目的 探讨1例转移性结直肠癌患者(mCRC)三线治疗的综合药学照护,为mCRC患者三线治疗的药学照护提供参考建议.方法 以临床病例为依据,依托在线离线(O2O)药学服务新模式,对患者实施综合药学照护;结合mCRC患者三线治疗现状,探索药物治疗管理方法.结果 患者在临床医师与临床药师的协作下顺利完成3个周期的治疗,获得了实验室指标上的改善.结论 临床药师通过综合药学照护可以协助临床医师诊疗,促进临床用药合理化和个体化,达到安全、有效、经济的治疗目标.

目的 构建基于患者实际需求的远程个体化用药教育系统,为推进精准远程用药教育提供参考.方法 药师设置规范的用药教育知识库,根据患者的性别、年龄、肝肾功能、妊娠期、哺乳期等个体化情况精准划分患者类别,并与之匹配用药教育需求,并生成用药教育内容,通过互联网精准推送.结果 经用药教育规则新建与编辑、个体化用药教育内容匹配设置、推送历史查询等功能,将患者分为八大类(20 个小类),即普通患者、老年患者、患儿、妊娠期患者、哺乳期患者、肾功能异常患者、肝功能异常患者、肝肾功能异常患者,并实现各类患者的精准用药教育推送.结论 基于医院信息系统(HIS)、实验室管理系统(LIS)及用药教育知识库构建的用药教育系统,可精准识别患者需求,规范用药教育内容,实现了基于患者需求的个体化用药教育的个体化推送.

目的 建立药学服务转型模式下医疗机构个体化药物治疗实验室(PDTL)质量管理制度,规范和标准化使用PDTL,强化运行与效能,提高药学检验临床工作实效.方法 以目标管理为核心,采用实证研究与调查相结合,综合评价管理体系的合理性、可及性、适宜性、推广性,以工作实效和便宜执行并重的原则,制定管理制度与相关评价量表供决策与管理.结果 结合PDTL实际管理执行情况,制定了4级管理要求,涵盖管理制度及质量控制2大体系,包括实验室计划(规划)、总则、实验人员、实验室财务、实验室设备与器材、实验室环境监测、设备器材运行使用检测、样本登记接收、标准操作规程(SOP)及评估与认证等10大模块为具体执行内容,实施效果评价为可操作性强.结论 建立的PDTL质量管理体系客观可行,可达到医疗机构PDTL规范和标准化运行管理的目的,对提高医疗机构个体化药物治疗技术与平台建设、转型药学服务模式均具有重要意义.

目的:了解武汉城市圈医疗机构治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)工作开展情况.方法:设计网络调查问卷,调查内容包括医疗机构开展TDM工作的基本情况、人员、仪器、方法、监测种类与样本量、制度、科学研究和观点看法等,调查对象为武汉药学会治疗药物监测专委会的48家委员单位,采用SPSS软件对数据进行描述性统计.结果:共纳入46份有效问卷,其中41家医院开展TDM工作:30家自行开展,11家委托第三方.自行开展单位TDM岗位人数中位数为3人,人员专业以药学、学历以硕士、职称以中级为主,约1/3单位的TDM从业人员无相关资质证明.TDM方法以免疫法居多,HPLC及LC-MS法日渐普及,但剂量调整软件和群体药动学模型涉及较少.41家单位可开展TDM的项目种类共计74种,中位数为6项;精神类药物、免疫抑制剂、抗生素、甲氨蝶呤和地高辛等TDM证据充分药物的开展单位较多,年样本量较大;不同单位在开展TDM项目种类和2021年检测样本量方面差异较大;部分专科医院开展TDM具有病种优势.超半数单位建立了TDM工作制度(70.7％)和项目审批制度(61.0％);66.7％单位的项目室内质控覆盖率达100％,但仍有2家单位未开展室内质控;56.7％单位未参加室间质评.除提供检测数值外,超半数单位还提供解读报告(70.7％)、参与剂量调整(53.6％)和开展TDM科普宣传(53.6％),仅有26.8％的单位鼓励实验室自建方法用于TDM.不同医疗机构在开展TDM相关临床试验、获得基金课题和发表论文等方面差异较大,大多数单位的TDM相关科研处于起步阶段.与医生开展TDM研究、得到行政部门的财政、政策支持及分析结果和解读报告的及时性被认为是有助于建立成功TDM项目的三大因素;费用报销、医生对TDM的接受度低及TDM操作障碍被认为是影响TDM项目成功的三大障碍.结论:该调查获得了武汉城市圈医疗机构开展TDM工作的多维度现状,在TDM人员资质与岗位培训、个体化方案制定、质量控制、科学研究及管理等方面存在发展不充分的情况,为后续TDM工作的提升提供了努力方向.

目的 为复杂性静脉血栓栓塞症(VTE)合并急性肾功能不全患者的安全用药提供参考.方法 临床药师参与1例复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理,通过患者病史、实验室检查结果等,评估其属于血栓形成高危和出血高危患者;结合该患者血栓复杂程度和肾功能不全,建议其在血栓急性期(发病5～21 d)选用依诺肝素钠,随后桥接华法林口服抗凝治疗;针对该患者抗凝不达标(国际标准化比值目标范围为2～3),建议增加华法林剂量并行华法林药物基因检测,根据基因分型调整华法林剂量;同时制定抗凝监护计划,确保抗凝治疗的安全性.结果 医师采纳了临床药师的建议.患者住院抗凝治疗期间未发生出血或血栓栓塞加重等不良事件,抗凝达标,准予带药出院.结论 临床药师通过参与复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理,协助医师制定个体化抗凝方案,促进了患者抗凝治疗达标,确保了其用药安全、有效.

目的:探讨临床药师在中性粒细胞缺乏伴发热(以下简称"粒缺伴发热")白血病患儿的药物治疗过程中的作用.方法:临床药师参与1例粒缺伴发热白血病患儿的药物治疗过程,考虑到患儿血小板持续减少并伴有鼻衄,结合其年龄、临床症状、实验室检查指标及相关指南,临床药师分析可能与化疗药物所致的骨髓抑制以及头孢哌酮钠舒巴坦钠所致的药源性出血有关,故建议立即停用头孢哌酮钠舒巴坦钠,改用注射用美罗培南1.0 g,ivgtt,q8 h抗感染,加用重组人血小板生成素注射液15000 U,sc,qd升血小板;治疗过程中,考虑到患儿中性粒细胞(0.17×109 L-1)、血小板水平(11×109 L-1)仍偏低,建议继续行抗感染、升血小板治疗,并继续使用脾多肽注射液辅助增强造血功能;待患儿病情稳定,中性粒细胞恢复正常后,先后建议停止升血小板、抗感染治疗;同时行体温监测、血常规等相关指标检查与不良反应监测等药学监护.结果:医师采纳临床药师建议.患儿体温下降,血象逐渐恢复,未发生感染,顺利进入下一轮化疗.结论:临床药师参与粒缺伴发热白血病患儿的药物治疗过程,应重视药源性疾病的预防、诊断和治疗,并利用其自身专业优势,以药物可能对血液系统所造成的影响以及药物的药效学、药动学特点为切入点,结合患儿年龄、病情等具体情况作出综合分析,协助医师制订和优化药物治疗方案,保证了用药的安全、有效.

目的:探讨临床药师参与多重耐药菌监测及治疗过程的药学实践,为临床合理用药提供参考.方法:分析2016年7—12月龙岩市第二医院(以下简称"我院")907株多重耐药菌的分布与构成,提出用药建议,个体化干预多重耐药菌检出患者的抗菌药物治疗方案.结果:多重耐药菌主要分离自痰液、尿液.907株多重耐药菌中,革兰阴性菌与革兰阳性菌占比分别为64.8％(588株)、35.2％(319株);结构分布方面,多重耐药细菌886株(占97.7％),广泛耐药细菌7株(占0.8％),泛耐药细菌14株(占1.5％);菌株数排序居前3位的依次为产超广谱β-内酰胺酶细菌(376株,占41.5％)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(195株,占21.5％)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(70株,占7.7％).临床药师根据患者体征及实验室检查结果等综合制订抗感染方案,临床依从率高,有效率高.结论:我院临床细菌多重耐药现象较严重,临床药师综合考虑患者临床体征,较好地把握用药适应证,保证了患者的用药安全、有效.

临床药师参与1例重度急性胰腺炎患者的药物治疗,结合患者病史、临床症状及实验室指标等,根据病原学检测结果,借助万古霉素血药浓度监测进行抗感染方案调整,并协助医生对患者制定个体化用药方案.经治疗后,患者病情得到基本控制,且未出现相关药品不良反应.提示临床药师在参与患者治疗过程中,可结合患者特殊的生理病理状态、药物浓度监测及临床反应等,协助临床医师优化药物治疗方案,提高患者用药的有效性和安全性.

重症急性胰腺炎(evere acute pancreatitis,SAP)是一种严重且危及生命的疾病,在入院时或72 h内可出现胰腺坏死和器官衰竭,造成早期器官功能衰竭的主要原因是胰腺或胰周坏死组织继发感染,强调早期有效的抗菌药物治疗.然而泛耐药(XDR)细菌的出现已成为有效治疗的障碍,迫使临床医师选用特殊使用级抗菌药物替加环素.临床药师参与1例由泛耐药菌导致SAP继发感染的治疗,根据患者临床症状、体征、实验室检查等临床情况协助医师综合分析替加环素是否可用于胰腺炎的继发感染治疗,并为患者制定个体化抗感染方案及药学监护.医师采纳药师分析及建议,患者感染得到了有效控制.替加环素可用于由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及泛耐药鲍曼不动杆菌所致的急性重症胰腺炎继发感染的治疗,但需注意使用指征并进行胰腺炎相关的体征和实验室检查等药学监护.

目的:探讨临床药师对胆道手术术后伴腹腔感染患者实施药学监护的切入点和方法, 为临床患者术后继发腹腔感染致病菌的综合分析及治疗提供参考.方法:临床药师参与1例胆道手术术后伴腹腔感染患者的治疗全程, 了解患者的基础疾病、临床症状、实验室检查结果和用药史, 结合腹腔感染的高危因素, 分析术后感染致病菌, 并协助医师制订个体化治疗方案.结果:通过综合分析, 得出该患者腹腔感染的致病菌以铜绿假单胞菌、厌氧菌及肠球菌为主, 选用头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑及利奈唑胺有效覆盖感染菌, 及时控制了感染.结论:临床药师利用药物相关知识和临床经验, 参与制订抗感染个体化治疗方案, 为临床患者及医务人员提供了有效的药学服务.