目的:探讨修复时机对复杂腹腔镜胆囊切除术(LC)致医源性胆道损伤患者的影响.方法:回顾性选择 2021年 1月—2023 年 11月兴化市中医院收治的 60例医源性胆道损伤患者资料为研究对象,根据手术修复的时机将患者分为延迟修复组与非延迟修复组,每组 30例.延迟修复组于损伤 72 h后完成修复,非延迟修复组于损伤后 72 h内完成修复,比较两组的Bismuth分型情况、手术情况及并发症发生情况.结果:两组Bismuth分型情况比较,差异无统计学意义(P>0.05).非延迟修复组手术时间与术后住院时间均短于延迟修复组,差异均有统计学意义(P<0.05).非延迟修复组并发症发生率为10.00%,低于延迟修复组的 36.67%,差异有统计学意义(P<0.05).结论:对存在复杂情况的LC手术患者,应警惕医源性胆道损伤风险,及时发现损伤并采取正确的修复方式,能够降低并发症的发生风险.

我国胆道外科的发展与胆道疾病谱的变化以及治疗措施的提升密切相关。虽然在学术研究、硬件条件、治疗模式及手术技术等方面都取得了巨大进步，但依然存在诸多难点问题，涉及胆道良性疾病和胆道恶性肿瘤临床工作的多个层面，比较突出的问题是胆道良性疾病的诊断与治疗规范、复杂肝内外胆管结石的处理范式、提高医源性胆管损伤的预防与处理效果以及胆道恶性肿瘤的综合治疗理念。笔者认为：必须及时更新治疗模式、规范疾病处置流程和手术技术标准，并将其运用于临床工作的各个环节，才能从根本上解决我国胆道外科面临的难题。

医源性胆道损伤的治疗较为复杂，尤其是迟发性医源性胆道损伤，其治疗时机及治疗措施的把握至关重要。内镜外科治疗、介入治疗及外科手术均发挥重要作用。内镜外科治疗因其创伤小、患者恢复快、手术时间短、疗效确切等优势，已成为医源性胆道损伤的主要治疗选择。且内镜外科治疗可为二次胆道修复手术创造机会与条件，也可以控制修复术后并发症的发生。随着内镜技术的进一步普及和应用，影像学三维重建技术及可视化分析等技术的发展，内镜外科治疗必将成为迟发性医源性胆道损伤的主要治疗方法。

目的:调查全国范围内腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆道损伤后主刀医师精神创伤的情况并探讨其影响因素。方法:采用回顾性横断面调查研究方法。2018年12月1日至2019年1月1日，以中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学分会注册登记的外科医师为调查对象，设计《LC胆道损伤对主刀医师是否造成心理影响及其相关因素的调查》问卷进行调查研究。问卷通过微信方式发放，软件平台为问卷星。观察指标：(1)问卷调查结果。(2)LC致医源性胆道损伤(IBI)后主刀医师发生严重精神创伤的影响因素分析。正态分布的计量资料以 ± s表示，计数资料以绝对数或百分比表示。单因素分析采用　 χ2检验。将单因素分析中 P<0.10因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。 结果:(1)问卷调查结果。共收回完整问卷606份。①主刀医师基本信息：606位主刀医师中，男596例，女10例；年龄为(41±7)岁，年龄范围为18～62岁。59.24%(359/606)主刀医师来自非教学医院，64.03%(388/606)主刀医师在初级、中级职称时发生印象最深刻的一次LC致IBI，76.24%(462/606)主刀医师第1次发生LC致IBI时印象最深刻，69.80%(423/606)主刀医师认为在术中仔细操作可以避免IBI。②患者相关信息：主刀医师发生印象最深刻一次LC致IBI患者中，女400例，男206例；<35岁、35～65岁、>65岁患者的比例分别为9.57%(58/606)、65.51%(397/606)、24.92%(151/606)。③IBI相关信息：57.43%(348/606)主刀医师发生LC致IBI时能及时获得高年资医师帮助。78.88%(478/606)主刀医师邀请更高年资医师参与初次修复手术。主刀医师发生印象最深刻一次LC致IBI时，66.83%(405/606)IBI初次修复手术在LC术中完成，11.06%(67/606)IBI初次修复手术在术后3 d内完成，22.11%(134/606)IBI初次修复手术在术后3 d后完成。主要修复方式中，局部修复、胆管对端吻合、胆肠吻合的比例分别为24.92%(151/606)、30.20%(183/606)、33.17%(201/606)。修复需要切除部分肝脏、发生围术期死亡、需要多次修复的患者比例分别为2.48%(15/606)、2.15%(13/606)、9.24%(56/606)。④后续对主刀医师处理的相关信息：发生LC致IBI后，64.85%(393/606)主刀医师获得患者及家属理解，35.15%(213/606)主刀医师陷入医患纠纷。15.68%(95/606)主刀医师受到医院行政处罚，14.36%(87/606)主刀医师个人出资赔偿，6.77%(41/606)主刀医师有医疗责任险赔偿，9.24%(56/606)主刀医师在医患纠纷中发生医患暴力冲突事件。⑤主刀医师精神心理相关信息：606位主刀医师中，544位发生精神创伤(279位为严重精神创伤)。82.01%(497/606)主刀医师感到焦虑和(或)抑郁时间>1个月；63.37%(384/606)主刀医师想要避免LC，或者在LC中出现紧张情绪；44.72%(271/606)主刀医师回想起损伤时的情景会有生理反应；36.14%(219/606)主刀医师萌生不再从事外科医师的念头；6.44%(39/606)主刀医师寻求心理医师帮助；5.61%(34/606)主刀医师持续服用抗焦虑、抗抑郁等精神类药物>1个月。(2)LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的影响因素分析：单因素分析结果显示，主刀医师所在医院类型、高年资医师参与修复、初次修复手术方式、IBI需要多次修复、发生医患纠纷、主刀医师受到医院行政处罚、主刀医师个人出资赔偿、有医疗责任险赔偿、纠纷中发生医患暴力冲突是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的影响因素( χ2＝7.688，3.932，19.764，13.837，61.488，24.904，30.976，5.344，26.285， P<0.05)。多因素分析结果显示：初次修复手术方式、IBI需要多次修复、发生医患纠纷、主刀医师受到医院行政处罚、主刀医师个人出资赔偿、纠纷中发生医患暴力冲突是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立危险因素(优势比＝1.203，2.198，2.922，1.830，2.405，2.171，95%可信区间为1.033～1.402，1.143～4.226，1.944～4.391，1.083～3.093，1.076～5.375，1.002～4.702， P<0.05)。有医疗责任险赔偿是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立保护因素(优势比＝0.336，95%可信区间为0.126～0.896， P<0.05)。 结论:国内大部分外科医师受LC致IBI困扰，其中近一半受到严重精神创伤。初次修复手术方式、IBI需要多次修复、发生医患纠纷、主刀医师受到医院行政处罚、主刀医师个人出资赔偿、纠纷中发生医患暴力冲突是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立危险因素。有医疗责任险赔偿是LC致IBI后主刀医师发生严重精神创伤的独立保护因素。

目的:探讨肝门腹侧肝脏切除手术处理复杂医源性高位胆管损伤的可行性和疗效。方法:回顾性分析2013年3月至2020年5月湖南省人民医院肝胆外科采用肝门腹侧肝脏切除手术治疗的8例复杂医源性高位胆管损伤患者的临床资料。结果:8例患者中行ⅣB段部分切除5例，ⅣB段+Ⅴ段部分切除3例。患者均顺利完成手术，无住院死亡，1例出现膈下感染、腹腔积液，经积极抗感染治疗和腹腔穿刺引流后治愈。术后随访时间5~90个月，所有患者疗效评估均为优。术后胆管造影及MRI复查未见肝内胆管狭窄。结论:肝门腹侧肝脏切除可充分显露一、二级胆管，有效处理复杂的医源性高位胆管损伤，建立通畅的胆肠引流通路。

目的:了解十二指肠侧壁瘘的临床特征与预后情况，探讨影响其预后的高危因素，以改善其治疗结局。方法:采用回顾性研究方法，通过检索中国肠瘘与腹腔感染注册系统数据库，提取数据库中于2018年1月1日至12月31日期间住院治疗，并具有完整临床资料的十二指肠侧壁瘘患者作为研究对象。患者临床资料包括患者性别、年龄、住院时间、住院费用、重症监护室(ICU)入住情况、原发疾病、肠外瘘数目、并发症、治疗措施与疾病转归情况。结果:共纳入142例十二指肠侧壁瘘患者，其中男97例，女45例；中位年龄54(19～88)岁。十二指肠侧壁瘘的原发疾病位列前三的分别是消化道溃疡/穿孔33例(23.2%)、胆道疾病27例(19.0%)、创伤24例(16.9%)。单发十二指肠侧壁瘘117例(82.4%)，同时合并其他部位瘘25例(17.6%)。142例患者中治愈127例(89.4%)，其中手术治愈49例，保守治愈78例，死亡15例(10.6%)。在实施感染源控制方法上14例(9.9%)患者采取穿刺引流，18例(12.7%)患者采取剖腹引流。单因素分析结果显示，年龄≥60岁(χ 2＝6.891， P＝0.009)、原发疾病为消化道溃疡/穿孔(χ 2＝8.515， P＝0.004)、合并其他部位瘘(χ 2＝5.798， P＝0.016)、合并营养不良(χ 2＝5.595， P＝0.018)、肺部感染(χ 2＝12.449， P<0.001)、出血(χ 2＝6.466， P＝0.011)、多器官功能障碍综合征(MODS)(χ 2＝37.258， P<0.001)，感染源控制时采用剖腹引流(χ 2＝6.466， P＝0.011)的患者死亡率较高。多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁( OR＝44.375，95% CI：2.676～735.822， P＝0.008)、合并其他部位瘘( OR＝16.54，95% CI：1.744～156.913， P＝0.015)和MODS( OR＝238.447，95% CI：9.496～5987.78， P＝0.001)是十二指肠侧壁瘘患者死亡的独立危险因素。 结论:十二指肠侧壁瘘总体死亡率仍较高，医源性十二指肠损伤(外科手术、内镜治疗)是其主要直接致瘘原因，高龄(≥60岁)、合并其他部位瘘和MODS显著增加患者死亡风险。

目的:探讨医源性胆管损伤胆肠吻合术后近期并发症的发生率和相关危险因素。方法:回顾性分析2001年至2018年在安徽医科大学第一附属医院和安徽省立医院接受胆肠吻合术的110例胆管损伤患者的病例资料。结果:患者中位年龄44岁。术后近期并发症率为35.5%，严重并发症率为17.3%。单因素分析显示男性、转诊前手术修复、术中出血>400 ml和手术持续时间与术后近期并发症的发生显著相关(均 P<0.05)。多因素分析显示男性、转诊前手术修复、术前胆漏、联合肝部分切除和术中出血>400 ml是术后近期并发症发生的独立危险因素(均 P<0.05)。对术后近期严重并发症(Clavien-Dindo≥Ⅲ级)进行单因素和多因素分析后发现转诊前手术修复、联合肝部分切除和术中出血>400 ml均能显著影响术后近期严重并发症的发生(均 P<0.05)。而胆道修复的时机与并发症发生无显著性关联( P>0.05)。 结论:发生胆管损伤后，原主刀医生应避免盲目即时行手术修复，尽早转诊至专科经验丰富的肝胆外科中心是最佳的选择。术前若持续存在胆漏，应优先充分引流胆汁控制感染。

医源性胆管狭窄是胆道术后的一种严重并发症，可引起胆管炎、胆管结石、胆汁淤积性肝硬化，甚至肝功能衰竭。传统外科手术总体效果令人满意，但是也存在创伤大、手术难度高及患者接受度差等不足。随着内镜微创技术的发展，胆道镜和十二指肠镜已成为医源性胆管狭窄的重要治疗手段，具有创伤小、安全性高、可重复性强等优点。如何充分发挥内镜治疗的优势，提高狭窄治疗的成功率并降低复发率，仍是值得探讨的议题。

胆囊良性疾病是普外科的常见病，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病的标准治疗方式，随着LC术式的普及和对胆囊疾病认识的加深，有必要对胆囊良性疾病的诊治进展进行再认识。笔者基于《胆囊良性疾病诊治专家共识》，从提高胆囊良性疾病在胆囊癌发生中的认识、胆道先天性畸形对胆囊良性疾病诊治流程的影响及重视术前检查等方面概以综述胆囊良性疾病的诊治策略。

随着腹腔镜下胆囊切除术在各级医疗机构的广泛开展，手术并发症也随之增多，其中，胆管损伤的发生率在复杂性腹腔镜下胆囊切除手术中居高不下。究其原因为外科医师不能精准地识别变异的胆道和胆囊管与胆总管的关系，从而误伤胆管，给患者造成了住院时间长、医疗费用增加、患者远期生活质量下降等问题。术中胆道造影作为一种时时可视化的胆道呈现方法，可有效降低医源性胆管损伤的发生率，然而，多数外科医师对于胆囊切除术中胆道造影技术并没有充分认识。本文就笔者团队术中胆道造影的临床经验结合近几年胆道造影在腹腔镜下胆囊切除术中的应用研究进行综述，旨在加深外科医师对术中胆道造影的认识，从而能将其更好地应用到临床之中，为患者造福。