男，61岁。因“右下肢进行性无力伴麻木5 h，溶栓后确诊主动脉夹层1 h”于2021年11月15日入住聊城市第二人民医院。既往高血压史10年，近日未规律服用降压药及检测血压。患者于入院5 h前出现右下肢进行性无力伴麻木，遂就诊于当地医院卒中中心，颅脑 CT 未见出血，查体右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，余神经系统查体阴性。颅脑核磁弥散加权成像（DWI）显示左侧额叶异常信号，左侧大脑前动脉远端狭窄，基底动脉重度狭窄。3 h前查体见右上肢肌力正常，右下肢肌力下降至2级，伴有疼痛不适，持续不能缓解，考虑急性脑梗死加重，予注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物0.9 mg/kg静脉溶栓治疗。溶栓后患者右下肢肌力进一步下降至1级，末梢皮温下降，足背动脉未触及，行超声心动图及四肢血管彩色多普勒超声检查提示主动脉夹层可能性大。主动脉CT血管造影（CTA）检查证实为主动脉夹层表现（Debakey I型，见图1），肠系膜上动脉局部闭塞，右侧髂内外动脉、股动脉、腘动脉闭塞。为手术治疗急转聊城市第二人民医院。入院查体：体温36.3 ℃，脉率60次/min，呼吸22次/min，血压105/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意识清醒、双侧瞳孔正常，口角无歪斜，伸舌居中；胸腹部查体无异常；右下肢肌力1级，右下肢浅感觉减退，皮温低，足背动脉未触及，余神经系统查体阴性。术前检查：凝血酶原时间（PT）27.7 s，国际标准化比值2.27，活化部分凝血活酶时间51.9 s，纤维蛋白原0.32 g/L，D-二聚体17.97 mg/L。积极输注冷沉淀、血浆及人纤维蛋白原对症治疗后复查凝血功能：PT 16.6 s，国际标准化比值1.52，活化部分凝血活酶时间43.6 s，纤维蛋白原1.72 g/L。急诊在全身麻醉体外循环支持下行右冠状窦成形+主动脉根部成形+升主动脉置换+孙氏手术治疗，术中出血量约1 500 mL，予以自体血回输并大量血制品输注，术后心脏彩色多普勒超声提示心脏射血分数（EF）50%左右，血压控制尚可，尿量正常，右侧足背动脉搏动可触及。术后右股部及小腿肿胀进行性加重，血管超声检查提示腹主动脉及右股动脉血流尚可，足背动脉血流量较前明显减弱。实验室检查肌红蛋白持续升高至3 000 μg/L，考虑再灌注损伤引起右下肢骨筋膜室综合征。11月17日予外科手术切开减张治疗，术中见肌肉缺血水肿并部分坏死，术后血压80/40 mmHg，EF 40%，肌酐持续升高至497 μmol/L，并出现无尿，考虑横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭、心源性休克合并分布性休克，予去甲肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1联合肾上腺素0.5 μg·kg -1·min -1抗休克、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）清除肌红蛋白、维持水电解质平衡等对症治疗。11月21日患者意识转清，心率90~110次/min，平均动脉压70~85 mmHg，尿量10 mL/h左右，肠鸣音未闻及，腹胀明显，左下腹压痛及反跳痛。结合术前主动脉CTA检查提示肠系膜上动脉局部闭塞，不除外缺血性肠病及消化道穿孔可能。复查腹腔CTA提示：肠系膜上动脉重度狭窄（见图2）、肠系膜下动脉远端闭塞、腹腔膈下游离气体（见图3）、降结肠、部分乙状结肠可见肠壁积气（见图4），考虑缺血性肠病、肠穿孔。急诊行结肠部分切除+横结肠造口术。术中见降结肠下段、乙状结肠、直肠上段达腹膜反折上约1.5 cm处肠壁散在片状坏死灶并穿孔（见图5），左下腹及盆腔可见大量浑浊腹腔积液。予大量0.9%氯化钠注射液冲洗并留置引流管。术后血流动力学难以维持，去甲肾上腺素2.0 μg·kg -1·min -1、垂体后叶素2 U/h、肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1持续泵入，心脏彩色多普勒超声提示EF28%，膀胱腹压检测35 mmHg以上，考虑脓毒性休克、脓毒性心肌病、腹高压综合征。建议静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）及开放腹部刀口减压治疗，患者近亲属拒绝，最终循环难以维持于2021年11月25日死亡。

目的:探讨急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）伴肺动脉鞘血肿（HPS）CT血管成像（CTA）的影像学特点及临床价值。方法:回顾性队列研究。纳入2018年1月—2023年11月南通大学附属江阴医院经CTA诊断的83例ATAAD患者的临床及影像学资料，其中男66例、女17例，年龄28~88（56.8±15.2）岁。根据HPS诊断标准将患者分为HPS组（12例）和无HPS组（71例）。观察指标：（1）分析HPS组患者的CT平扫肺动脉周围高密度影及其CTA表现，受累主肺动脉、肺动脉主干狭窄程度，以及HPS的分型。（2）比较2组患者的基线资料（年龄、性别），升主动脉真、假腔直径，主要分支动脉（弓上动脉、腹腔动脉、肾动脉、髂股动脉）的受累情况，以及合并心包积液、胸腔积液占比等的组间差异。结果:（1）12例HPS患者中，有10例（10/12）CT平扫显示肺动脉周围高密度、CTA显示为主动脉根部侧壁和肺动脉间片条状低密度影并沿肺动脉延伸；9例HPS累及右侧肺动脉，7例肺动脉狭窄≥50%，5例肺动脉狭窄<50%；HPS分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型6例。（2）2组患者年龄、性别、升主动脉真腔直径，以及弓上动脉、腹腔动脉、肾动脉、髂股动脉受累及合并胸腔积液等比较，差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。HPS组的升主动脉假腔直径［（34.7±11.9）mm］大于无HPS组［（27.5±11.0）mm］，HPS组合并心包积液占比（10/12）高于无HPS组（36.6%，26/71），差异均有统计学意义（ P值均<0.05）。 结论:ATAAD伴HPS患者的CTA多表现为主动脉根部侧壁和肺动脉间片条状低密度影；HPS多累及右肺动脉，同时合并肺动脉狭窄和升主动脉假腔直径增大。CTA能清晰显示HPS及重要分支血管受累情况，同时明确受累肺动脉狭窄程度及HPS分型，具有快速诊断HPS的价值。

目的 探讨不同病因急性肢体缺血的临床特点及误诊原因.方法 对2011 年1 月—2022 年1 月收治的病因诊断错误的急性肢体缺血12 例的临床资料进行回顾性分析.结果 12 例因急性肢体缺血就诊,均存在我院门急诊及首诊医院病因诊断错误.首诊均诊断为急性肢体动脉栓塞.误诊时间 8～48 h.拟急诊行肢体动脉探查Forgarty导管取栓术.经相关检查等诊断腘动脉瘤合并血栓形成8 例,上肢动脉瘤血栓形成2 例,主动脉夹层1 例,髂股动脉夹层1 例.术前及术中修正手术方案,保肢成功.结论 对于急性肢体缺血诊治需要加强对病因诊断的认知.重视病史、临床查体及术前影像学检查结果判读是减少其误诊误治的关键.

患者女 , 65岁 , 2016年4月初无明显诱因出现行走后右下肢间歇性跛行 ,休息后缓解 ,中医治疗后无明显好转 ,半月后于外院超声提示右股动脉近分叉处囊性包块 (夹层动脉瘤可能),未行处置.半年后患者自觉上述症状加重 ,遂来我院血管外科住院 ,查体 :双下肢皮肤正常 ,无脱屑 ,我院超声示 :右腹股沟区无回声 ,大小 4.2cm×1.3cm,边界清 ,与股动脉前壁紧密相邻 ,压迫股动脉 ,囊性回声近心段动脉内见低回声 (血栓),其与远心段股动脉之间见细小少量高速血流 ,该囊性包块致股总动脉几乎闭塞 ,超声诊断为囊性包块压迫动脉.CTA 提示右侧髂外动脉符合动脉硬化闭塞改变.该患者要求手术治疗 ,术中可见股动脉外中层呈囊性变 ,囊内为黄色油脂状液体 ,近心段股总动脉内血栓填充 ,取出髂动脉内血栓 ,切除病变股总动脉 ,行人工血管置换 ,术后髂动脉、股动脉人工血管血流通常 ,远端动脉搏动良好.术后病理诊断报告 :(右股总动脉) 送检动脉管壁中膜与外膜之间形成一囊性结构 ,内为透明状黏液 ,未见内衬上皮 ,其旁动脉管腔挤压、狭窄 ,伴血栓形成 ;镜下病理示 :外膜侧炎性细胞浸润 ,伴肉芽组织形成 ,囊性结构外壁为纤维结缔组织.均符合血管外膜囊肿改变.

1 对象与方法1.1 临床资料 本研究纳入清华大学附属北京清华长庚医院2015年3月-2017年2月采用ExoSealTM封堵止血系统封堵脑脊髓血管病介入手术股动脉穿刺点227例,男133例,女94例;平均年龄41.3岁.脑血管畸形45例,脊髓血管畸形55例,颅内动脉瘤46例,烟雾病11例,脑栓塞21例,脑血栓形成33例,其他16例.纳入标准:①符合脑脊髓血管病介入手术适应证.②髂-股动脉无严重钙化、迂曲、夹层等.③股动脉直径>5 mm.④穿刺处无感染、硬结.⑤非病态肥胖.⑥聚乙醇酸不过敏者.

目的 评估应用术中台上体外改造覆膜支架行开窗腔内动脉修复术(FEVAR)治疗胸腹主动脉病变的早期效果.方法 回顾性分析天津医科大学总医院2012年4月至2017年9月按纳入和排除标准收集的19例应用FEVAR技术治疗胸腹主动脉病变的临床资料.分析术中台上体外开窗技术的应用及围手术期并发症情况,并观察早期治疗结果.结果 入组患者病变均累及胸腹主动脉,包括近肾腹主动脉瘤12例、胸腹主动脉夹层动脉瘤3例、胸腹主动脉瘤1例、副肾动脉位于腹主动脉瘤(AAA)瘤颈内2例及AAA行主动脉腔内修复术(EVAR)术后Ⅰ型内漏1例.定制COOK腹主支架1例,术中台上体外开窗18例.其中应用COOK短段覆膜支架(CUFF)2例、COOK腹主支架9例、COOK胸主支架6例及GORE C3支架1例.支架改造中位时间110(90～140) min.手术平均时间为268.0 (59.0 ～ 334.0)min.平均X线照射时间为66.0(15.0 ～ 175.0)min.共50个内脏分支通过开窗或开槽重建,其中有45个分支(90％)置入支架.28个内脏血管置入裸支架,17个内脏血管置入覆膜支架.技术成功率为100％.无内脏血管丢失.围手术期死亡率为5.3％ (1/19).少量Ⅰ型内漏2例,单纯Ⅱ型内漏1例,单纯Ⅲ型内漏1例,2例合并Ⅱ、Ⅲ型内漏,均密切随访观察.2例髂股动脉入路损伤,经髂股动脉内膜剥脱及支架植入术后恢复.2例术后肾功能不全加重,非手术治疗好转.住院平均时间为6.6(2.0～12.0)d.无30 d内再介入手术.平均随访时间为11.2 (2.0～41.0)个月.1例术后6个月死于肾癌晚期.1例术后2个月右副肾动脉支架闭塞,其余开窗分支血管通畅.结论 应用术中台上体外改造覆膜支架行FEVAR是一种安全、有效的治疗胸腹主动脉病变的方法.

目的:分析总结白塞病并发动脉瘤的临床特点.方法:收集我院3例白塞病并发动脉瘤临床资料,并以"白塞病"及"动脉瘤"为主题词在Pubmed及中国知网等数据库进行检索,共收集临床资料较为完整的相关文献报道12例,提取并整理相关临床资料.结果:15例患者中男性10例(67%),年龄(34.7±10.8)岁,病程(7.7±5.6)年,ESR(57.5±34.7)mm/h,CRP(62.6±65.8)mg/L;临床症状以复发性口腔溃疡(100%),复发性外阴溃疡(80%),皮肤病变(80%),针刺反应阳性(87%)为主;在动脉瘤类型中夹层动脉瘤3例,假性动脉瘤12例,其中2例为多发动脉瘤;动脉瘤发生部位中腹主动脉5例,降主动脉2例,肺动脉2例,主动脉弓、锁骨下动脉、冠状动脉、腋动脉、髂内动脉、右颈总动脉、腘动脉及股动脉各1例.结论:白塞病并发动脉瘤好发于长病程中年男性患者,全身炎症反应明显,主动脉瘤发生率较高,对该类患者需提高警惕.

1 临床资料患者,女性, 77 岁,主诉左下肢间歇性跛行2 个月.2个月前开始平地行走500～600 m即出现下肢酸痛乏力,站立休息后可缓解. 既往高血压病史20余年,平时规律口服替米沙坦及络活喜联合降压,3个月前因房性心动过速伴室内差异性传导经右股动脉行射频消融治疗,否认糖尿病、风湿免疫性疾病病史. 入院后查体左股动脉搏动减弱,左腘动脉及足背、胫后动脉搏动消失,右下肢动脉搏动正常;左上肢血压159/77 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),右上肢血压170/89 mmHg,左踝血压 111/70 mmHg,右踝血压168/72 mmHg,左侧踝肱指数(ankle brachial index,ABI) =0.65,右侧ABI=0.99,左侧股动脉可闻及杂音. 双下肢造影(图1)提示:主动脉及双髂动脉走行迂曲,左侧髂外动脉中远段内可见低密度内膜片,夹层远端位于股总动脉起始处,壁周可见环形低密度影,考虑为附壁血栓. 术前诊断为自发性左髂外动脉夹层. 该患者于局麻下行左髂外动脉球囊扩张支架置入术,术中造影可清晰显示髂外动脉夹层位置,可见真腔纤细,血流缓慢(图2A,B),导丝导管配合,顺利进入真腔(图2C),后置入覆膜支架2 枚,并行球囊后扩张,复查造影,左髂外及股总动脉血流通畅,流速满意(图2D). 患者术后左下肢髂动脉及以下搏动正常,双下肢踝压持平,左侧ABI恢复到1.0. 患者术后口服波立维抗血小板治疗,随访16个月,左下肢间歇性跛行症状完全缓解.

目的 总结手术治疗合并急性下肢缺血的Stanford A型主动脉夹层的临床经验和疗效.方法 2014年1月至2018年1月,12例合并严重下肢缺血的急性Stanford A型主动脉夹层患者接受孙氏手术治疗,其中优先恢复下肢血运11例,包括10例股股动脉转流和1例腹主动脉-髂动脉覆膜支架置入,另1例在孙氏手术后行升主动脉-股动脉转流.结果 术后死亡3例,均由下肢缺血坏死导致,其中2例因截肢后死于多器官功能衰竭,1例因顽固性酸中毒死于低心排血量综合征.急性肾功能衰竭行连续肾脏替代疗法5例,ECMO辅助1例.9例患者康复出院,下肢缺血症状消失,术后平均随访23个月,复查主动脉CTA示转流人工血管通畅,远端股动脉显影良好.1例因股股转流处人工血管感染而取出.结论 对于合并急性下肢缺血的Stanford A型主动脉夹层,应尽快恢复其下肢血运以降低病死率和并发症,股股转流和腹主动脉-髂动脉腔内修复是重建下肢血运简便有效的方式.

目的 研究经股动脉或股静脉入路行心导管介入诊疗后周围血管损伤并发症的发生率、发生危险因素和处理方法.方法 对2006年9月至2017年8月期间在山东省莱州市人民医院心内科导管室2 216例次经股动脉或股静脉入路行心导管介入诊疗患者的周围血管损伤并发症及临床资料进行回顾性分析.结果 共有168例患者发生周围血管损伤并发症,总发生率7.58%;其中出血性损伤并发症发生率远高于缺血闭塞性损伤并发症,差异有统计学意义[7.27%(161/2 216)υs . 0.31%(7/2 216),P<0.01];就并发症发生率而言,股动脉路径的明显高于股静脉路径,差异有统计学意义(10.64% υs. 1.25%,P<0.01);动脉介入治疗类手术要显著高于动脉造影类手术和静脉介入诊疗类手术,差异有统计学意义(12.51% υs. 5.6%,P<0.05;12.51% υs. 1.25%,P<0.01);具体为单纯血肿113例(5.1%),假性动脉瘤11例(0.5%),动静脉瘘4例(0.18%),穿刺部位外出血27例(1.22%),腹膜后血肿4例(0.18%),髂股动脉撕裂或夹层2例(0.09%),下肢动脉血栓形成2例(0.09%),下肢静脉血栓形成3例(0.14%),肺动脉栓塞2例(0.09%),周围血管损伤并发症病死率0.14%,需要外科处理的占0.05%.结论 心导管介入诊疗后的周围血管损伤并发症在股动脉路径更常见,以出血性损伤并发症居多,但绝大多数患者经及时内科处理预后良好.