儿童癌痛是一个长期被忽视的问题，缺少相关的临床研究，制药公司在药物研发时也很少为这一特殊群体单独开发制剂，往往是直接从成人的治疗方案中进行调整。目前儿童癌症相关疼痛管理主要依据WHO 2012年版的《儿童慢性疼痛诊疗指南》，该指南删除了之前关于弱阿片类药物如曲马多、可待因等应用于儿童慢性疼痛的推荐，强调了在一阶梯药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等效果欠佳时直接应用强阿片类药物吗啡。吗啡镇痛效果确切，是治疗儿童急慢性重度疼痛的“金标准”，但是对于不能耐受吗啡不良反应的患者，目前指南缺少相关的药物推荐，造成了疼痛管理上的一个“缺口”，而纳布啡是填补这一“缺口”的适宜药物。纳布啡是阿片受体的激动拮抗剂，它具有激动κ受体以及拮抗μ受体的作用。激动κ受体使纳布啡具有较强的镇痛作用，对μ受体的拮抗作用可用于逆转全身和硬膜外使用阿片类药物的不良反应：瘙痒、尿潴留或呼吸抑制等，同时也导致其镇痛效力不如吗啡等强阿片类药物，具有“天花板效应”，因此被纳入中效阿片类药物范畴。

由于长期使用美沙酮的高耐受性，对这类患者来说，提供足够的疼痛管理是一个艰巨的挑战。越来越多的临床前和临床证据表明，反复接触阿片类药物可以催化一系列的反镇痛过程和不良反应，包括伤害性敏感化（即痛觉过敏）、耐受性和阿片类药物疗效的丧失。在美沙酮维持患者中，急性疼痛的治疗是一个特别棘手的问题。既往研究表明，即使在服用大剂量的阿片类药物和非阿片类药物如吗啡、额外剂量的美沙酮和加巴喷丁后，仍难以获得足够的镇痛。氢吗啡酮是一种完整的μ-阿片受体激动剂，常用于治疗中重度疼痛，被认为是克服这些障碍的一种有前途的药物治疗策略。在对非阿片类药物耐受性的研究中，发现静脉注射1~2 mg氢吗啡酮可以提供显著的镇痛作用。最近发表的一项丁丙诺啡维持的研究评估了静脉注射氢吗啡酮的镇痛效果，该研究提供了初步证据，表明静脉注射至少16 mg氢吗啡酮对维持12~16 mg/d舌下含服丁丙诺啡/纳洛酮患者的临床疼痛管理是必要的。本研究的主要目的是评估氢吗啡酮与安慰剂相比，在维持中高剂量口服美沙酮（80~100 mg/d）的患者中减少急性疼痛反应的剂量效应，并评估不断增加氢吗啡酮剂量的并发滥用责任，假设氢吗啡酮在所有时间点都能提供优于安慰剂的镇痛效果。这项随机对照研究利用一种经过验证的实验疼痛范例，即定量感觉测试（QST），评估了递增剂量的急性静脉注射氢吗啡酮与安慰剂的止痛和滥用倾向效果。没有慢性疼痛的患者（ n=8）维持口服美沙酮80~100 mg/d。参与者在1个试验日内接受4次静脉注射，在270 min内不断增加递增剂量的氢吗啡酮（共32 mg）或4次安慰剂剂量。测试时间至少间隔1周。在基线和每次注射后进行QST和滥用责任测量。在任何QST结果的镇痛指数上，氢吗啡酮组和安慰剂组之间差异无统计学意义。同样，尽管使用了高剂量的氢吗啡酮，但在安全性或滥用责任指数方面差异无统计学意义。不良事件发生率较低，重新报告的不良事件的严重程度也很轻。

目的:研究复方苦参注射液对原位肺癌小鼠吗啡耐受的影响，检测其对原位肺癌小鼠模型吗啡激活的多药耐药基因1(MDR1)介导的P糖蛋白(P-gp)过表达的关系。方法:建立原位肺癌小鼠吗啡耐受模型，采用梯度浓度的复方苦参注射液处理，热辐射甩尾法测定不同条件下痛阈值；采用实时荧光定量聚合酶链反应(RT-PCR)和Western blot法，检测MDR1 mRNA和P-gp蛋白的表达；采用凝胶迁移技术检测MDR1基因上游启动子环磷腺苷效应元件结合蛋白(CREB)的DNA结合活性的改变。结果:吗啡组小鼠在第8天的最大镇痛百分率(MPE)为(85.21±6.53)%，第10天和第12天分别下降至(38.45±5.52)%和(28.14±4.52)%，表明原位肺癌小鼠已经形成吗啡耐受。而吗啡＋300 mg/kg复方苦参注射液组小鼠在第8天的MPE为(79.34±6.50)%，第10天和第12天分别下降至(62.16±5.53)%和(40.20±4.50)%。RT-PCR检测结果显示，吗啡组、生理盐水组、吗啡＋300 mg/kg复方苦参注射液组和200 mg/kg复方苦参注射液组小鼠脑组织中MDR1 mRNA的相对表达量分别为2.33±0.79、1.04±0.38、1.37±0.38和1.43±0.53。吗啡组与生理盐水组比较，差异有统计学意义( P<0.05)；生理盐水组与200 mg/kg复方苦参注射液组比较，差异无统计学意义( P＝0.05)；吗啡组与吗啡＋300 mg/kg复方苦参注射液组比较，差异有统计学意义( P<0.05)。Western blot法检测结果显示，吗啡组、生理盐水组、吗啡＋300 mg/kg复方苦参注射液组小鼠脑组织中P-gp蛋白的相对表达量分别为1.86±0.40、1.00±0.23和1.27±0.27。吗啡组P-gp蛋白的表达量明显高于生理盐水组( P<0.05)；吗啡＋300 mg/kg复方苦参注射液组与吗啡组比较，P-gp蛋白的表达亦明显下降( P<0.05)。吗啡＋纳络酮组CREB的DNA结合活性为(0.89±0.23)Pu；生理盐水组CREB的DNA结合活性为(0.23±0.07)Pu，明显低于吗啡组[(0.81±0.23)Pu， P<0.05]和吗啡＋纳络酮组( P<0.05)；而吗啡＋300 mg/kg复方苦参注射液组CREB的DNA结合活性为(0.79±0.21)Pu，对吗啡依赖所诱导的CREB的DNA结合活性升高未显示调节作用( P>0.05)。 结论:复方苦参注射液能明显改善吗啡耐受，同时可抑制被吗啡激活的MDR1 mRNA和P-gp蛋白的表达，这与其延缓吗啡耐受的机制有关。

疼痛是肿瘤患者，尤其是肿瘤晚期患者最常见的症状。吗啡作为一种能缓解疼痛的经典阿片类药物，在肿瘤患者中广泛应用。但是吗啡在临床应用中有一定的局限性，如长时间应用吗啡可造成镇痛耐受和痛觉过敏，还会造成患者对其他化疗药物的耐药，减弱化疗药物的疗效等。当吗啡与一些药物联用时，可以减轻吗啡带来的不利影响，同时吗啡对肿瘤的免疫、生长、转移、血管生成和凋亡产生的作用也是复杂的，不同作用浓度、实验模型都会对吗啡的作用结果产生影响，这些作用的具体机制还需要进一步探究。文章对吗啡的特征、临床使用情况及其对肿瘤的影响进行综述。

目的:评价脊髓哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/核糖体蛋白S6激酶1(S6K1)/Gli1信号通路在小鼠慢性吗啡耐受中的作用。方法:健康雄性昆明小鼠，8～10周龄，体重23～25 g。实验Ⅰ　取小鼠50只，采用随机数字表法分为2组：生理盐水组(S组， n＝10)和吗啡组(M组， n＝40)。M组和S组分别皮下注射吗啡和生理盐水10 mg/kg，2次/d，连续7 d。于给药前1 d和每天最后1次给药后30 min测定热痛阈，计算最大镇痛效应百分比(MPE)。M组于给药后1、3、5和7 d热痛阈测定结束后、S组于最后1次热痛阈测定结束后随机处死10只小鼠，取脊髓组织。实验Ⅱ　取小鼠40只，采用随机数字表法分为4组( n＝10)：KU-0063794+吗啡组(KU+M组)、二甲基亚砜(DMSO)+吗啡组(DM+M组)、吗啡+KU-0063794组(M+KU组)和吗啡+二甲基亚砜组(M+DM组)。4组皮下注射吗啡10 mg/kg，2次/d，连续7 d。于第1～3天每天吗啡注射前30 min时，KU+M组腹腔注射mTOR特异性抑制剂KU-0063794 200 μl(1 μg/μl)，DM+M组腹腔注射10%DMSO 200 μl，2次/d；于第5～7天每天吗啡注射前30 min时，M+KU组腹腔注射KU-0063794 200 μl (1 μg/μl)，M+DM组腹腔注射10%DMSO 200 μl，2次/d。于吗啡注射前1 d和每天最后1次给药后30 min测定热痛阈，计算MPE。最后1次热痛阈测定结束后处死大鼠，取脊髓组织。采用Western blot法检测脊髓mTOR、p-mTOR、S6K1、p-S6K1和Gli1的表达水平。 结果:实验Ⅰ　与S组比较，M组给药后各时点MPE升高，给药后第3、5和7天时脊髓p-mTOR、p-S6K1和Gli1表达下调( P<0.05)，mTOR和S6K1表达差异无统计学意义( P>0.05)。实验Ⅱ　与DM+M组比较，KU+M组注射吗啡后第3～7天时MPE降低，脊髓p-mTOR、p-S6K1和Gli1表达下调( P<0.05)，mTOR和S6K1表达差异无统计学意义( P>0.05)；与M+DM组比较，M+KU组注射吗啡后第6和7天时MPE升高，脊髓p-mTOR、p-S6K1和Gli1表达下调( P<0.05)，mTOR和S6K1表达差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:脊髓mTOR/S6K1/Gli1信号通路参与了小鼠慢性吗啡耐受的形成和维持。

癌痛作为一种慢性疼痛，严重影响癌症患者的生活质量。吗啡镇痛是癌痛治疗的重要手段之一，然而吗啡在临床上的应用受限于其自身的耐受性。文章通过综述癌痛机制及癌痛治疗中吗啡耐受机制的研究进展，阐明癌痛机制和吗啡耐受机制在癌痛-吗啡耐受形成过程中的相互作用和其中的癌痛-吗啡耐受机制，为癌痛的临床治疗及其治疗过程中吗啡耐受的防治提供参考。

目的:探讨氢吗啡酮联用地塞米松在骨癌痛患者硬膜外自控镇痛(PCEA)中的有效性和安全性。方法:纳入癌性骨痛患者36例，随机数字表法分为氢吗啡酮对照组(HM组， n＝18)和氢吗啡酮联合地塞米松观察组(HMD组， n＝18)，患者均予以PCEA治疗，HM组患者单纯使用氢吗啡酮，HMD患者予以氢吗啡酮联合地塞米松。记录两组患者不同时间点疼痛数字评分(NRS)、阿片类药物消耗量、给药间隔时间和不良反应发生率的变化。并检测血清中降钙素基因相关肽(CGRP)、前列腺素E2(PGE2)、血浆β-内啡肽(β-EP)水平变化。计量资料采用 t检验或重复测量资料的方差分析，计数资料采用 χ2检验或Fisher确切概率法。 结果:HMD组T1和T5时间点阿片药物使用量显著少于HM组[T1，(11.60±3.42) mg比(15.90±3.37) mg， t＝3.80， P<0.05；T5，(13.23±3.26) mg比(17.11±2.37) mg， t＝5.10， P<0.05]，给药时间明显长于HM组[T1，(11.15±1.08) h比(8.14±0.97) h， t＝8.77， P<0.05；T5，(10.81±1.45) h比(7.81±1.23) h， P<0.05)]，T5时间点恶心呕吐发生率低于HM组(33.33%比16.67%， P<0.05)，T5时间点CGRP[(32.32±4.43) ng/L比(22.41±4.13) ng/L， t＝6.98， P<0.05]、PGE2[(5.25±1.31) ng/L比(2.33±0.62) ng/L， P<0.05]、β-EP[(245.72±46.51) ng/L比(210.41±48.22) ng/L， t＝8.59， P<0.05]水平低于HM组，差异有统计学意义。 结论:氢吗啡酮联用地塞米松可减少阿片类药物使用量，并可能降低氢吗啡酮耐受性产生。

慢性疼痛是晚期癌症患者常见的临床表现，疼痛治疗也是癌症治疗的一部分，中重度疼痛时即提倡开始使用阿片类药物进行滴定止痛，以期提高晚期癌症患者生命质量。个体化止痛理念体现在不同患者对阿片类药物的耐受性不同。文章综述了癌痛分类和发生的机制，以及癌痛控制过程中阿片类药物的滴定方法及个体化应用。

1.一般资料病例:男性,65 岁,因"反复四肢关节肿痛15年余,加重2周"入院.15年前开始出现四肢关节肿痛,以掌指、肘、膝、踝、跖趾指关节为主,反复加重伴活动受限.发作时口服布洛芬症状可缓解. 1 年前再次发作,伴夜尿增多,4～5 次/夜,解泡沫尿,遂至当地医院就诊.泌尿系彩超示:左肾痛风结石,右肾慢性肾衰右肾小囊肿;肌酐392.1 μmol/L,尿酸700.4 μmol/L,尿素17.5 mmol/L,尿蛋白(+),潜血(++++).入院后给予口服甲泼尼龙(4 mg,每日 1 次)抗炎、护胃、镇痛、护肾、降尿酸等对症治疗,疼痛缓解、肌酐下降至 250 μmol/L后出院.院外间断口服甲泼尼龙、非甾体抗炎镇痛药、抑酸药,规律服用非布司他(每日 10 mg).2 周前关节肿痛再次加重,疼痛剧烈,严重干扰睡眠,进食及服药后恶心呕吐胃内食物,浑身乏力.2021-02-24收入我院肾内科治疗,因病人无法耐受药物不良反应,且疼痛不能控制,遂请疼痛科会诊.

目的 探讨鞣花酸(EA)对大鼠吗啡镇痛耐受的影响和作用机制.方法 动物实验,将40只健康雄性SD大鼠随机分为生理盐水(NS)组、吗啡(MT)组、鞣花酸(EA)组、鞣花酸+吗啡(EA+MT)组,后3组吗啡鞘内注射给药建立大鼠吗啡镇痛耐受模型、4组大鼠灌胃生理盐水或相应药物,采用温水甩尾法和Von Frey法测定各组大鼠给药前和给药第1～7天的甩尾潜伏期(TFL)和机械缩足反射阈值(MWT);大鼠造模结束后麻醉处死并取中脑导水管周围灰质(PAG)组织,Western blot检测PINK1、LC3、P62蛋白的表达,硫代巴比妥酸显色法测定丙二醛(MDA)含量,透射电镜观察线粒体完整性;细胞实验,通过鞣花酸和吗啡处理人神经母细胞瘤SH-SY5Y细胞,设置对照(SHAM)组、吗啡(Mo)组、鞣花酸(Ea)组、鞣花酸+吗啡(Ea+Mo)组,采用MTT法测定细胞活力、ELISA法测定cAMP的含量、活性氧荧光探针检测ROS水平,Western blot测定PINK1、LC3、P62蛋白的表达.结果 动物实验结果显示,与MT组比较,EA+MT组大鼠TFL和MWT下降趋势较缓慢,差异具有统计学意义(P＜0.05);与NS组比较,MT组PINK1蛋白、LC3Ⅱ/LC3 Ⅰ比值、P62蛋白和MDA水平升高,差异具有统计学意义(P＜0.05),且线粒体肿胀明显可见较多自噬体;与MT组比较,EA+MT组PINK1蛋白、LC3 Ⅱ/LC3 Ⅰ比值升高而P62蛋白、MDA水平下降,差异具有统计学意义(P＜0.05),线粒体轻度肿胀可见少量自噬体;细胞实验结果显示,与SHAM组比较,Mo组cAMP、ROS、LC3 Ⅱ/LC3 Ⅰ比值及P62蛋白表达水平均升高、细胞活力和PINK1蛋白表达水平下降,差异具有统计学意义(P＜0.05);与Mo组比较,Ea+Mo组细胞活力、PINK1蛋白和LC3Ⅱ/LC3 Ⅰ比值升高而cAMP、ROS和P62蛋白表达水平下降,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 EA具有一定镇痛作用,可缓解大鼠吗啡镇痛耐受的形成,其作用机制可能与线粒体自噬有关.