多灶性/多中心性乳腺癌（MMBC）患者的检出率不断增高，其局部治疗也引起了更多关注。相关研究着眼于手术方法的选择、放射治疗的应用，以及局部消融治疗是否可行。鉴于回顾性研究结果显示保留乳房手术有较高的局部复发率，目前国内大多学者推荐对MMBC实施全乳房切除术。随着影像技术的进步、手术技术的提高、切缘的准确判断、新型治疗药物的不断涌现和放疗精准度的提高，近期也有研究结果显示，对于符合条件的MMBC患者，保留乳房手术在保证切缘阴性和美容效果的同时，并未增加局部复发率。MMBC患者在乳房切除术后是否必须接受辅助放疗存在争议，部分证据表明MMBC可能增加局部复发的风险，应成为放疗的重要考虑因素；也有证据显示，无论手术类型如何，MMBC的局部复发率都较高。总体而言，MMBC的局部治疗方式与单灶性乳腺癌的治疗方式基本相同，但需要更多的前瞻性研究来进一步优化。

保乳术加术后放疗是早期乳腺癌标准治疗模式，术后瘤床勾画是保乳术后放疗中极其重要的一环。临床上多依据患者手术记录、术前超声、术后瘢痕、瘤床银夹等常规方法来勾画瘤床，存在很多局限性。近年来，采用新型术腔填充物、术前/术后MRI与定位CT进行图像融合等方法勾画瘤床取得一定进展，未来有望解决术后瘤床缺乏勾画共识和标准的问题。

乳房切除术后放疗（PMRT）的使用已被证明为乳腺癌患者带来生存获益，但关于组织等效填充物（bolus）的使用仍存在争议。近年来大量研究表明PMRT中bolus的使用并不会显著提高患者的局部控制率，却因此明显增加了患者的急性皮肤不良反应，甚至可能导致更频繁和更长时间的治疗中断。现有的回顾性研究均表明对于接受乳房切除术和全身治疗的乳腺癌患者，如无皮肤侵犯，则建议在放疗期间不常规使用bolus，但还需要更高级别的临床研究进一步证实。

目的:探讨混合调强放疗（Hy-IMRT）对局部晚期乳腺癌改良根治术后患者免疫功能的影响及疗效。方法:选取2015年1月至2017年1月就诊于江苏省常州市肿瘤医院的94例曾接受乳腺癌改良根治术且需要术后放疗的局部晚期乳腺癌患者，按随机数字表法将患者分为Hy-IMRT组（观察组）47例和三维适形放疗（3DCRT）组（对照组）47例。观察并比较两组患者各自靶区的剂量及相关放射物理学参数、放疗期间及放疗后不良反应、放疗前后细胞因子及T细胞亚群、3年局部复发率、远处转移率及死亡率。结果:观察组95%的靶体积所得到的剂量（D 95%）[（4 945.6±36.1）Gy比（4 754.0±35.6）Gy]、靶区适形度（CI）（0.7±0.1比0.5±0.1）高于对照组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）；观察组的大于110%处方剂量的靶体积（V 110%）[（1.6±0.5）cm 3比（8.4±1.2）cm 3]、大于105%处方剂量的靶体积（V 105%）[（19.3±3.5）cm 3比（26.6±5.6）cm 3]、不均匀性指数（HI）（1.1±0.1比1.3±0.1）均小于对照组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。观察组急性皮肤不良反应发生率[53.2%（25/47）比74.5%（35/47）]、骨髓抑制发生率[40.4%（19/47）比70.2%（33/47）]低于对照组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。放疗前两组白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、CD4 +、CD8 +、CD4 +/CD8 +水平差异均无统计学意义（均 P>0.05），放疗结束时，两组IL-6、TNF-α、CD8 +水平均较放疗前增高（均 P<0.05），CD4 +、CD4 +/CD8 +水平均较放疗前降低（均 P<0.05）；放疗结束时，观察组IL-6、TNF-α、CD8 +水平低于对照组，CD4 +、CD4 +/CD8 +水平高于对照组，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。观察组的3年局部复发率[34.04%（16/47）比42.55%（20/47）]、远处转移率[25.53%（12/47）比38.30%（18/47）]及死亡率[14.89%（7/47）比19.15%（9/47）]均低于对照组，但差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:相比3DCRT，Hy-IMRT对改良根治术后局部晚期乳腺癌患者免疫功能影响较小，且急性皮肤不良反应、骨髓不良反应发生率低。

目的:比较早期乳腺癌保乳术后同步加量调强放疗和全乳调强放疗序贯电子线瘤床补量放疗的疗效、不良反应及美容效果。方法:回顾性分析2015年12月至2017年12月山西省肿瘤医院收治的96例接受保乳术的早期乳腺癌患者临床资料，根据术后放疗方式分为同步加量调强放疗组（观察组，52例）和全乳调强放疗序贯电子线瘤床补量放疗组（对照组，44例）。观察组剂量分割方案为全乳50 Gy/25次（2 Gy/次），瘤床同步加量至60 Gy/25次（2.4 Gy/次），总疗程33~35 d；对照组剂量分割方案为全乳50 Gy/25次（2 Gy/次），后续瘤床推量10 Gy/5次（2 Gy/次），总疗程40~42 d。结果:所有患者中位随访70个月，观察组和对照组5年总生存率分别为100.0%、97.7%，5年局部无复发生存率分别为98.1%、95.5%，5年无病生存率分别为98.1%、93.2%，两组总生存、无复发生存、无病生存差异均无统计学意义（ χ2＝1.18， P＝0.277； χ2＝0.44， P＝0.509； χ2＝1.24， P＝0.265）。观察组1、2级急性放射性皮炎发生率分别为63.5%（33/52）、19.2%（10/52），对照组分别为50.0%（22/44）、38.6%（17/44），对照组1例（2.3%）发生3级急性放射性皮炎，两组差异有统计学意义（ Z＝-2.15， P＝0.032）。两组急性及晚期放射性肺损伤发生率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。除对照组1例（2.3%）患者美容效果差外，两组其余患者均达到一般或优良的美容效果（ P>0.05）。观察组放疗时间短于对照组，差异有统计学意义（ P＝0.001）。 结论:早期乳腺癌患者保乳术后接受同步加量调强放疗或全乳调强放疗序贯电子线瘤床补量均可获得良好的生存获益，美容效果均较好且无严重不良反应。同步加量调强放疗治疗时间更短，患者依从性更佳。

目的:比较使用头颈肩热塑网罩和颈胸一体热塑体膜固定的乳腺癌改良根治术后放疗患者锁骨上下区的摆位误差。方法:回顾性分析2019年6至12月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院放疗科收治的40例女性乳腺癌改良根治术后患者[中位年龄46（29~68）岁]的锁骨上下区靶区的锥形束CT（CBCT）图像，其中19例使用头颈肩热塑网罩进行体位固定（头颈肩网罩组，128次CBCT图像），21例使用颈胸一体架膜进行体位固定（颈胸一体膜组，143次CBCT图像）。分析2组患者锁骨上下区的摆位误差，并分别测量肩锁关节的位置移动幅度 ΔX、 ΔY、 ΔZ和三维空间位移 d。应用公式计算临床靶区至计划靶区（PTV）的外放边界值。将所有患者分成体重指数（BMI）<24 kg/m 2组（13例，86次CBCT扫描）和BMI≥24 kg/m 2组（27例，185次CBCT扫描），分析比较2组的摆位误差。2组之间的比较采用独立样本 t检验。 结果:头颈肩网罩组和颈胸一体膜组在锁骨上下区的平移摆位误差分别为左右方向：（1.78±2.40） mm和（2.26±1.91） mm（ t=0.687， P=0.496）、头脚方向：（2.88±2.44） mm和（2.29±1.89） mm（ t=2.249， P=0.030）、腹背方向：（2.48±1.79） mm和（1.66±2.00） mm（ t=0.998， P=0.325）；在矢状面的旋转摆位误差分别为（0.91±0.61）度和（0.67±0.53）度，差异有统计学意义（ t=3.555， P=0.001）。头颈肩网罩组和颈胸一体膜组在肩锁关节的位置移动幅度 ΔX、 ΔY、 ΔZ的平均值分别为3.65、4.61、3.11 mm和2.32、1.97、1.63 mm，三维空间位移 d的平均值分别为7.36 mm和4.03 mm。头颈肩网罩组和颈胸一体膜组锁骨上下区在左右方向、头脚方向和腹背方向的PTV外放边界值分别为6.1、8.9、7.5 mm和7.0、7.0、5.5 mm。BMI<24 kg/m 2组和BMI≥24 kg/m 2组患者在3个方向的平移和旋转摆位误差的差异均无统计学意义（ t=-1.103~0.938，均 P>0.05）。 结论:对于乳腺癌改良根治术后行锁骨上下区放疗的患者，相比头颈肩网罩固定，使用颈胸一体膜固定在头脚方向的摆位误差更小，而且对肩锁关节的体位固定效果更优。

乳腺X线片的广泛应用，使乳腺导管原位癌(DCIS)的早期诊断率显著升高。DCIS的局部治疗模式也不断发展，从乳房切除术到乳房保留术续贯全乳放疗，再到大分割放疗及部分乳腺短程照射的应用。虽然全乳放疗疗效明确，但其在低危DCIS的应用价值仍存在争议。DCIS局部治疗的未来研究将集中于建立更精确的局部复发风险分层系统指导个体化局部治疗。本文将就DCIS的手术方式选择，术后放疗决策及局部复发风险分层系统等问题的最新研究进展和现存争议进行具体探讨。

目的:探讨逆向IMRT (IP-IMRT)技术下内乳淋巴结放疗(IMNI)能否把正常组织体积剂量控制在合理范围内。方法:回顾性入组2015-2016年间上海瑞金医院收治的以IP-IMRT技术行乳房切除术后放疗、处方剂量为50 Gy分25次的乳腺癌患者并按比例抽样。在定位CT上对抽样患者全心、患侧肺进行勾画，并在ADAC Pinnacle系统上收集心肺"剂量-体积"参数。结果:对67例左侧乳腺癌IMNI患者全心D mean 　2016年低于2015年，分别为(976.65±411.16) cGy和(687.47±134.65) cGy ( P＝0.008)。样本中2015年心脏D mean在12、10、8 Gy以上的各占33.3%、33.3%、66.7%，而2016年则各分别占0%、3.8%、11.5%。对65例右侧乳腺癌患者，2016年IMNI组心脏D mean、V 2Gy、V 10Gy、V 15Gy、V 20Gy均较无IMNI组显著增高(均 P<0.05)。对于患侧肺，IMNI组D mean、V 10Gy、V 20Gy、V 30Gy均较无IMNI组有所增高(均 P<0.05)。 结论:IMNI客观上带来一定程度的心肺体积剂量增加，但随着调强放疗实践经验的增加及对心脏剂量限制意义的强化，将心脏剂量增加限制在一定范围内是可行的。

目的:分析乳腺癌全乳房切除术后单纯区域复发(RR)患者的预后，探讨放疗的价值和靶区。方法:回顾性分析2001—2018年间144例全乳房切除术后无辅助放疗、首次孤立性RR的乳腺癌患者，主要研究终点为再次局部区域复发(sLRR)、远处转移(DM)、无进展生存(PFS)和总生存(OS)。结果:RR后中位随访82.5个月，全组患者5年sLRR、DM、PFS和OS分别为42.1%、71.9%、22.9%和62.6%。局部治疗+全身治疗是sLRR ( P<0.001)和PFS ( P＝0.013)的独立影响因素。局部治疗时手术+放疗组的sLRR率最低( P<0.001)。手术+放疗组的5年原RR部位再次复发率最低( P<0.001)。做和不做胸壁放疗患者的5年胸壁复发率分别为12.1%和14.8%( P＝0.873)。非锁骨上复发者，做和不做锁骨上放疗的5年锁骨上复发率分别为9.9%和23.8%( P＝0.206)。非腋窝或内乳复发者，无论放疗与否，腋窝或内乳的5年复发率均<10%。 结论:单纯RR患者有较高的5年OS，推荐对复发部位行手术+放疗的局部治疗联合全身治疗。不建议常规对所有患者行胸壁、腋窝或内乳的预防放疗。锁骨上预防性放疗的价值需要进一步探讨。

目的:比较乳腺癌患者保乳术后采用乳腺托架定位与基于热塑体膜双重标记联合开窗技术定位方式的放疗摆位误差及放射性皮肤反应，对热塑体膜双重标记联合开窗技术定位方法的可行性进行研究。方法:回顾性分析2019年1月至2020年12月郑州大学第五附属医院收治的83例乳腺癌保乳术后女性患者的临床资料，年龄（47.5±10.1）岁。根据定位方式将患者分为乳腺托架组（41例）和体膜组（42例），2组患者在放疗前通过直线加速器在机载锥形束CT（CBCT）下进行摆位验证。根据美国肿瘤放射治疗协作组制定的标准评估入组患者的急性和晚期放射性皮肤反应。摆位误差的组间比较采用 t检验；计数资料的组间比较采用 χ2检验。 结果:体膜组在左右（ X轴）[（2.14±0.19） mm对（2.96±0.20） mm]、头脚（ Y轴）[（2.49±0.15） mm对（3.05±0.16） mm]、腹背（ Z轴）[（2.41±0.22） mm对（3.14±0.19） mm]方向的摆位误差明显小于乳腺托架组（ t=2.98、2.63、2.49，均 P<0.05）；且在摆位误差≤3 mm时， Y轴方向体膜组分布比例高于乳腺托架组（72.20%对48.78%， χ2=7.23， P=0.01）；在摆位误差>5 mm时， X轴（3.81%对8.78%）、 Y轴（8.78%对33.17%）、 Z轴（10.95%对24.88%）方向体膜组分布比例均低于乳腺托架组（ χ2=4.37、12.40、13.73，均 P<0.05）；2组患者急性放射性皮肤反应发生率（30.95%对53.66%）的差异有统计学意义（ χ2=4.39， P=0.04）。 结论:基于热塑体膜双重标记联合开窗技术定位方式减小了摆位误差、减轻了急性放射性皮肤反应，具有较好的稳定性和重复性，更安全可靠，且操作简捷。