目的:报道机器人辅助腹腔镜手术治疗肾错构瘤伴下腔静脉瘤栓的临床效果并复习肾错构瘤伴下腔静脉瘤栓的临床诊疗进展。方法:分析2021年3月至10月就诊于安徽医科大学第一附属医院泌尿外科两例肾错构瘤伴下腔静脉瘤栓患者的临床资料，结合相关文献进行复习、总结。结果:两例患者，男女各1例，年龄分别为39和57岁，肿瘤均位于右侧。其中男性患者肿瘤大小为15.0 cm×10.0 cm×9.0 cm，瘤栓Mayo分级Ⅱ级；女性患者肿瘤大小为6.0 cm×4.8 cm×4.5 cm，瘤栓Mayo分级Ⅱ级。均行机器人辅助腹腔镜下右肾根治性切除术+下腔静脉切开取栓术，手术均顺利完成，无中转开腹，两例患者围手术期无并发症发生，术后病理提示均为肾错构瘤伴下腔静脉瘤栓，其中两例病例均随访12个月，未见肿瘤复发或转移。结论:肾错构瘤合并下腔静脉瘤栓的病例临床较为罕见，需行外科手术治疗，术后一般预后较好，而且机器人辅助腹腔镜的方式对于治疗肾错构瘤合并Mayo Ⅱ级下腔静脉瘤栓可行性良好。

机器人手术系统以高清的3D手术视野、灵活的机械臂、滤过术者手部震颤等优势，实现了外科手术的精准化、微创化，将微创手术带到了一个新的高度[1]。中国2006年引进达芬奇机器人手术系统，随着医生的经验积累和技术提高，目前其已广泛应用于各个外科领域[2]，特别是泌尿外科，已逐步成为常用术式[3]。腔镜手术通过二氧化碳气体建立人工气腹获取手术视野和操作环境。二氧化碳气体肺栓塞是指人工气腹建立过程中或气腹状态下，大量二氧化碳气体快速经静脉破损口吸收进入血液循环，阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征[4]。腔镜手术中二氧化碳气体栓塞发生率小于0.6%，但一旦发生，病程进展迅速，病死率高达28%[5]。机器人术中为保障狭小空间的操作视野，气腹压力及流速设定往往高于腔镜手术，增加了二氧化碳气体栓塞发生率。因此，尽早识别、防止大量二氧化碳气体进入循环系统，及时给予呼吸和循环支持是改善腔镜术中二氧化碳气体肺栓塞预后的关键。虽然国内外已发布众多急性肺栓塞诊断与多学科团队救治共识和指南[4,6,7,8,9]，但多针对肺血栓栓塞症，并不完全适用于腔镜术中二氧化碳气体肺栓塞救治，临床实践中亟需系统性、整体化的腔镜术中二氧化碳气体肺栓塞救治预案进行指导。本研究在总结既往腔镜术中二氧化碳气体肺栓塞患者抢救护理经验及借鉴国内外文献的基础上，构建了机器人辅助腔镜术中二氧化碳气体肺栓塞患者抢救护理预案，现报告如下。

目的 构建血液灌流(HP)联合连续性血液滤过(CVVH)治疗脓毒症相关急性肾损伤(SA-AKI)患者预后不良的预测模型.方法 选取2020年12月至2023年1月山西医科大学第一临床医学院收治的150例SA-AKI患者作为研究对象,均对其进行HP联合CVVH治疗,观察治疗7 d后临床指标变化情况.根据治疗28 d后患者是否死亡分为预后不良组和预后良好组,比较预后良好组和预后不良组的临床资料.采用LAS-SO 回归初筛SA-AKI患者经HP联合CVVH治疗后预后不良的影响因素,将筛选出的指标作为因变量,采用多因素Logistic回归分析SA-AKI患者HP联合CVVH治疗后预后不良的危险因素,根据结果构建模型并采用受试者工作特征(ROC)曲线分析评估模型的预测价值.结果 治疗7d后SA-AKI患者尿量多于治疗前,血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平及入院序贯器官衰竭(SOFA)评分低于治疗前,差异均有统计学意义(P＜0.05).SA-AKI患者进行HP联合CVVH治疗的住院时间为6～28 d,平均(16.79±5.08)d,严重出血事件发生率为10.67％(16/150).治疗28 d后,预后良好组有103例患者,预后不良组有47例患者,病死率为31.33％(47/150).两组脓毒症来源、入院SOFA评分、急性肾损伤(AKI)分期、ICU住院时间、可溶性血栓调节蛋白(sTM)、肝素结合蛋白(HBP)、Dickkopf相关蛋白3(DKK3)水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).LASSO回归分析筛选出5个变量(入院SOFA评分、AKI分期、sTM、HBP、DKK3)进行多因素Logis-tic 回归分析.结果 显示,入院SOFA评分、AKI分期、sTM、HBP、DKK3水平升高是SA-AKI患者HP联合CVVH治疗后预后不良的危险因素(P＜0.05).构建模型为Log(P)=1.570×X入院SOFA评分+1.629×XAKI分期+1.324×XsTM+1.541× XHBP+1.449 ×XDKK3-7.108.ROC 曲线分析结果显示,5 项指标联合预测 SA-AKI患者HP联合CVVH治疗后预后不良的曲线下面积(AUC)为0.936.结论 对SA-AKI患者进行HP联合CVVH治疗效果明显,以入院SOFA评分、AKI分期、sTM、HBP、DKK3构建A-AKI患者HP联合CVVH治疗后预后不良的预测模型有较高的预测价值.

目的 检索、提取和汇总成人创伤性脑损伤患者静脉血栓栓塞症(VTE)预防的最佳证据,为临床实践提供循证依据.方法 系统检索中英文数据库、国内外相关指南及专业学会或协会网站中成人创伤性脑损伤患者VTE预防的相关文献.由两名研究人员独立筛选文献、评价文献质量并提取证据.结果 共纳入22篇文献,包括3篇临床决策、8篇专家共识、11篇指南.汇总形成评估、筛查、基础预防、机械预防、药物预防、下腔静脉过滤器应用等6个方面共29条证据.结论 临床医护人员应结合患者的病情及实际需求,充分考虑证据的可行性和适用性,同时可以选择合适的证据转化模式,并建立相应的审查指标或评价方法,以规范成人创伤性脑损伤患者VTE防治流程.

目的:探讨改良wire-loop技术回收严重倾斜下腔静脉滤器的应用效果。方法:回顾性分析2017年11月至2022年4月在青岛大学附属医院、青岛市第八人民医院或青岛市即墨区中医医院采用改良wire-loop技术回收下腔静脉滤器的18例患者的资料，男性12例，女性6例，年龄（62.1±13.1）岁（范围：29~78岁）。置入的滤器包括纺锤形滤器（OptEase 7例、Aegisy 2例）和伞形滤器（Celect 6例、Denali 3例）。术前CT血管造影和术中数字减影血管造影检查结果显示滤器严重倾斜、回收钩贴壁并被增生内膜覆盖。采用改良wire-loop技术分别经股静脉和颈静脉入路回收纺锤形和伞形滤器。穿刺成功后，置入回收长鞘，经长鞘置入4 F（1 F≈0.33 mm）单弯导管和圈套器；同时置入5 F猪尾导管，引导0.035英寸的软交换导丝（长260 cm），穿过滤器顶端返回；圈套器抓捕软交换导丝头端，将导丝头端牵出体外。循交换导丝头端置入4 F单弯导管至滤器顶端，形成以单弯导管和猪尾导管为支撑的wire-loop。体外固定导丝头端和尾端，在双导管支撑下，向前推送长鞘切割增生内膜，并将回收钩拽离腔静脉壁，回收滤器。结果:17例滤器成功取出，手术时间（25.5±8.7）min（范围：15~45 min），无并发症发生。1例Celect滤器回收钩穿出腔静脉壁，wire-loop无法将滤器回收钩拽回腔静脉内，后经开腹手术取出滤器。结论:改良wire-loop技术可用于回收严重倾斜的可回收纺锤形和伞形滤器，当滤器与下腔静脉壁粘连严重时，亦可取得较好效果。

患者男，45岁，企业职员，因左腰背部疼痛1 d于2022年6月入院。曾在当地医院查腹部CT示：左肾静脉增粗，密度不均匀增高，肾静脉血栓？本院复查肾动脉CTA示：左肾静脉-腔静脉开口区静脉血栓形成，左肾轻度肿胀，伴肾周明显渗出（图1，2）。实验室检查：D-二聚体480 ng/ml（正常范围<243 ng/ml），肌酐116.9 μmol/L（正常范围57~97 μmol/L）。术前诊断：胡桃夹综合征并发急性肾静脉血栓形成。予低分子肝素4000 IU q12 h抗凝治疗，入院第3天局麻下行经皮左肾静脉Angiojet导管吸栓溶栓术+肾静脉球囊扩张成形术+左肾静脉置管溶栓术+下腔静脉滤器置入术+下腔静脉、左肾静脉造影术（图3，4），术中Angiojet导管型号为波科Solent Omni，球囊为波科Charger 12 mm×40 mm球囊，溶栓导管为多侧孔溶栓导管，定位于左肾静脉内，术后经溶栓导管持续微泵泵入尿激酶行局部溶栓治疗，局部溶栓治疗持续2 d，使用剂量为30万U尿激酶配入50 ml生理盐水，微泵泵入速度为2 ml/h，抗凝治疗同前。入院第4天复查凝血功能：凝血酶时间（TT）35.3 s（正常范围15.8~24.9 s），D-二聚体1 736 ng/ml。肾功能：肌酐104.7 μmol/L。入院第5天复查凝血功能：D-二聚体2 096 ng/ml。肾功能：肌酐101.9 μmol/L，局麻下行经皮左肾静脉取栓术+下腔静脉滤器取出术（图5）。入院第6天复查凝血功能：D-二聚体597 ng/ml。肾功能：肌酐99.7 μmol/L。提示血栓负荷量减少，肾功能较前改善，抗凝溶栓效果可，入院第8天患者恢复可并顺利出院，出院后停用低分子肝素，改为利伐沙班片15 mg 2次/d口服，3周后改为利伐沙班20 mg 1次/d口服。出院后1个月，患者本院门诊复查肾功能：肌酐117.5 μmol/L，D-二聚体降至正常。出院后6个月，患者至当地医院查肾动脉CTA提示未见明显异常。出院后8个月至当地医院复查肾功能：肌酐107 μmol/L。随访可见肌酐长期平稳，未见加重。出院后患者自诉无明显不适。

目的:初步评估LAmbre封堵器在大口部直径左心耳封堵术中的可行性和安全性。方法:本回顾性队列研究选取2018年6月至2020年3月在宁波市第一医院心律失常诊疗中心接受经皮置入LAmbre左心耳封堵器，且左心耳口部直径≥31 mm的非瓣膜性心房颤动患者。收集患者的基线资料并记录左心耳封堵术围术期主要并发症（包括死亡、卒中、器械栓塞、心包填塞及主要出血事件等）。术后45 d、6及12个月进行随访，经食道心脏超声或肺静脉CT记录封堵器边缘分流及器械相关血栓情况，并记录术后血栓栓塞、出血事件及死亡等严重不良事件发生情况。结果:共纳入32例患者，年龄（70.4±8.4）岁，女性12例（37.5%），左心耳口部直径（34.4±2.9）mm。31例（96.9%）成功置入LAmbre封堵器。围术期未出现主要并发症。术后12个月的随访中，1例（3.2%）患者出现心包填塞，经治疗后好转。经食道心脏超声随访的患者中未出现封堵器边缘分流>5 mm，所有患者未出现器械相关血栓以及血栓栓塞、出血事件和严重不良事件。结论:LAmbre封堵器在大口部直径左心耳封堵术中可能是可行、安全的。

目的:评估并总结上海地区无导线起搏器（Micra）的患者选择、植入策略、起搏参数以及不良事件发生情况。方法:本研究为描述性研究。回顾性选取2019年12月至2023年7月在复旦大学附属中山医院等50家上海地区心脏中心植入无导线起搏器的患者，观察和评估无导线起搏器的适应证、植入部位、程控检测起搏参数（阈值、感知、阻抗）、手术时间、X线曝光量、术后程控随访参数（阈值、感知、阻抗）、AV同步率（如为Micra AV）及不良事件。结果:入选1 620例患者，年龄（72.6±15.3）岁，男923例、女697例，其中心房颤动（房颤）伴慢心室率496例（30.6%，496/1 620），病态窦房结综合征476例（29.4%，476/1 620），房室传导阻滞648例（40.0%，648/1 620），植入成功率99.8%（1 617/1 620）。手术时间（43.8±17.6）min，X线曝光量（82.82±38.0） mGy，其中1 283例（79.2%，1 283/1 620）患者植入部位在中位室间隔，248例（15.3%，248/1 620）植入部位在低位室间隔，58例（3.6%，58/1 620）植入部位在高位室间隔，31例（1.9%，31/1 620）植入部位在心尖部。术中测得的起搏阈值（0.56±0.26） V/0.24 ms，心室感知（10.04±4.16） mV，阻抗（888.0±250.7） Ω。Micra AV 1个月随访时平均房室同步率为76.6%，1年随访时平均房室同步率为79.0%。共发生了38例（2.35%，38/1 620）不良事件：股静脉血栓6例（0.37%，6/1 620）、动静脉瘘3例（0.19%，3/1 620）、假性动脉瘤4例（0.25%，4/1 620）、心脏穿孔9例（0.56%，9/1 620）、无导线起搏器移位3例（0.19%，3/1 620）、感染1例（0.06%，1/1 620）、起搏阈值升高5例（0.31%，5/1 620）、设备故障2例（0.12%，2/1 620）、非手术死亡5例（0.31%，5/1 620）。结论:无导线起搏器植入总体上安全可行，术者多首选植入在中位室间隔。尽管并发症发生率低，但是一旦发生，较传统经静脉起搏系统严重且处理相对更困难并可能危及生命。

抗体介导排斥反应始于抗体和移植物抗原的有效结合。随血流运动中的抗体和相对固定的靶抗原能否结合，取决于两者之间的引力势能和抗体的运动动能之间的相对大小。抗原抗体间的引力势能主要由两者间的亲和力决定，是相对固定的。人抗体的动能取决于其运动速度，运动越快，动能越大(动能＝质量×运动速度 2/2)。由于抗体在毛细血管中流动最慢，动能最小，因此抗体最易结合并损伤毛细血管内皮。尽管抗体在毛细血管内的运动速度最慢(≤1 mm/s)，但相较于抗体本身的直径而言(<10 nm)，其相对运动速度是每秒钟移动10万个抗体直径大小的距离，接近百米世界纪录保持者博尔特最快跑动时相对速度的2万倍。在抗体以如此快速相对运动的情况下，抗原抗体间的引力势能可能不足以克服抗体的运动动能，使得抗原抗体不易结合。这些血流动力学和抗体相对运动速度的基本概念，至少给移植临床医师提供如下启发：(1)在抗体的体外检测时，抗体和抗原在同一个反应体系中，两者之间无相对运动，结合反应容易发生；而在体内环境中，随血流运动中的抗体要结合到相对固定的器官组织的靶抗原上需要克服抗体运动的动能；(2)细胞杀伤性治疗药物对血液中靶细胞的清除效率通常远高于对组织中的靶细胞，因为药物和血液中靶细胞之间是伴行状态，无相对运动，而药物要结合到组织中相对固定的靶细胞时，需要克服其巨大的运动动能；(3)有些受者在移植后体内可以检出供者特异性抗体，但抗体介导排斥反应并不一定会在短期内发生，其原因可能是抗体无法和靶组织抗原有效结合。一则是由于抗原抗体间亲和力不够强，导致两者间较低的引力势能；二则是由于微血管血流通畅，抗体维持较大的动能；(4)缺血再灌注或其他因素引起血管内皮受损后，容易导致损伤部位血栓形成，引起毛细血管部分甚至全部堵塞、血流变慢，从而增加了抗体和靶抗原的结合机会；(5)根据血流速度能影响抗原抗体结合的原理，我们可以合理地推断，维持一个良好的移植器官的微循环，将有助于抗体介导排斥反应的预防和治疗。可选的治疗方案包括：抗白细胞黏附、抗血小板沉积、抗红细胞聚集，降脂、降血黏度，多喝水、以及适当运动等。这样的治疗方针在预防和治疗细胞介导排斥反应中也同样重要。

目的:探讨婴幼儿双供肾成人肾移植的临床疗效。方法:回顾性分析2012年12月至2020年11月中山大学附属第一医院25例婴幼儿双供肾成人肾移植的供、受者临床资料。计算术后1、3、5年受者和移植肾存活率，观察受者术后肾功能恢复情况及术后不良事件发生情况。结果:25例婴幼儿双供肾成人肾移植受者的第1、3、5年存活率均为95.8%，移植肾及死亡删失移植肾的第1、3、5年存活率均为87.2%。1例受者因急性下壁心肌梗死死亡，3例受者分别因移植肾血管血栓形成或输尿管狭窄、尿漏导致移植肾功能丧失。除受者移植肾功能丧失及死亡外，术后1、2、3年估算肾小球滤过率分别为：(99.35±21.78) ml/(min·1.73 m 2)、(103.11±29.20)ml/(min·1.73 m 2)、(114.99±28.55)ml/(min·1.73 m 2)。 结论:婴幼儿器官捐献供肾的双肾成人肾移植的总体移植效果较满意，做好供、受者匹配，规范供肾获取及手术流程，加强围术期管理可提高成人受者长期疗效，可作为扩大供者来源的重要途径。