目的:探讨儿童慢性肠系膜缺血的临床特点及诊治方法，提高儿科医生对本病的诊疗水平。方法:回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院收治的1例12岁因慢性肠系膜缺血所致的急性肠坏死女性患儿，体重14 kg，身高115 cm，曾有6年餐后腹痛病史，以持续性腹痛3 d，伴呕吐入院。入院诊断为急性消化道穿孔。急诊行开腹探查，术中见空、回肠总长约150 cm(无肠旋转不良)，小肠远端约80 cm肠管缺血性坏死，并2处穿孔。行坏死肠管切除，近端空肠造瘘术。术后待病情稳定后，行肠系膜上动脉超声、腹部增强CT及腹腔血管数字减影血管造影均提示肠系膜上动脉管径细小，血流缓慢。通过Pubmed、Springer Link、中国知网、万方数据库检索2019年10月前的相关文献，并进行总结分析。结果:术后1个月行关瘘术后，给予经口饮食并于关瘘术后14 d出院。出院后1个月随访，患儿可进普食，但餐后腹痛症状无缓解，体重不增。术后半年，餐后腹痛症状缓解，体重未增长。结合影像学检查，考虑患儿急性小肠缺血坏死由慢性肠系膜缺血所致。文献检索，共有59例儿童慢性肠系膜缺血的病例报道。患儿的主要症状包括餐后不适或腹痛19例(51.4%)，生长发育停滞或体重下降5例(13.5%)，高血压或恶性高血压3例(8.1%)，消化道出血并出血性结肠炎1例(2.7%)，缺血性胃炎伴溃疡1例(2.7%)，无明确症状17例(45.9%)。狭窄受累的血管包括：腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉、髂外动脉、前支主动脉。治疗方法包括开腹手术血管成形术和介入治疗下的球囊扩张血管成形术。绝大部分有症状的患儿，一次或多次治疗后症状缓解。结论:儿童慢性肠系膜缺血诊断困难，若能及时诊治，预后较好，否则可能造成严重的并发症。

目的:初步探讨左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良（PDM）的解剖形态与分型，并探究应用腹腔镜根治手术的安全性。方法:本研究为描述性病例系列研究。回顾性分析2021年7月至2022年9月间，福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施腹腔镜根治手术的995例左半结肠和直肠癌患者的临床资料，对其中24例（2.4%）合并PDM者回顾影像学资料和手术录像，观察降结肠及系膜分布形态，评估腹腔镜根治手术的可行性和并发症。根据解剖学形态特点，将PDM分型如下：0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良；1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定；2型为PDM降结肠在肠系膜下动脉水平附近明显内移，其中不越过腹主动脉者为2A型，越过腹主动脉者为2B型；3型为降乙交界结肠系膜未固定，在肠系膜下动脉水平以下明显内移。结果:24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者中，仅有9例（37.5%）术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。全组患者男性22例，女性2例；年龄为（63±9）岁。24例PDM分型如下：0型占4.2%（1/24）；1型占8.3%（2/24）；2A型和2B型分别占37.5%（9/24）和25.0%（6/24）；3型占25.0%（6/24）。全组患者均存在结肠系膜自身粘连并行松解，20例（83.3%）存在结肠与回肠系膜粘连，12例（50.0%）游离脾曲。14例（58.3%）患者的肠系膜下动脉分支为全共干型。24例接受腹腔镜D 3手术，无中转开腹，其中22例（91.7%）保留肠系膜下动脉主干。术中发现2例（8.3%）患者近切端结肠缺血，均为肠系膜下动脉高位结扎者，其中1例为近肛管型低位直肠癌，因术前肛门功能差行经括约肌间腹会阴联合切除术；1例被迫行腹腔镜辅助结肠次全切除术。全组手术时间（260±100）min，中位出血量为50（20~200）ml，No.253淋巴结中位清扫数目3（0~20）枚，仅1例（4.2%）发生No.253淋巴结转移。术后中位住院时间8（4~23）d。术后并发症发生率16.7%（4/24），术后均未发生肠缺血坏死；1例（4.2%）ⅡA期直肠癌患者术后发生B级吻合口漏（Clavien-Dindo Ⅲ级），择期行回肠袢式造口，余均为Ⅰ~Ⅱ级。 结论:PDM常伴系膜粘连，该分型有助于腹腔镜手术中粘连松解时识别降结肠及系膜，术中应尽可能保护拟切端结直肠血供，以避免非计划性扩大结肠切除、Hartmann术或永久造口。

患儿女，3岁，孕35 +5周剖宫产，出生体重2 500 g。以"十二指肠空肠侧侧吻合术后3年，腹胀伴呕吐、发热2年余，加重3 d"为代主诉,于2020年9月22日就诊于郑州大学第一附属医院。3年前因"便闭伴呕吐3 d"于当地医院就诊,行腹部立位片检查显示：心膈影未见异常X线征，腹部肠管充气量少，仅中腹部见充气肠管影，余呈软组织影，双膈下未见游离气体影像（图1）。腹部彩色多普勒超声示：肝脏肋下探及17 mm,剑突下探及17 mm,肝内实质回声均匀，肝角锐利，脾脏厚约12 mm,实质回声均匀，肋下未及。胃内可见大量内容物，十二指肠内可见大量气体，显示欠佳，余腹部肠腔内未见内容物，未见明显肿大阑尾。术中探查腹腔发现:十二指肠起始部扩张，胰腺组织包绕十二指肠1周，占据十二指肠降部，形成肠梗阻，回盲部位于左上腹，术中诊断"环状胰腺合并先天性肠旋转不良"。游离升结肠系膜暴露十二指肠，松解屈氏韧带，见紧贴环状胰腺头部有一囊肿，大小约4 cm×3 cm，诊断为"胰腺囊肿"，暂未处理，由于十二指肠固定，有"胰腺囊肿"，拟行"十二指肠空肠侧侧吻合术+肠旋转不良矫治术+阑尾切除术"，分别纵行切开十二指肠近端及空肠近端，5-0可吸收线全层连续加间断吻合，浆肌层包埋，吻合口直径约1. 5 cm,检查吻合口通畅，无渗漏。回盲部位于左上腹，切除阑尾，右下腹置腹腔引流管一根，逐层关闭腹腔。术中诊断："①环状胰腺；②先天性肠旋转不良；③胰腺囊肿；④新生儿高胆红素血症；⑤心肌损害；⑥低蛋白血症；⑦早产儿；⑧新生儿肺炎"。术后予以输血、抗感染、静脉高营养支持治疗，于术后21 d痊愈出院。2年余前即术后45 d，患儿反复出现"腹痛、腹胀发热伴黄疸"于当地医院给予以抗感染、保肝及利胆治疗，病情好转后出院。3 d前患儿上诉症状加重，出现呕吐伴发热，呕吐物为胃内容物,急至郑州大学第一附属医院就诊。

降结肠系膜旋转不良(PDM)是指妊娠第五个月末降结肠系膜未能与后方及侧方的壁腹膜融合,导致降结肠内移或右移,降结肠系膜腹侧粘连和缩窄,肠系膜下动脉(IMA)右移、其分支多支共干比例高、肠系膜下静脉紧邻边缘血管弓等解剖学特征.结直肠癌合并PDM可能导致腹腔镜手术难度增大、结肠缺血和术后吻合口漏风险增加.本文就PDM的胚胎学成因、解剖学特征、诊断及分型、PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术策略,结合笔者实践展开探讨.掌握PDM的结肠走行变异、粘连特点和血管分支模式,提高术前诊断率,做好术前规划,术中应注意保护拟切端肠管血运.在腹腔镜结直肠癌手术时,右半结肠癌应注意分离回结肠系膜与左半结肠之间的粘连,左半结直肠癌合并PDM行D3手术时,采取保留IMA根部的第253组淋巴结清扫,可能有助于减少肠缺血的风险.

孕妇,29岁.孕1产0,孕37周.既往体健,无家族性遗传病史,来我院行常规产前超声检查.超声示:单活胎,头位,双顶径9.1 cm,头围31.6 cm,腹围30.7 cm,股骨长6.9 cm,羊水指数19.2 cm;胃泡增大,进而十二指肠扩张,二者相通呈"双泡征"(图1).沿腹围横切面向胎儿足侧扫查,于胃泡内下方,腹腔大血管前方约L1-2水平测及"漩涡状"中等回声包块(图2A),大小约1.6 cm×1.3 cm,其周边回声减低,为环状血流信号(图2B)及静脉血流频谱,内部回声稍高,呈动脉血流频谱,从而改变了正常情况下该切面肠系膜上静脉位于右前、肠系膜上动脉位于左后的位置关系(产前二者是完全可以根据与腹腔大血管的发出及汇入关系、位置毗邻及血流频谱判定的).余未见明显异常.超声诊断:胎儿上腹部"双泡征"及"漩涡状"包块(考虑肠旋转不良合并肠扭转导致十二指肠梗阻).该孕妇曾分别于孕22周、28周在我院进行超声检查:各测值与临床孕周相符,标准切面留图均未见明显异常(图3).该孕妇孕38周自然分娩一男婴,体重2 400 g,Apgar评分10分,出生后3 d因反复间断呕吐急送河北省儿童医院,腹部超声示:肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的左前方,上腹部可见大小约1.6 cm × 1.3 cm中等回声包块,内见动静脉血管环绕.超声提示:肠系膜上动、静脉位置关系异常,上腹部包块(考虑肠旋转不良并肠扭转).急诊手术,术中见:肠系膜肿胀、附着不良,空肠起始部位于脊柱右侧,回盲部位于上腹部,中肠沿肠系膜上动脉顺时针旋转270°,血运无异常.中肠逆时针复位,自盲肠和升结肠发出索带跨越十二指肠,附着于右侧腹壁,压迫十二指肠降部形成梗阻.全部小肠位于右侧腹.术后诊断:先天性肠旋转不良伴十二指肠扭转.

成人肠旋转不良合并结肠癌临床较少见[1].合并肠旋转不良的结肠癌在腹腔镜辅助下手术治疗国内少有报道.山东大学齐鲁医院结直肠肛门外科收治先天性肠旋转不良合并升结肠癌1例,行腹腔镜辅助手术治疗痊愈,现将体会报道如下.患者女,61岁,因右下腹阵发性绞痛10余天偶伴大便不成形入院.有结肠癌家族史.查体:左上腹近中线可触及一质韧肿物,8 cm×6 cm大,活动度欠佳;直肠指诊未触及异常.实验室检查:癌胚抗原22.70 ng/ml(0 ～5 ng/ml).电子纤维结肠镜示:升结肠可见一长段型肿物,环周3/4,肠腔狭窄,肠镜可通过,病理示腺癌.胸腹盆腔强化CT示:升结肠、降结肠左侧并行,不排除内脏转位;升结肠占位,考虑结肠癌并肠系膜周围淋巴结肿大;肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧(图1、图2).

目的:探讨高频超声联合胃肠充盈法对小儿先天性十二指肠梗阻性疾病的诊断价值.方法:收集80例先天性十二指肠梗阻性疾病患儿的临床资料,以手术结果为检验标准,对比超声与消化道造影的定位及定性诊断准确率.结果:80组病例经手术证实肠旋转不良32例,十二指肠膜式狭窄或闭锁26例,环状胰腺15例,包括83处梗阻点;超声及消化道造影的定位准确率分别为96.4％(80/83)、94.0％(78/83),前者高于后者,但差异不具有统计学意义(P=0.902);超声及消化道造影的定性准确率分别为82.5％(66/80)、61.3％(49/80),前者高于后者,差异具有统计学意义(P<0.001);超声表现:肠旋转不良主要表现为以肠系膜上动脉为轴心成螺旋状走行的软组织团块,十二指肠膜式狭窄或闭锁主要表现为病变部位隔膜样强回声带,环状胰腺主要表现为胰头包绕或半包绕十二指肠降部.结论:高频超声联合胃肠充盈法对十二指肠梗阻性疾病的定位及定性诊断准确率高,可作为临床首选筛查方法.

降结肠旋转不良(persistent descending mesoco?lon, PDM)是一种先天性疾病, 1960年由Morgen?stern[1]首次报道.胚胎发育过程中,肠管以肠系膜上动脉为中心发生旋转,旋转结束后,在胎儿发育第5个月降结肠及系膜与左侧、后腹膜融合并固定,如果在发育过程中由于各种原因导致降结肠及系膜没有完成上述融合和固定,则发生PDM[2].对于PDM患者,降结肠往往移向腹腔中线位置,甚至乙状结肠位移于右下腹,因此,PDM又被称为右位乙状结肠.由于其存在广泛的粘连和异常的血管分布,在PDM患者接受腹腔镜降结肠癌、乙状结肠癌和直肠癌手术时,术者进行精准的粘连分离和正确的系膜裁剪,对于减少术中不必要的脾曲游离和术后吻合口并发症具有关键意义.笔者根据文献报道并结合临床实践体会对PDM手术策略进行总结分析,以供结直肠外科同道参考.

目的 探讨高频超声对新生儿十二指肠梗阻病因的诊断效能,为早期诊断病因提供指导.方法 回顾性分析2014年1月-2020年7月该院接受诊治的70例十二指肠梗阻新生儿的临床资料.以手术结果为"金标准",分析高频超声对十二指肠梗阻病因的诊断效能;分析十二指肠梗阻的高频超声表现.结果 70例十二指肠梗阻新生儿中,环状胰腺占30.00％,十二指肠膜式狭窄占22.86％,十二指肠闭锁占10.00％,肠旋转不良占37.14％.高频超声诊断新生儿十二指肠梗阻病因的准确度为85.71％,主要被误诊为十二指肠膜式狭窄、十二指肠闭锁及环状胰腺等.Kappa一致性分析结果显示,高频超声诊断与手术结果具有较高的一致性.经高频超声检查发现,十二指肠梗阻的典型表现为幽门持续张开、胃腔充盈、梗阻近端十二指肠积液扩张且伴有逆蠕动及远端管腔萎瘪且肠管内缺少气体;环状胰腺可见十二指肠降部扩张,梗阻处环绕有胰腺组织,梗阻肠管内有液体经过,而中下腹肠管内的气液体减少;十二指肠膜式狭窄表现为梗阻部位有随肠管蠕动呈风袋样的膜状物,膜状物中央有1小孔,蠕动时偶尔有液体经过;十二指肠闭锁表现为梗阻部位肠管明显偏细,近端肠管扩张,远端管腔萎瘪、无液体经过、腔内气体减少及呈一盲端;肠旋转不良患儿可见肠系膜上静脉扩张并沿肠系膜上动脉旋转呈现漩涡征.结论 新生儿十二指肠梗阻不同病因通常有典型的高频超声表现,故高频超声能准确诊断病因,是术前检查的可靠手段.

降结肠系膜旋转不良（PDM）是由降结肠与腹膜后融合不全引起的，PDM通常无症状。然而，降结肠系膜旋转不良、乙状结肠向右侧与回盲部的先天粘连以及肠系膜下动脉的解剖变异等均可能会对结直肠癌的手术决策及难易度产生影响。我们报道一例乙状结肠癌伴肝转移瘤合并PDM的诊治，对其腹腔镜手术治疗的体会及注意要点加以阐述。