～23％ 的术后感染 ,总的围术期并发症发生率和病死率分别达16％ ～64％ 和12％ ～23％ [8-9 ] ,导致手术风险颇高.腹腔镜下门静脉结扎术(Laparoscopic portal vein ligation ,LPVL)与AL-PPS相比,为微创手术 ,创伤小 ,在结扎患侧门静脉分支、阻挡血流、诱导预保留侧肝叶代偿性增生、促进肝功能的恢复、提高手术的可能性和安全性的同时 ,还可行腹腔内探查、肿瘤活检等 ,是较好的一种术前准备方法.2014年9月至2018年1月 ,海军军医大学东方肝胆外科医院共收治了9例无法一期手术肝切除的患者 ,成功施行了L PV L及肝切除术 ,效果良好 ,现报道如下.

目前,肝脏外科的发展已经从开展和完成半肝切除、右三叶肝切除和尾状叶肝切除等传统观念下难度较大的手术,逐渐转变为如何在保留足够肝脏体积的条件下开展更符合无瘤原则的手术(如静脉入路的解剖性肝切除),以及完成以往无法完成的手术[如联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)]等.微创技术在肝切除术中的应用和普及对术中出血控制要求更加严格,创面止血、血管胆管缝合重建也变得更加困难,而规范、科学地完成肝脏血管和胆管的缝合是预防术后大出血和胆漏的重要环节.为指导临床相关工作,中华医学会外科学分会组织国内部分专家,经反复讨论,制定本专家共识.

目的 探讨多模态影像融合技术在肝内胆管癌(ICC)诊断与治疗中的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2018年1-9月南方医科大学珠江医院收治的11例ICC患者的临床病理资料;男5例,女6例;年龄为(55±12)岁,年龄范围为30 ～ 74岁.收集患者上腹部增强CT检查和钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)增强MRI检查数据,构建基于CT-MRI融合图像的肝脏3D模型.根据不同模态影像学检查技术制订术前规划.吲哚菁绿(ICG)分子荧光成像技术和增强现实手术导航系统分别运用于肝切除术中.观察指标:(1)术前评估.(2)术中情况.(3)不同模态影像学技术制订手术规划方案与实际手术方式的比较.(4)随访情况.采用门诊或电话方式进行术后随访,随访患者术后并发症发生情况.随访时间截至2018年11月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以绝对数或百分比表示,比较采用配对x2检验.结果 (1)术前评估:增强CT检查清晰显示门静脉、肝静脉系统三级及以上分支血管比例,肿瘤边界比例分别为11/11和4/11,MRI检查分别为5/11和11/11,两种检查上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=4.16,5.14,P＜0.05).增强CT检查显示肝脏病灶11个,增强MRI检查显示病灶13个(含增强CT检查未显示的2个病灶,最大直径≤10 mm).基于CT-MRI融合图像的肝脏3D模型:均能立体、直观、全面显示肝脏病灶位置、数目、浸润范围(肿瘤边界),肝内血管走行、变异情况以及与病灶的空间关系.(2)术中情况:11例患者中,术中肉眼探查发现11个病灶;通过ICG分子荧光影像技术检查出13个病灶,包含2个术前MRI检查肝胆特异期提示的低摄取病灶,病理学检查为肝内转移癌.11例患者中,结扎肝门相应血管出现肉眼可见明显缺血分界线6例;使用ICG分子荧光影像技术检查显示10例行解剖性肝切除术患者的肝段或半肝边界,其中正染法2例、反染法8例.11例患者中,行左半肝切除术3例(1例联合肝Ⅷ段转移灶局部切除术),左肝外叶切除术2例,右半肝切除术2例,扩大右半肝切除术、右肝后叶切除术、部分肝Ⅷ段切除术、肝中叶切除术各1例.11例患者中,7例联合区域淋巴结清扫,4例行单纯淋巴结活组织检查.11例患者中,1例术中诊断为肝脏断面胆汁漏,予以4-0 Prolene线缝扎处理;10例未发生术中胆汁漏.11例患者手术切缘均为阴性,手术时间为(240±118)min,术中出血量为(275±249) mL,住院时间为(13±8)d,围术期均未输血治疗.(3)不同模态影像学技术制订手术规划方案与实际手术方式的比较:CT、MRI检查和基于CT-MRI融合图像的肝脏3D模型手术规划方案与实际手术方式一致分别为6、9、11例.(4)随访情况:11例患者术后均获得随访,随访时间为2～ 10个月,中位随访时间为6个月.3例患者发生术后并发症,Clavien-Dindo Ⅰ、Ⅱ级并发症2例,其中胸腔积液1例,胸腔积液+腹腔积液1例,均经保守治疗后好转;Clavien-Dindo Ⅲ级并发症1例(术后腹腔出血),行经皮股动脉穿刺选择性动脉栓塞术治疗后好转.11例患者均未发生术后胆汁漏、肝衰竭和死亡.结论 多模态影像融合技术可优化术前手术规范方案,术中能实时辅助识别肝脏重要血管并为肝切除术实时导航,提高手术安全性.