对2019年1月苏州大学附属儿童医院重症医学科收治的1例以缺血性脑卒中为主要表现的获得性免疫缺陷综合征患儿的临床资料进行回顾性分析。患儿，男，6岁4个月，既往有血小板减少性紫癜和反复呼吸道感染病史。主诉"右侧肢体乏力10余天"。头颅磁共振成像提示双侧额顶叶较广泛异常信号伴左侧丘脑、外囊软化灶形成。血常规示白细胞4.88×10 9/L，淋巴细胞比例0.291，淋巴细胞计数1.42×10 9/L，血红蛋白99 g/L，血小板23×10 9/L。淋巴细胞亚群：CD3 ＋ 84.1%，CD3 ＋CD4 ＋ 0.2%，CD3 ＋CD8 ＋ 61.4%，CD4 ＋/CD8 ＋ 0，CD3 -CD 19＋ 9.2%，CD3 -CD 16＋56＋ 6.1%，CD 19＋CD 23＋5.8%。输血前检查：人类免疫缺陷病毒(HIV)(＋)，余阴性。患儿父母双方均为HIV感染患者。本病例提示神经系统受累症状在HIV感染中并不少见，且脑卒中是HIV感染患儿出现临床局灶性神经功能缺损的最常见原因。高危患儿出现其他神经受累表现或认知改变，须尽早完善头颅磁共振检查。

目的:比较针对接受静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗患者预防性置入远端灌注导管（DPC）与非预防性置入DPC之间疗效的差异。方法:采用前瞻性随机对照试验（RCT）方法，选择2017年1月至2020年6月浙江大学附属金华医院收治的接受VA-ECMO治疗的患者作为研究对象。将纳入患者分为预防性DPC组（VA-ECMO上机后6 h置入DPC）和非预防性DPC组（通过下肢灌注评估表评估出现早期肢体缺血征象后再置入DPC）。比较两组患者临床资料的差异；采用Pearson相关性分析法分析超声检测的动脉端肢体足背动脉峰流速和胫后动脉峰流速与经皮氧分压（TcPO 2）的相关性。 结果:最终62例患者纳入分析，预防性DPC组和非预防性DPC组各31例。两组患者在性别构成、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟指数、基础疾病、置管地点、复苏至上机时间、体外膜肺氧合（ECMO）运行时间、机械通气时间、重症监护病房（ICU）住院时间、住院病死率、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）等方面差异均无统计学意义；两组患者ECMO指征、ECMO插管位置、管路型号比较差异亦无统计学意义。非预防性DPC组患者渗血发生率明显低于预防性DPC组〔6.5%（2/31）比29.0%（9/31）， P<0.05〕；而两组发绀、坏死、截肢、骨筋膜室综合征、动脉血栓、血管重建修补术、假性动脉瘤、肢体缺血、肢体感染等其他下肢并发症的发生率差异均无统计学意义。在ECMO运行期间，非预防性DPC组患者除血流感染发生率明显低于预防性DPC组外〔3.2%（1/31）比19.4%（6/31）， P<0.05〕；两组其余并发症发生率差异均无统计学意义。预防性DPC组足背动脉峰流速明显高于非预防性DPC组（cm/s：19.30±10.85比17.85±8.55， P<0.01），胫后动脉峰流速明显低于非预防性DPC组（cm/s：19.90±10.94比21.58±9.77， P<0.05）；Pearson相关性分析显示，预防性DPC组和非预防性DPC组足背动脉峰流速、胫后动脉峰流速与TcPO 2均呈正相关（ r值分别为0.747、0.856、0.850、0.813， P值均为0.000）。 结论:针对接受VA-ECMO治疗的患者，非预防性置入DPC者ECMO运行期间血流感染和渗血的发生率均较预防性置入DPC明显减少。动脉端肢体胫后动脉、足背动脉峰流速与TcPO 2均呈明显正相关。VA-ECMO行股动、静脉穿刺的患者，除了根据症状和体征去判断下肢血供，超声及TcPO 2也可以作为一种有效的监测手段。

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种可经皮置入的机械辅助技术，可同时提供双心室联合呼吸辅助，作为一种短期辅助和生命支持系统，目前主要用于危重症和急救领域中传统治疗无效时的急性循环和(或)呼吸衰竭患者 [1]。根据血液回输的途径不同，ECMO主要有静脉到静脉（veno-venous ECMO，VV-ECMO）和静脉到动脉（venous-arterial ECMO，VA-ECMO）两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用。VA-ECMO是抢救急性心肌梗死、重症心肌炎、体外循环后低心排、大面积肺栓塞等可逆性循环衰竭的重要手段 [2]。股动脉插管可能存在远端肢体缺血坏死或截肢的风险，有文献报道 [3]，VA-ECMO患者下肢缺血性并发症发生率为11%~52%，需外科手术干预率为9%~22%，一侧下肢截肢率为2%~10%，实际发生率可能远高于此，因为无肢体缺血患者的病死率可能掩盖了肢体缺血事件的发生。临床采用留置6 F-8 F远端灌注动脉鞘管的方式解决这一并发症难题 [4]，这也面临置管困难及血栓并发症的风险，特别是远端灌注管延长管问题。目前临床ECMO管路自带远端灌注管延长管为20 F管路，其与远端灌注动脉鞘管连接的管路为8 F管路，在ECMO运行过程中，因为管路的盘旋弯曲及远端管路半径的缩小，在远端灌注管延长管路中易形成血栓（见图1）。为解决这一临床问题，本设计采用输血器及其自带针头套管进行连接，自制改良远端灌注延长管，在临床中该设计已应用3例（见图2），无一例出现血栓或脱管，此方法制作简单，固定牢固，能减少血栓形成，现将方法介绍如下。

目的 探究动态对比增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)微血管渗透性参数和脂肪酸代谢组学评价糖尿病(diabetes mellitus,DM)重症肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)兔股骨上段骨髓内皮祖细胞(bone marrow endothelial progenitor cells,BMEPCs)功能.材料与方法 36只雄性新西兰大白兔中随机选取18只兔静脉注射四氧嘧啶构建DM模型兔,其中造模成功的DM兔12只,6只DM造模失败兔处以安乐死.12只DM兔和12只非DM兔行右侧股动脉结扎术分别作为DM合并CLI(DM+CLI)组和单纯CLI组,术后两组各存活10只.6只非DM兔手术暴露右侧股动脉不结扎作为假手术对照(Control)组(n=6),全部存活.各组在术后第0、4周行右侧股骨上段DCE-MRI检查,于术后第4周检测外周血内皮祖细胞和右侧股骨上段BMEPCs数量、BMEPCs迁移和血管生成功能以及骨髓液相色谱-质谱脂肪酸代谢组学,并计算骨髓微血管密度(microvessel density,MVD).结果 与CLI组和Control组相比较,DM+CLI组术后第4周股骨上段骨髓Ktrans、Kep、Ve值增加(P<0.05),骨髓MVD减少,骨髓棕榈油酸、单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值以及硬脂酰辅酶A去饱和酶1活性指数减少(P<0.05),延长酶活性指数增加(P<0.05).DM+CLI组BMEPCs动员、迁移和血管生成能力受损(P<0.05).术后第4周右侧股骨上段骨髓Ktrans、Kep、Ve值、骨髓脂肪酸合成代谢相关指标均与BMEPCs迁移和血管生成功能存在相关性(P<0.05),对DM+CLI组和CLI组相关参数进行相关性分析,BMEPCs动员能力与Ktrans、Kep、Ve值呈负相关(P<0.05).结论 DCE-MRI联合脂肪酸代谢组学评价DM+CLI兔骨髓BMEPCs功能是可行的,可以为调脂改善BMEPCs功能和预防截肢的病理生理机制提供定量影像学证据.

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指各种原因导致的血管内膜及中膜撕裂,是一种十分危险的疾病,临床表现为胸背部剧烈疼痛、心衰以及脏器缺血症状. 下肢动脉栓塞也是血管外科常见的急重症,早期表现为患肢疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常、肢端冰冷,若未得到积极有效治疗,可出现肢体功能障碍,肢体坏死,甚至危及生命. 这两种疾病均可出现急性下肢缺血等症状. 我院收治2 例主动脉夹层患者,早期均误诊为下肢动脉急性栓塞,进一步检查后确诊为主动脉夹层,报告如下.

目的 观察网状游离植皮联合负压封闭引流(vaccum sealing drainage,VSD)技术在糖尿病足创面修复中的临床疗效.方法 选择2013年5月至2016年4月解放军306医院血管外科收治的重度感染性糖尿病足患者32例,足部创面经清创治疗、控制感染、被覆新鲜肉芽后,行网状游离植皮联合负VSD技术修复创面,观察治疗结果.结果 32例患者中,24例因合并重症肢体缺血接受下肢动脉腔内治疗以改善血供,8例为单纯深部组织感染,行切开清创引流以控制全身感染.32例患者植皮术前平均接受清创术的次数为(3±1)次,植皮后平均创面愈合时间为(20±7)天,植皮手术成功率为100%,其中25例皮片成活面积大于95%,7例皮片成活面积约80%.供皮区创面平均愈合时间(19±6)天. 结论 网状游离植皮术联合VSD技术可促进糖尿病足创面愈合,提高移植皮片成活率,明显缩短创面修复时间,且该技术简单可靠,值得临床推广.

1 病例介绍患者,男性,63岁,退休工人.主因"头晕3 d,加重伴呼吸心跳骤停20 min"于2017年3月8日中午12时入郑州大学附属洛阳中心医院急诊重症监护室(emergency intensive care unit,EICU).患者3 d前无明显诱因出现头晕,呈阵发性,无双眼黑蒙、视物旋转、视物不清及视物成双,无恶心、呕吐及肢体活动障碍,自测右上臂血压150/100 mm Hg,自服硝苯地平缓释片降压,剂量与时长不详.后患者头晕逐渐加重,至郑州大学附属洛阳中心医院心内科门诊.在门诊就诊过程中,患者突发言语不清伴昏迷、呕吐,转至急诊抢救室抢救过程中患者突然出现呼吸心跳骤停,紧急予以心肺复苏及气管插管、呼吸机辅助呼吸、静脉推注肾上腺素,20 min后患者自主心跳恢复,自主呼吸仍未恢复,给予转入EICU继续抢救治疗.在心率稳定、血压稳定及车载呼吸机辅助呼吸情况下,急查头胸部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)排除脑出血,考虑后循环急性梗死,于EICU继续治疗.发病以来,无四肢抽搐及大小便障碍.

1 临床资料患者女性,64 岁,因一氧化碳中毒于 2017-11-1013 时入我院急诊科抢救,急查血气分析示:PH 值 :6.9 ,碳氧血红蛋白比例(FCOHb):46.6％,乳酸(Lac):20 mmol/L,碳酸氢根离子浓度(HCO3- ):7 mmol/L.诊断:(1)重度一氧化碳中毒性脑病;(2)重度代谢性酸中毒(A 型乳酸性酸中毒).13 时 28分急诊心电图(图 1A)示:心房颤动(平均心室率 49 次 /min), QRS 时限 154 ms,QT 间期 579 ms,以 R 波为主的导联出现ST-T 缺血性改变.各导联可见 J 点上抬及巨大 J 波,肢体导联呈圆顶状,其电压最高达 0.7 mV,时间达 100 ms,在 aVR 导联为负向,其余导联为正向;胸部导联 J 波呈驼峰型,V2 导联呈酷似右束支阻滞的 RSR',V3 导联的 J 波振幅为 3.24 mm·s(27 mm×0.12 s),J/R 为 1.29(27/21).Ⅱ、aVF、V2～6 的 ST 段近似水平型下移 0.2～0.5 mV.心电图诊断:心房颤动(平均心室率49 次 /min),心电轴不偏 +62°,巨大 J 波,QT 间期延长, ST-T 改变,异常心电图.急行气管插管机械通气、多巴胺升压、碳酸氢钠注射液静脉滴注、脱水、保温等抢救治疗,因病情危重转入重症监护病房(ICU)进一步诊治.

目的 探讨远隔缺血适应(remote ischemic conditioning,RIC)对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者凝血功能的影响. 方法 根据纳入及排除标准,对2017年11月-2018年5月首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房连续收治的24例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行RIC干预,每例患者7?d内进行5次干预,并对患者干预前后的凝血功能进行检测,包括凝血酶原时间活动度(prothrombin activity,PTA)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)、D-二聚体及血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)(包括R、K、Angle、MA、EPL、LY30、A、CI、G、A30等参数),血管超声监测干预前后加压肢体有无深静脉血栓形成. 结果 ①RIC干预前后,患者APTT和D-二聚体无显著性变化,PTA在干预后下降(t=3.171, P=0.004);PT(t=-2.581,P=0.017)、INR(t=-3.309,P=0.003)和Fib(t=-2.304,P=0.031)在干预后略有升高,但其平均值均在正常参考值范围内.②RIC干预前后,患者TEG参数中仅MA略有升高(t=-2.173,P=0.040),但仍在正常参考值范围内,其他参数R、K、Angle、EPL、LY30、A、CI、G、A30均无显著性变化.③RIC干预前后,患者均未见加压肢体深静脉血栓发生. 结论 RIC对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者凝血功能无明显影响,RIC不会导致患者加压肢体深静脉血栓形成.在动脉瘤性蛛网膜下腔出血应用中RIC在影响凝血功能方面的安全性得到初步证实,但还需进一步确证和有效性验证.

目的 描述性总结体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)救治心脏骤停患者的预后及实践经验.方法 观察2012年1月至2017年12月陆军军医大学第一附属医院体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)团队救治的全院(胸心外科、急救部、心内科、麻醉科、重症医学科)ECPR患者的临床资料,对ECPR组成、团队配合、患者生存率及并发症等进行回顾性分析.结果 13例ECPR患者,年龄16～69岁,中位年龄44岁,其中男性8例.原发疾病包括急性心肌梗死、暴发性心肌炎、外科术后等.均采用股动静脉插管的V-A ECMO模式,从心脏骤停到ECMO建立运转时间26～83 min,中位时间46 min;ECMO支持时间为27～189 h,中位时间为111 h;ECMO撤机后到出院时间0～21 d,中位时间7d.7例成功撤机,4例存活出院.13例患者中插管部位渗血3例(23.08％),5例(38.46％)急性肾功能衰竭,脑死亡1例(7.69％),2例(15.38％)肺部感染,1例(7.69％)心包填塞,插管侧下肢出院轻度跛行1例(7.69％),多器官功能衰竭3例(23.08％).无截肢、肢体缺血坏死并发症发生.结论 熟练有效的ECMO和常规心肺复苏团队配合,尽量缩短从心脏骤停到ECMO转流的时间,是保证ECPR救治成功率的重要因素.