2020年5月，四川现代医院手外科收治1例右腕、掌部严重毁损伤患者。患者右腕、掌背部软组织缺损，并腕骨多发骨缺损、第2~5掌骨缺损。急诊行清创骨水泥填塞、VSD治疗，二期行皮瓣覆盖创面，游离腓骨移植，折叠成三角形支架重建腕、掌骨多发骨缺损；三期行肌腱移植及转位，重建伸指功能。术后3年随访，患者右手功能与外观恢复良好。

目的:总结成都地区0~14岁儿童手外伤流行病学特点，为制定儿童手外伤预防策略提供参考依据。方法:收集2018年1月至2022年12月在四川现代医院住院治疗手外伤的1 202例患儿的临床资料，其中男782例，女420例，年龄为（4.98±3.78）岁，年龄范围为0~14岁。对年龄分布、受伤时间分布、受伤场地分布、致伤原因构成、损伤类型构成等进行回顾性流行病学调查研究分析。结果:共纳入1 202例患儿，婴幼儿组（<3岁）占比最多（36.3%，436/1 202），初中组（12~14岁）占比最少（9.1%，110/1 202）；3月份发病率最高（11.6%，139/1202），11月份发病率最低（6.6%，79/1 202）；春季发病率最高（28.3%，340/1 202），秋季最低（22.3%，268/1 202）；全天中18∶00~19∶59时段发病率最高（19.6%，236/1 202）；家中是儿童手外伤发生的首要场地（71.0%，854/1 202）；切割伤（38.9%，468/1 202）及挤压伤（29.4%，353/1 202）是主要的致伤原因，在切割伤中主要为刀具损伤（59.8%，280/468），在挤压伤中主要为门挤压（73.9%，261/353）；手指是最主要的受伤部位（85.5%，1 028/1 202），其中末节损伤最常见（55.7%，573/1 028）；离断伤（41.0%，493/1 202）及血管神经肌腱损伤（38.6%，464/1 202）为主要损伤类型，在离断伤中末节离断最常见（91.5%，451/493），本组患儿因离断毁损伤行截指手术共15例（1.2%，15/1 202）。结论:儿童手外伤大多发生在家中，与刀具及门的相关性大，指尖是最常见的损伤部位，截肢（指）率低，总体预后较好。提高监护人的安全意识、重视家庭环境评估，特别是加强刀具的管控及采用保护门的装置可有效减少伤害。

目的:探讨游离第2趾甲瓣联合足部皮瓣在急诊修复多指脱套伤中的临床应用。方法:2016年3月至2021年3月,杭州邦尔医院显微外科收治4例多指脱套伤患者,均为男性,年龄18~49岁,平均34.2岁。共脱套13指：示指2指,中指3指,环指4指,小指4指。损伤程度：撕脱皮肤缺损或毁损,骨质、肌腱完整。修复方法：每例均有2指采用第2趾甲瓣联合足部皮瓣修复,余指分别采用带蒂皮瓣修复2指,游离皮瓣1指,再植1指,残端修整1指。再造指重建血供方式：第1跖背动脉吻合指（总）动脉,足背静脉吻合掌背静脉；感觉重建方式:趾固有神经缝接指总（固有）神经,足背皮神经缝接掌背侧皮神经。足部供区创面修复:一期VSD处理,二期游离皮瓣或游离植皮。出院后采取门诊及电话随访。结果:游离第2趾甲瓣联合足背皮瓣修复4例8指全部成活,原位回植1例成活,交腹皮瓣2例成活,末节残修后游离皮瓣修复1例成活,残端修整1例。经6个月~3年随访,患指外形接近正常,耐磨擦,指甲外形逼真,附着性好,再造指体8例活动尚可,交腹皮瓣2指功能欠佳,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评判：优4指,良6指,差2指,残修1指。结论:多指脱套伤采取游离第2趾甲瓣联合足部皮瓣急诊修复,可以最大限度恢复受伤手指的完整性和功能,是一种较好方法。

目的:探讨铡草机绞轧致手部毁损伤的临床特点与诊治经验。方法:回顾性分析2015年1月-2022年6月,北京积水潭医院贵州医院收治的60例（193指）铡草机绞轧致手部毁损伤的病例资料。其中男39例,女21例；年龄10~72岁,平均42.6岁。右手41例,左手19例。毁损部位均为手部从指尖到腕关节间不同程度软组织、骨骼毁损。其中,5指全部毁损8例，包含拇指在内的3个手指毁损12例,包含拇指在内的4个手指毁损10例,不包含拇指的3个及以上手指毁损8例,单纯手掌毁损8例,手指、手掌联合毁损8例,全手毁损6例。创面面积：1.8 cm×2.0 cm~6.8 cm×15.6 cm。入院后根据患者创面污染、组织毁损程度,采用清创、残端修整、原位再植、移位再植、静脉皮瓣桥接移植以及急诊或二期行游离第2足趾、游离皮瓣移植等方法修复。皮瓣切取面积：3.0 cm×5.0 cm~7.0 cm×16.0 cm。再造及皮瓣供区均一期直接闭合。出院后定期门诊或微信随访,观察皮瓣、手指的成活和功能恢复情况。结果:本组60例,急诊行原位再植112指,成活96指；移位再植16指,成活12指；静脉皮瓣桥接移植5指,成活4指；Flow-through股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）5例,成活5例；急诊及二期行游离第2足趾移植再造12指,均成活；二期行游离皮瓣移植18例[其中ALTPF 10例,旋髂浅动脉穿支皮瓣（SCIAPF）8例]均成活。术后出现伤口渗出、发热等感染征象者8例,予清创、抗感染对症处理后均控制。术后随访6~18个月,平均12个月,随访截止时间：2024年1月。手功能按密歇根大学手概况问卷调查表（MHQ）得分20.3~72.8分,平均（42.6±16.6）分。结论:铡草机绞轧所致手部毁损伤伤情复杂,需充分评估创面污染程度、残余手指及组织,经急诊和择期采用多种显微外科技术、多次手术修复重建,可取得相对满意的疗效,但此类损伤最终手部整体功能恢复不理想。

目的:探讨煤矿工人手外伤的受伤机制、临床特点及治疗方法。方法:我院自2017年7月至2020年7月收治因煤矿工作致手部复杂伤患者60例，均有掌、指骨的多发性骨折，伴1指或多指的血液循环障碍，采用清创、骨折脱位复位克氏针内固定，血管直接吻合或取同侧前臂掌侧浅静脉移植吻合血管、皮肤软组织缺损植皮或皮瓣修复。术后发生掌部感染及掌骨慢性骨髓炎1例，予腕关节以远截肢，患指坏死8例，予截指，存活51例，后期皮肤软组织缺损游离植皮9例，尺动脉腕上穿支皮瓣修复6例，其中1例远端坏死，予换药后愈合，其余均存活完好。结果:腕关节以远截肢1例，截指8例，保肢成功51例，成活率85%。结论:煤矿工人手外伤多为压砸碾挫绞索所致，毁损明显，污染严重，伴神经血管缺损，血管顽固性痉挛发生率高，采取针对其特点的有效清创、血管吻合及软组织修复等综合治疗策略能有效提高临床效果。

拇指末节脱套伤作为手外科常见的损伤,脱套组织往往毁损严重缺少再植条件,往往采用残端修整、局部皮瓣覆盖、游离第2趾再造等方式治疗,不可避免的造成末节指骨短缩、整个足趾的牺牲和修复外形欠佳等后果。 甲瓣被认为是治疗此种损伤的首选术式,但是传统 甲瓣切取足趾范围过大,供区并发症多。2010年4月,我院采用同蒂 甲瓣和第2趾胫侧皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤1例,随访10年,患者拇指外观与功能恢复良好。

目的:探讨联体尺动脉穿支皮瓣修复多指毁损伤的临床效果。方法:回顾性分析2011年3月至2017年10月东莞长安新安医院收治的12例多指毁损伤患者，男8例，女4例，年龄(32.6±4.3)岁，范围18～56岁。4指毁损伤2例，3指毁损伤4例，2指毁损伤6例。皮肤软组织损伤位置均为远掌横纹或指掌横纹以远，指骨为近节以远。皮肤总缺损面积(135.6±12.3) cm 2，范围6.0 cm×16.0 cm～6.0 cm×35.0 cm，应用皮瓣总面积(143.5±11.2) cm 2，范围5.0 cm×20.0 cm～3.2 cm×47.0 cm(双侧前臂)。双前臂尺动脉穿支皮瓣5例，单侧7例，所有皮瓣均为2条以上穿支蒂。皮瓣均设计为长条状，螺旋缠绕包裹于伤指骨，皮瓣穿支动脉与相应指固有动脉或掌背动脉吻合，伴行静脉与相应指掌侧静脉或掌背静脉吻合，皮瓣浅静脉与相应指背静脉或掌背静脉吻合，皮瓣神经与相应指固有神经或掌背相应感觉神经吻合。供区除1例植皮外，其余均直接缝合。术后随访观察疗效，包括感觉、外观、血液循环、骨吸收及手运动功能、日常生活、恢复工作情况等。评价标准为中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准。 结果:所有皮瓣均成活，1例皮瓣末稍有约1.5 cm×1.5 cm坏死，二期缝合修复。所有病例均获6个月至6.5年随访，平均16.7个月，皮瓣质地良好，无色素沉着，外观无臃肿，指端无瘢痕或磨损，两点辨距觉6～10 mm，平均8.6 mm。术后半年骨吸收发生率59.4%(19/32)，指短缩平均0.8 cm，其中5例6指取髂骨植骨。伤指拿捏及持物功能部分恢复，日常生活无明显影响；患手握力平均达到健侧的60.3%。参照断指再植功能评定试用标准：优2例，良5例，差4例，劣1例，优良率58.3%(7/12)。供区外观可。结论:联体尺动脉穿支皮瓣为多指毁损或脱套伤患者的临床修复提供了一种有益的思路和有效的手术方案，效果良好。

单纯的断指再植技术已不再是一项具有技术挑战性的手术。在手术过程中,一期全部断指再植步骤相对简单,但由于断端血管神经束情况复杂,若血管损伤严重,易导致远端再植成活率降低。二期回植在实际操作中可为血管严重损伤指节提供充足血供,提高了远端指节成活率,可作为保证高成活率再植的选择之一。2017年6月，贵黔国际总医院骨科收治1例20岁的男性患者,因高能量机械伤导致右手环指多段离断,断指一侧血管严重损毁,经过一期近段断指再植,远段指节寄养；二期远段指节再植后成功将患者右侧环指外观结构及功能重塑。术后2年随访，患者右侧环指功能恢复良好。本研究为单指多段离断伤合并局部血管严重损伤（一侧血管神经束完全撕脱）的断指再植手术提供理论参考。

男，25岁，因入院前7 h被高温的机器链条挤压伤及右手中、环、小指，致中环指多处挫裂口、疼痛流血、活动障碍，小指完全离断来我院急诊就诊。既往体健，否认糖尿病、高血压病史。专科检查：右中指尺背侧近节远端髁下、中节基底、中节远端三处凹槽样创面，深达骨质，创面间间隔宽约0.5 cm正常皮肤；右环指尺侧近节近端、远端、中节中部三处凹槽样创面，深达2/3骨质，创面间间隔宽约0.5 cm暗红色皮肤；中环指远端及桡侧半指体血运可，感觉减退；小指自近节完全离断、近中节毁损、末节指体较完整，指体无血运，皮肤断面近掌指横纹、近节指骨部分残留；所有创面均布满油污、黑色焦灼组织，创周皮肤红肿、浅Ⅱ度热压伤。右拇指、示指皮肤完好，活动度、血运、感觉无异常。X线片：右小指近节指骨远端以远骨质缺如，近端尺侧槽样缺损；环指近节指骨近端1/3、远端3/4骨质槽样缺损；其余骨质因体位遮挡显示不清。诊断：右手热压伤，右小指离断伴节段性缺损，右环指多节段皮肤肌腱骨质缺损，右中指皮肤缺损，右中、环指尺侧神经血管缺损。因热压伤且污染重，组织坏死界限不清晰，小指节段性缺损无再植指征，与患者沟通后，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行右手清创术。术后2周，坏死界限清晰，拟行手术固定骨关节、修复创面，因预期手功能恢复不佳，为减少供区损伤，同侧肢体一次麻醉完成手术，拟行第4掌背动脉远端皮支筋膜瓣修复环指尺侧创面、尺动脉腕上支皮瓣修复中指尺侧创面。臂丛神经阻滞麻醉下行清创，小指掌骨头下截指、残端修整，切除中、环指原创面间残存的已皮革样坏死皮肤，咬除污染及坏死中、环指骨质，中指骨质缺损较少、骨关节稳定性无明显影响，予关节功能位固定防挛缩；环指骨质缺损多、屈伸肌腱亦长段液化坏死，予适当短缩、姑息克氏针功能位固定，拟二期视功能情况决定重建肌腱骨质。顺利切取第4掌背动脉远端皮支筋膜瓣，修复环指尺侧创面，皮瓣血运良好，掌背供瓣区经局部皮肤旋转后无明显张力直接闭合。常规以尺侧腕屈肌尺背侧为轴、豌豆骨上约3.5 cm为关键点，设计大小为6.0 cm×2.5 cm尺动脉腕上皮支皮瓣，切开前侧皮瓣设计缘皮肤及皮下，于肌膜表面分离皮瓣至尺侧腕屈肌背侧，于肌间隙探查见尺动脉发出两条独立的极其细小皮支进入设计皮瓣的中部，向近端探查见距豌豆骨上约7 cm有一粗大穿支进入设计皮瓣近端，此三个皮支形成弓状吻合，沿近端粗大穿支分离，见此穿支并非起自尺动静脉，位于指屈肌深面，追踪探查见汇入与骨间前神经伴行的骨间掌侧血管束，考虑该皮支粗大、血供可靠，决定以此重新调整皮瓣设计，分离血管蒂长约4.5 cm，见两条细小伴行静脉，自起始部切断并缝扎，皮瓣游离完成，供区直接拉拢缝合。显微镜视下修整血管，骨间前血管穿支动脉与中指尺侧指固有动脉、两条伴行静脉分别与中指尺侧皮下及尺背侧各一条浅静脉端端吻合，另一条皮瓣粗大浅静脉经鱼口状缩窄与中指近节背侧皮下口径相当的浅静脉端端吻合。术后常规保暖、抗感染、抗凝血、解痉挛等治疗。术后皮瓣血运良好，完全存活，创口Ⅰ期愈合，手指恢复基本抓握功能(图1，2)。

手毁损伤是手部最严重的损伤之一，由高能量损伤导致的多手指、皮肤、骨肌腱复合缺损，致残率高。传统分期治疗策略周期长，花费高。随着显微外科技术进步，利用多个游离组织组合移植可一次性对该损伤完成修复，缩短治疗周期，但手术设计难度大，主要依赖术者经验。数字化辅助手术可借助计算机虚拟技术进行术前规划、术中模拟、制作手术导板，提高手术精度和成功率，但目前尚未见此方法应用于手严重毁损伤后多个游离组织组合移植修复中的报道。为此，笔者采用回顾性病例系列研究分析2020年1月至2022年1月中国人民解放军海军第九七一医院收治的5例手严重毁损伤患者的临床资料，探讨数字化辅助多个游离组织组合移植重建治疗手严重毁损伤的效果。