1 概述肺孢子菌是一种专性的细胞外病原体,以滋养体和包囊形式存在.最初被归类为原生动物,直到1988年,通过检测核糖体RNA序列显示其是真菌的一员[1].肺孢子菌只感染哺乳动物,为种属特异性.不同肺孢子菌生物体具有特异性,感染人类的命名为耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii),存在于大鼠的仍称为卡氏肺孢子菌.

目的:提高对慢性血行播散性肺结核的认识和诊断水平。方法:报道1例慢性血行播散性肺结核的临床表现、诊治经过并进行系统性的文献复习。以"慢性血行播散性肺结核"和"不典型血行播散性肺结核"为关键词检索中国知网；以"chronic hematogenous disseminated tuberculosis[Title/Abstract]"为检索式检索PubMed数据库，检索时间截至2019年11月。结果:本例患者男，80岁，因"反复咳嗽、咳痰半年余"行胸腔镜下胸膜结节活检，术后病理证实为慢性血行播散性肺结核。中国知网数据库检索出11篇，PubMed检索到7篇相关文献，经筛选剔除重复发表，共34例患者进入本研究。本病起病隐匿，症状和胸部影像表现不典型，且病原学检出率低，误诊率达44.4%，部分患者通过尸检才明确诊断。文献报道的确诊患者往往患有以下基础疾病，如糖尿病、血液病、人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征、各种非获得性免疫缺陷综合征性免疫缺陷包括结缔组织病和器官移植术后。结论:临床医师应提高对慢性血行播散性肺结核的认识和警惕性，特别是当合并糖尿病、免疫缺陷等基础疾病时，应高度怀疑本病的可能。

目的:分析艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎(cytomega-lovirus retinitis，CMVR)患者的临床特点及其预后影响因素。方法:收集2016年1月至2019年12月重庆市公共卫生医疗救治中心诊断为艾滋病合并CMVR患者的基本信息、临床特点、眼底表现、治疗和预后情况，采用logistic单因素回归和多因素回归分析影响患者预后的因素。结果:73例艾滋病合并CMVR患者中，男54例，女19例，年龄为(41.3±12.1)岁。CD4 +T淋巴细胞计数的中位数为34.0/μL，CD4 +T淋巴细胞计数>200.0/μL者5例(6.85%)。血液巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)DNA阳性者40例(54.79%)。35例(47.95%)患者入院时有眼部症状，病灶以单眼受累为主(53.42%, 39/73)，检眼镜检查显示呈中央型病变者41例(56.16%)，伴渗出病变者63例(86.30%)，有出血病变者52例(71.23%)。67例患者接受抗CMV治疗，46例治疗后好转出院，2例未治疗患者随访期间病变好转，中位住院时间为25 d。logisitic单因素分析显示，相对于单独使用抗CMV药物(膦甲酸钠或更昔洛韦)治疗的患者，使用抗CMV药物联合地塞米松治疗的患者预后更好[比值比(odds ratio, OR)＝0.308， P＝0.038]。相较于年龄<30岁的患者，年龄>50岁的患者预后较差( OR＝14.667， P＝0.009)。多因素分析显示，年龄>50岁是影响CMVR预后的独立危险因素( OR＝18.183， P＝0.009)。 结论:CMVR好发于CD4 +T淋巴细胞计数较低的艾滋病患者，但CD4 +T淋巴细胞计数>200.0/μL的患者仍有可能发生CMVR，且并非所有患者血液CMV DNA均呈阳性，故艾滋病患者有必要常规行眼底筛查。CMVR总体预后较好，年龄>50岁是影响预后的独立危险因素，适量使用地塞米松联合抗CMV药物治疗可改善预后。

目的:了解艾滋病患者抗病毒疗效的影响因素。方法:选择2016年1月至2018年6月在北海市人民医院艾滋病门诊初治且依从性良好的107例艾滋病患者，根据患者是否自愿接受中药治疗分为两组，接受高效抗反转录病毒治疗(highly active anti-retroviral therapy，HAART)联合平肝解毒方剂治疗组(42例)，单纯接受HAART组(65例)。比较两组患者在治疗48周时的病毒学和免疫学应答情况。采用聚合酶链反应产物直接测序法对白细胞介素-28B(interleukin-28B，IL-28B) rs12979860进行基因分型。采用logistic回归分析艾滋病患者抗病毒疗效的影响因素。组间比较采用独立样本 t检验、配对样本 t检验或 χ2检验。 结果:治疗48周时，42例HAART联合平肝解毒方剂组患者中，41例(97.62%)获得了病毒学应答，65例单纯HAART组患者中有58例(89.23%)获得了病毒学应答，差异无统计学意义( χ2＝0.100， P>0.05)；HAART联合平肝解毒方剂组患者的CD4 +T淋巴细胞计数增加了(244.32±101.83)/μL，与单纯HAART组患者的(211.56±112.50)/μL相比，差异无统计学意义( t＝1.522， P>0.05)。92例携带IL-28B CC基因型的患者中，88例(95.65%)获得了病毒学应答，而15例携带IL-28B非CC基因型患者中有11例获得了病毒学应答，差异无统计学意义( χ2＝0.394， P>0.05)。携带IL-28B CC基因型患者的CD4 +T淋巴细胞计数增加了(229.72±101.17)/μL，高于携带IL-28B非CC基因型患者的(173.40±89.64)/μL，差异有统计学意义( t＝2.028， P＝0.045)。多因素logistic回归分析显示：基线CD4 +T淋巴细胞计数≤200/μL、IL-28B CC基因型、HAART方案中含蛋白酶抑制剂有助于提高抗病毒的疗效。 结论:基线CD4 +T淋巴细胞计数≤200/μL、IL-28B CC基因型、HAART方案中含蛋白酶抑制剂是艾滋病患者抗病毒疗效的影响因素。

目的:评估整合酶抑制剂(integrase inhibitors, INIs)抗病毒治疗效果，分析治疗失败患者的基因型耐药突变情况，为艾滋病临床治疗提供参考。方法:采用回顾性研究，选取湖南省2020年使用INIs≥1年的患者为研究对象，对其中病毒抑制失败(病毒载量≥1 000拷贝/ml)的患者采用In-house法进行基因型耐药检测。结果:408例研究对象中，病毒抑制失败12例(2.9%)。获得有效序列12份，其中8份出现耐药突变。调查人群总耐药突变发生率为2.0%(8/408)。本研究发现1例(0.2%)对INIs耐药，突变位点为T66I、G118R、E138K；发现7例(1.7%)对核苷类逆转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTIs)和5例(1.2%)对非核苷类逆转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTIs)耐药，主要突变位点分别为M184V/I、D67N和K103N；发现1例(0.2%)对蛋白酶抑制剂(protease inhibitors, PIs)耐药，突变位点为I50L。出现耐药突变的8例患者中，1例同时对INIs、NRTIs和NNRTIs 3类药物耐药，4例同时对2类药物耐药(3例NRTIs和NNRTIs、1例PIs和NNRTIs)。结论:INIs药物耐药发生率较低，但提示要定期开展INIs耐药监测。

目的:探讨获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并巨细胞病毒视网膜炎(CMVR)的眼免疫重建炎症反应综合征(IRIS)患者眼部特征及治疗预后。方法:采用系列病例观察研究方法，纳入2016年2月至2018年12月于首都医科大学附属北京佑安医院确诊为AIDS合并CMVR的IRIS患者15例17眼，患者均为男性，年龄21～43岁，记录患者最佳矫正视力(BCVA)，采用非接触眼压计测量眼压，采用裂隙灯显微镜检查眼前节，采用彩色眼底照相和光相干断层扫描(OCT)法观察眼底表现，采用逆转录PCR反应检测发生眼IRIS时房水中巨细胞病毒脱氧核糖核酸(CMV-DNA)含量，采用流式细胞仪检测高效抗逆转录病毒治疗(HAART)前和发生眼IRIS时外周血CD4 + T淋巴细胞计数，所有患者随访3～25个月，平均15个月，IRIS眼HAART时间为17～104 d，平均(66.1±27.4)d。对IRIS眼出现眼前节炎症反应患者进行抗炎和扩瞳治疗，严重玻璃体混浊者给予曲安奈德4 mg玻璃体腔注射，黄斑水肿者给予康柏西普0.50 mg玻璃体腔注射。 结果:17眼中9眼出现眼前节炎症反应，11眼出现不同程度的玻璃体混浊，2眼出现黄斑水肿。15眼房水CMV-DNA测定结果为阴性(<500拷贝/ml)。发生眼IRIS时，外周血CD4 + T淋巴细胞计数为67(51，99)个/μl，高于HAART治疗前的17(6，20)个/μl，差异有统计学意义( Z＝-4.48， P<0.01)。15例AIDS患者中2例合并肺结核。治疗后患眼平均BCVA为0.50(0.35，0.60)，明显高于治疗前的0.30(0.10，0.55)，差异有统计学意义( Z＝-2.34， P＝0.019)。 结论:AIDS合并CMVR患者的眼IRIS可累及眼前后节，眼部对症治疗效果显著。

目的:阑尾炎的复发是急性阑尾炎治疗临床决策时要考虑的重要问题。本文分析复发性阑尾炎的临床特征，以期加深对阑尾炎复发的认识。方法:采用回顾性队列研究方法，收集青岛大学附属医院2011年1月至2015年12月期间，因急性阑尾炎住院行阑尾切除术（包括开放与腹腔镜手术）并经病理确诊的急性阑尾炎患者的临床资料。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）慢性阑尾炎；（3）阑尾周围脓肿；（4）阑尾黏液囊肿或阑尾黏液性肿瘤；（5）阑尾神经内分泌肿瘤或阑尾癌；（6）妊娠期阑尾炎；（7）合并获得性免疫缺陷综合征、严重血液系统疾病、自身免疫性疾病、炎性肠病、进展期癌症；（8）同期实施其他手术。共计373例患者纳入本研究，根据既往有无阑尾炎发作并有无抗生素治疗病史，将患者分为复发组（133例）和初发组（240例）。分析复发性阑尾炎患者的临床特征，包括性别、年龄、合并症及术前CT影像等资料。结果:373例急性阑尾炎患者中，男性209例，女性164例，中位年龄42（18~88）岁。复发组中位复发时间为4（1~60）个月。与初发组相比，复发组年龄<50岁者比例[71.4%（95/133）比57.5%（138/240），χ 2=7.081， P=0.008]，合并糖尿病者比例更高[13.5%（18/133）比5.4%（13/240），χ 2=7.399， P=0.007]，发病时间更短[（41.7±13.6）h比（59.4±56.2）h， t=-3.286， P=0.001]、腹肌紧张或反跳痛比例更低[57.9%（77/133）比66.7%（160/240），χ 2=5.065， P=0.024]、改良Alvarado评分更低[（5.6±1.9）分比（6.1±1.9）分， t=-2.417， P=0.016]、白细胞计数更低[（10.5±4.6）×10 9/L比（11.5±4.5）×10 9/L， t=-1.190， P=0.047]、淋巴细胞计数百分比更高[（19.4±14.7）%比（16.1±13.3）%， t=2.069， P=0.039]，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。复发组中，阑尾长度≥7 cm者比例高于初发组[44.4%（59/133）比32.9%（79/240），χ 2=4.808， P=0.028]，复杂性阑尾炎的比例低于初发组[8.3%（11/133）比22.9%（55/240），χ 2=10.823， P=0.001]，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。在129例可查阅CT影像的患者，复发组有38.0%（19/50）的病例CT显示阑尾粪石，高于初发组的20.3%（16/79），差异具有统计学意义（χ 2=4.880， P=0.027）。 结论:患者年龄<50岁、合并糖尿病、较短的发病时间、较少腹肌紧张或反跳痛、较低的改良Alvarado评分、较低的白细胞计数和较高的淋巴细胞计数百分比、阑尾长度≥7 cm、非复杂性阑尾炎以及阑尾粪石是复发性急性阑尾炎的临床特征。

目的:了解艾滋病合并非结核分枝杆菌(NTM)病的临床特征。方法:回顾性分析复旦大学附属上海市公共卫生临床中心2019年1月1日至2021年12月31日诊断为艾滋病合并NTM病的190例患者的临床资料。根据是否为播散性NTM病分为艾滋病合并播散性NTM病组与艾滋病合并非播散性NTM病组。统计学分析采用独立样本 t检验、曼-惠特尼 U检验、 χ2检验等。 结果:190例艾滋病合并NTM病患者中，男182例，女8例，年龄为(42±13)岁；首次住院天数为15(6，26) d；患者以合并肺孢子菌肺炎最常见，占12.1%(23/190)；艾滋病合并播散性NTM病87例(45.8%)。患者临床症状以发热[55.8%(106/190)]、咳嗽[50.0%(95/190)]、咳痰[28.9%(55/190)]常见，艾滋病合并播散性NTM病组乏力[31.0%(27/87)比7.8%(8/103)]、纳差[21.8%(19/87)比10.7%(11/103)]比例高于非播散性NTM病组，差异均有统计学意义( χ2＝16.99， P<0.001； χ2＝4.42， P＝0.036)；艾滋病合并播散性NTM病组与非播散性NTM病组死亡患者比例差异无统计学意义[17.2%(15/87)比12.6%(13/103)， χ2＝0.80， P＝0.371]。NTM菌种以鸟分枝杆菌最常见[67.1%(49/190)]，其次为堪萨斯分枝杆菌[15.1%(11/190)]。播散性NTM病组的血红蛋白[(90.3±23.9) g/L比(110.1±24.2) g/L]、白蛋白[(29.7±5.5) g/L比(34.7±5.6) g/L]、CD4 +T淋巴细胞计数[11(5，30)/μL比52(16，96)/μL]、CD8 +T淋巴细胞计数[(362±320)/μL比(496±352)/μL]低于非播散性NTM病组( t＝－5.63， P<0.001； t＝－6.18， P<0.001； Z＝－5.90， P<0.001； t＝－2.73， P＝0.007)，降钙素原[0.24(0.10，0.77) μg/L比0.10(0.04，0.51) μg/L]高于非播散性NTM病组( Z＝－3.09， P＝0.002)，差异均有统计学意义。影像学表现以肺斑片、条索影最常见[67.4%(128/190)]。 结论:艾滋病合并NTM病患者以播散性NTM病多见，菌种以鸟分枝杆菌最常见。艾滋病合并播散性NTM病和非播散性NTM病患者的临床表现(乏力、纳差)和实验室检查(血红蛋白、白蛋白、降钙素原、CD4 +T淋巴细胞计数、CD8 +T淋巴细胞计数)存在差异，预后无差异。

肺孢子菌肺炎（PCP）是一种由肺孢子菌引起的、人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）患者最常见的机会性真菌感染。随着抗逆转录病毒治疗（ART）的出现，HIV/AIDS患者罹患PCP感染的概率降低，且治疗效果明显改善。而另一方面PCP在肿瘤放化疗、免疫治疗、器官移植术后抗排异治疗和自身免疫性疾病治疗等因素所致免疫功能低下或免疫功能受损等非HIV/AIDS患者中越来越常见。全球范围内PCP的研究热点正在从HIV感染合并PCP（HIV-PCP）向非HIV-PCP转变。与HIV-PCP相比，非HIV-PCP临床进展迅速，病情严重，病死率也更高。研究显示90%的非HIV-PCP患者在感染前有糖皮质激素使用史，如在血液系统恶性肿瘤、实体器官移植和风湿病患者中，长期大剂量使用糖皮质激素是PCP易感的重要风险。临床观察发现，PCP经常发生在糖皮质激素减量过程中，发生PCP时，较高比例的患者会出现肺部弥漫性病变，严重者出现急性呼吸衰竭，危及患者生命。目前非HIV-PCP的发病机制尚未明确，也缺少有效的治疗措施，需要进一步研究。

目的:通过分析艾滋病合并播散性非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)病患者的临床特征和实验室检查特征，为临床诊治提供依据。方法:回顾性分析2016年6月至2021年6月首都医科大学附属北京佑安医院收治的71例艾滋病合并播散性NTM病患者的临床、影像学和病原学资料。结果:71例患者最常见的首发症状是发热，其次是咳嗽、咳痰，乏力、纳差，腹痛、腹泻等，70.4%(50/71)的患者至少存在2种合并症，以口腔念珠菌感染、巨细胞病毒感染、梅毒、肺孢子菌肺炎、细菌性肺炎较常见。患者多存在血红蛋白[(87.8±24.2) g/L]和白蛋白[(27.3±7.0) g/L]的明显降低，以及红细胞沉降率[(59.8±28.6) mm/1 h]和C反应蛋白[(74.7±50.8) mg/L]的明显升高。CD4 +T淋巴细胞计数中位数为7×10 6/L。外周血NTM培养报阳的中位时间为260 h。71例患者中，鸟分枝杆菌40例(56.3%)，胞内分枝杆菌15例(21.1%)，哥伦比亚分枝杆菌10例(14.1%)，马萨分枝杆菌3例(4.2%)，堪萨斯分枝杆菌3例(4.2%)。影像学检查以肺部斑片影和小结节影最为常见，患者大多存在纵隔或肺门淋巴结肿大和脾大。 结论:艾滋病合并播散性NTM病多发生在免疫功能严重低下的患者，所感染菌种绝大多数属于鸟-胞内分枝杆菌复合群，尽早获得NTM的病原学证据是指导临床正确诊断和精准治疗的关键。