目的:探讨基于多参数MR的影像组学融合模型术前预测宫颈鳞癌脉管间隙浸润（LVSI）的应用价值。方法:回顾性研究。纳入2016年6月—2019年3月山西省肿瘤医院宫颈鳞癌患者168例。患者年龄22~76（52.0±10.1）岁，临床分期为国际妇产联盟（FIGO）ⅠB期127例、ⅡA期41例。所有患者术前行多参数盆腔MR扫描，均接受根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗。收集其临床病理资料和多参数MRI数据，以7∶3的比例按照随机抽样法分为训练集117例和验证集51例。在T 2加权像（T 2WI）、表观弥散系数［ADC，由2个b值的弥散加权成像数据自动生成］及增强T 1加权像（cT 1WI）3个序列的MRI上，对病灶进行手动分割勾画肿瘤轮廓感兴趣区（ROI），得到三维感兴趣区（VOI）并提取特征，通过以最大相关最小冗余和最小绝对收缩与选择算子回归为主的三步降维法筛选特征并构建影像组学模型。多因素logistic回归分析筛选临床特征并联合影像组学模型建立融合模型，制作列线图。受试者操作特征曲线（ROC 曲线）、校正曲线、决策分析曲线评估列线图的效能及临床效益。 结果:术后病理检查确诊LVSI阳性42例，阴性126例。训练集与验证集患者的年龄、FIGO分期、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、LVSI状态等临床病理特征比较，差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。基于T 2WI、ADC及cT 1WI多参数MRI提取的影像组学特征，经特征筛选后得到7个关键特征，均与宫颈癌LVSI相关（ P值均<0.05），并构建影像组学模型。训练集T 2WI、ADC及cT 1WI 3个序列独立构建的影像组学模型预测宫颈癌LVSI的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.630［95%可信区间（ CI）0.557~0.698］、0.686（95% CI 0.563~0.694）、0.761（95% CI 0.702~0.818），3个序列共同构建的联合影像组学模型对应的AUC为0.887（95% CI 0.842~0.925），诊断效能最优，并在验证集中得到验证。联合影像组学模型与肿瘤分化程度构建的融合模型列线图预测宫颈癌LVSI，在训练集与验证集中的AUC分别为0.893（95% CI 0.851~0.929）、0.854（95% CI 0.749~0.943），校正曲线显示出列线图有良好的校正性能；决策曲线表明当风险阈值概率范围在0.50~0.96时，采用影像组学融合模型预测宫颈癌LVSI的净收益优于“将所有患者视为宫颈癌LVSI阳性或阴性”。 结论:基于多参数MRI影像组学特征与临床特征的融合模型对宫颈癌LVSI状态有良好的预测价值。

侧方淋巴转移是中低位直肠癌的主要转移方式，也是导致术后局部复发的重要原因。单纯放化疗对控制侧方淋巴结转移效果不佳，而侧方淋巴结清扫术因增加术后泌尿及性功能障碍发生率而备受争议。4K超高清腹腔镜系统可提供更高清的手术视野和更细腻的细节分辨，有利于侧方淋巴结清扫术中对盆腔自主神经、髂内血管等重要解剖结构的识别和显露，最终达到良好的肿瘤根治效果及脏器功能保护。因此，选择性施行侧方淋巴结清扫术可降低病人盆腔复发风险。笔者通过手术实例探讨4K腹腔镜系统用于保留盆腔自主神经的直肠癌侧方淋巴结清扫范围与关键技术。

自腹腔镜下探查原发灶及腹盆腔是否有转移灶；横结肠上缘近中央处入路分离胃结肠韧带，向左分离至结肠脾曲，向右分离至结肠肝曲。随后在吲哚菁绿引导下行腹腔镜F淋巴结清扫：依次裸化并离断胃网膜右静脉及胃网膜右动脉，完成幽门下区域淋巴结清扫。从胰腺上缘左侧，打开胃胰襞进入胰后间隙，分离显露脾动脉起始段，清扫No.11p组淋巴结；向左裸化并离断胃左动脉，清扫No.7和No.9淋巴结；整块清除肝总动脉前上方的脂肪淋巴组织，完成No. 8a淋巴结清扫；继续向左清扫No.5和No.12a淋巴结，完成胰腺上缘区域淋巴结清扫。“黄氏三步法”分别清扫脾下极、脾动脉干及脾上极区域淋巴结。吲哚菁绿荧光显影检查是否有淋巴结残余。最后在腹腔镜下行食管空肠Rou-en-Y吻合。

2003年韩国首次开展无充气单侧腋窝入路腔镜甲状腺手术(GUA-ET)至今已有20年历史,这是一种美容且微创的甲状腺手术术式.由于切口藏于腋窝皮纹,无须切开颈部皮肤、颈阔肌和颈白线,保证了颈部皮肤、颈阔肌、胸骨甲状肌与颈白线的完整性,避免了颈部疤痕与吞咽联动等颈部并发症的发生,从而达到美容效果.另外,空间建立在锁骨下皮肤与胸大肌锁骨部之间、胸锁乳突肌锁骨部与胸骨部之间的自然筋膜间隙,不切断肌肉等正常组织结构,虽然看似远程手术,实则能达到微创目的.但是,因远程操作,手术器械与锁骨头区域形成的杠杆作用,自带吸引器在拉钩外等因素导致手术垂直空间缩小,甲状腺悬吊不理想引起喉返神经显露不清,从而出现中央区胸腺后方淋巴结或VIB区淋巴结清扫不彻底现象.同时,颈外静脉属支、锁骨上神经、颈血管鞘、甲状腺中静脉等结构是空间建立的必经之地,容易出现出血、神经损伤等并发症.而且,对侧手术、部分胸锁乳突肌锁骨部与胸骨部肌腱融合紧密等增加了手术难度.因此,基于上述因素,该术式的手术质量控制与手术安全也受到部分业界同行的质疑.不容置疑的是,自2017年郑传铭教授将此技术引进国内后,短短7年时间,该术式在国内众多医疗机构纷纷开展,受到众多从事甲状腺外科工作医师们的高度认可,并于2022年发布了这一领域的国内首部专家共识,让该术式的推广更具规范性和可操作性.可见,技术日趋成熟后,该术式的优点逐步显现,避免了传统颈部切口疤痕疙瘩、颈部联动的并发症,避免了经口术式可能导致的嘴唇周围麻木感,相较国内最成熟的胸乳入路,单侧Ⅵ区淋巴结清扫和喉返神经的显露与保护变得更容易.毫无疑问,严格掌控手术适应证,坚守"根治疾病第一,功能保护第二,兼顾美容第三"的肿瘤治疗原则,做好手术质量控制与安全管理,才能更加科学、规范地推广这一术式,甚至不断扩展这一术式在甲状腺外科的适应证.本文结合文献报道和笔者团队在设备改良、细节管理方面的经验,对该术式的质量控制与安全管理做一阐述.

日本《胃癌治疗规约》中指出,局部进展期胃上部癌的标准手术为全胃D2根治术,其中就包括脾门淋巴结的清扫.随着微创理念和外科技术的发展,腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫术逐渐得到认可.其技术要求较高,应由具备丰富开腹手术经验和娴熟腹腔镜手术技巧的外科医生开展,在熟识脾门区解剖结构的基础上,选择合理的手术入路和程序化的手术步骤.福建医科大学附属协和医院胃外科行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术时采用左侧入路,即沿着胰尾上缘分离胰腺被膜进入胰后间隙显露脾血管主干末端,在根部离断胃短血管等,将脾门区淋巴结同胃肿瘤整块切除.同时,在丰富的腹腔镜胃癌手术经验基础上,本中心总结出一整套程序化的手术操作流程,即"黄氏三步法".第一步,脾下极区域淋巴结清扫;第二步,脾动脉干区域淋巴结清扫;第三步,脾上极区域淋巴结清扫.既简化了手术过程,降低了手术难度,提高了手术效率;同时保证了手术的安全性.为了进一步探讨局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的安全性,本中心于2016年发起了局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性临床研究(CLASS-04),试图通过多中心前瞻性研究,为腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术式的推广应用提供科学理论依据及临床经验;也为了规范、普及腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术并推动其发展.目前,该研究已完成入组,初步研究结果也提示,局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫是安全可行的.相信随着规范化手术培训体系的完善、腹腔镜技术的进步和"黄氏三步法"的推广,腹腔镜原位脾门保脾脾门淋巴结清扫术也将成为局部进展期胃上部癌的标准治疗手段之一.

目的:在宫颈癌腹腔镜手术中观察并验证阴道三水平理论的关键解剖结构,为盆腔器官脱垂患者手术提供依据.方法:20例宫颈癌患者C型子宫切除及盆腔淋巴结清扫手术时在腹腔镜下基于自然间隙暴露阴道三水平理论相关解剖结构,观察分析其结构特征及承力方向.结果:Ⅰ水平主要的坚韧韧带样结构是子宫骶韧带,其作用力方向在骶骨方向,起主要的顶端固定作用,而主韧带区域主要是血管淋巴管及周围疏松结缔组织,缺乏坚韧结缔组织结构,其连接于髂内血管系统;Ⅱ水平阴道侧方未发现坚韧结缔组织连接于盆筋膜腱弓,盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的边缘,与闭孔内肌筋膜交界,表面光滑,紧贴肛提肌于近阴道中下三分之一交界处融合于阴道筋膜.游离输尿管隧道时可以发现输尿管子宫动脉交叉附近位置前后壁均有致密结缔组织结构,即膀胱宫颈韧带,固定膀胱三角的两个侧角,起自宫颈阴道而终止于膀胱肌层.结论:肛提肌上方的盆底筋膜韧带支撑主要围绕阴道而成,而肛提肌以上的筋膜韧带结构呈两个平行面,可基于"阴道核心"和"双层吊床"解剖特征进行盆底重建手术设计.

对腹膜反折以下cT3或N+的直肠癌行侧方淋巴结清扫术可减少局部复发率及提高生存率.该术式采用五孔法完成,按日本学组提出的三间隙原则进行清扫:①分离保护输尿管及下腹神经,清扫下腹神经丛及下腹神经与髂总动脉、髂内动脉之间的第二间隙淋巴结;②清扫髂内外动脉间及闭孔内的第三间隙淋巴脂肪组织;③切除髂内血管及盆丛神经.应视肿瘤部位、浸润深度以及侧方淋巴结肿大情况,选择性行单或双侧清扫.腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫具有视野好、狭小间隙操作方便、出血少等优势,是一种安全可行的手术方式.

目的:探讨减孔腹腔镜治疗直肠癌的疗效及对第三间隙效应的影响研究.方法:选择2014年12月至2017年12月我院接诊的直肠癌患者95例作为研究对象,以简单随机分组法分为观察组(n=50)和对照组(n=45),对照组使用传统开腹直肠癌根治术进行治疗,观察组采用减孔腹腔镜直肠癌根治术进行治疗.比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、首次通气时间、下床活动时间、住院时间、血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白、电解质情况、液体出入量及入出量差、并发症发生情况及患者满意度.结果:两组患者淋巴结清扫数量无显著性差异;观察组患者手术时间高于对照组,术中出血量、首次通气时间、下床活动时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.05);两组患者术后Na+、K+、Ca+和蛋白水平均无明显差异(P>0.05);两组患者液体出入量及差值均具有统计学意义(P<0.05);观察组患者并发症总发生率为6.00％,显著低于对照组的28.89％;观察组患者满意度为98.00％,明显高于对照组的66.67％(P<0.05).结论:在直肠癌患者中使用减孔腹腔镜、开腹手术后的第三间隙效应均有不同程度的异常,但减孔腹腔镜手术可减少住院时间及并发症,且患者满意度较高,值得推广与运用.

目的 探讨免腹部辅助切口经自然腔道取标本(NOSE)法完全腹腔镜下直肠癌根治术对第三间隙效应的影响.方法 选取2016年1月至2018年6月在东南大学附属中大医院江北院区普外科住院并行根治性切除术的直肠癌患者120例,随机分为观察组与对照组,每组60例.对照组行常规腹腔镜直肠癌根治术,观察组行免腹部辅助切口NOSE法完全腹腔镜下直肠癌根治术,比较两组手术相关指标,分别于术前及术后24、48、72 h测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、总蛋白(TP)、Na+、K+、Ca2+、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子 α(TNF-α)及白介素-6(IL-6)水平.结果 两组患者的手术时间、淋巴结清扫数及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05),但观察组的切口长度、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).两组术后血清ALB、PAB、TP、Na+、K+、Ca2+水平比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后24、48、72 h的血清SOD水平高于对照组,血清MDA、CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 免腹部辅助切口NOSE法完全腹腔镜下直肠癌根治术安全可行,可减轻手术创伤及对第三间隙效应的影响,有利于术后康复.

目的 通过尸体解剖分析基于膜解剖的“两间隙”侧方淋巴结清扫术的解剖学理论,探讨对低位直肠癌病人行“两间隙”清扫的安全性和可行性.方法 解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本,对与侧方淋巴结清扫术相关的筋膜和间隙进行记录和描述.回顾性分析同济大学附属杨浦医院2018年7月至2020年3月行3D腹腔镜下直肠全系膜切除+“两间隙”侧方淋巴结清扫术的14例低位直肠癌病人的临床资料.结果 所有24具尸体均可以明确解剖出直肠固有筋膜、尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜(壁筋膜),并在直肠侧方从内至外依次排列.直肠固有筋膜表现为覆盖在直肠及其周围脂肪表面的最内侧薄层筋膜.尿生殖筋膜是位于直肠侧后方的盆腔最为致密的筋膜,其中20例(83.3％)腹下神经位于尿生殖筋膜内;4例(16.7％)腹下神经位于尿生殖筋膜的深面.膀胱腹下筋膜是由脐动脉、膀胱下动脉和膀胱壁组成的“三角形”筋膜.临床实践表明,14例病人均在3D腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫.侧方淋巴结清扫术时间为(175±27) min,术中出血量为(50±18)mL,2例病人出现并发症,淋巴漏和下肢疼痛各1例,术后住院时间(11±2)d.3例(21.4％)病人病理学检查证实为侧方淋巴结转移,其中1例为单纯性髂内淋巴结转移,平均侧方淋巴结检出数目(8.4±1.3)枚.结论 “三筋膜”(尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜)构成了侧方淋巴结清扫术的两间隙(膀胱旁间隙和Latzko直肠旁间隙).基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术依据膜解剖标记完成,层面容易辨识,血管、神经定位明确,初步的手术经验证实临床切实可行,不但可以提高手术的安全性,而且可以保证手术的根治性,值得进一步积累病例验证.