1 病案摘要患者,女,45岁.2021年12月6日初诊.主诉:两颊紫红、灼热反复4年余.患者自诉5年前因面部皮炎外用某中药软膏(具体名称不详),自觉好转遂停止涂抹药膏,停药后面部皮炎复发,再次涂抹该中药软膏,面部皮炎即好转,但反复不愈.

对《金匮要略》大黄甘遂汤条文争议问题作出新的解释.通过校勘、训诂,考证本条"如敦状"原作"如敦敦状",意为下坠感,"敦"读作平声"堆"而非"对"."生后者"非新产后妇人,本义为有生育史的女性,其现代蕴含义当扩大为性活跃期女性."水与血并结"所结之血为瘀积之经血而非恶露瘀浊,本条此处或隐含平素月经不利之意.综合小腹坠胀、小便微难等症状及好发人群特征,从盆腔炎症疾病、泌尿系感染等女性常见疾病角度可更好地理解本条文.

笔者在临证中遇老年肺炎合并精神障碍1例,选用礞石滚痰汤加减口服合小承气汤灌肠治疗,效果良好.患者,李某某,男,68岁.2018年10月21日就诊.患者1月前受凉后因肺炎外院住院治疗.5天前患者再次出现发热,体温38.6℃,咳嗽加重,痰多,痰黄白相兼,伴有精神异常,夜间吵闹不安,时有胡言乱语,胃纳差,大便4天未解,小便黄,由家属送至我院就诊.入院查体:谵妄状态,双肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿罗音,左肺为主,腹部膨隆明显,腹壁稍紧张,压痛及反跳痛不能配合,叩诊鼓音明显,双下肢无水肿,双侧巴氏征阴性.入院后行胸腹部CT示两下肺感染,腹部积气积粪.血常规示白细胞总数高,中性为主.降钙素原偏高.入院诊断:肺部感染;器质性精神障碍.予对症治疗,并请精神科会诊后予以思瑞康及利培酮片对症治疗,治疗3天后诸症有所好转,但精神症状改善不明显,夜间吵闹,乱走,时有胡言乱语,纳食差,大便解1次,量少,偏干,遂请吾会诊.诊见发热,咳嗽,痰黄白相兼,质稠难咳,面部偏红,躁扰不宁,胡言乱语,夜间有循衣摸床,腹胀满,睡眠差,胃纳差,大便干难解,小便黄,舌红、苔黄燥,脉滑数.中医辨证:痰热腑实证.治宜清热化痰,通腑泄浊,方选礞石滚痰汤加减:煅石膏20g,生大黄5g,远志、黄芩、胆南星、石菖蒲各10g,浙贝母、丹参、天花粉各15g,生甘草、沉香各6g.3剂.水煎服,日1剂.并予以小承气汤(生大黄、枳实各10g,厚朴9g)灌肠1次.患者服药第1天,解大便2次,量多,夜间吵闹不宁较前明显好转,面部发红稍消退,腹部胀满减轻.

《伤寒论》和《金匮要略》中记载的活血化瘀类方剂有26首,广泛应用于与血瘀证相关的疾病.用药方面,张仲景除善用本草类药物温通经脉、行气散结外,还常用矿物类药物软坚散结,虫类药物搜剔通络,或加用酒助药力温通经脉,达到活血化瘀的目的.若见瘀血轻证或合并瘀血症状较轻的疾病,可选用赤小豆当归散、矾石散、蒲灰散、抵当丸、枳实芍药散等;若以其人如狂、少腹急结、血自下等为主证的瘀血缓证或合并瘀血症状明显的疾病,可选用当归芍药散、桃核承气汤、薏苡附子败酱散、温经汤、桂枝茯苓丸、大黄甘遂汤、大黄牡丹汤等;若以疟母、大便色黑、癥积、恶性肿瘤等为主证的瘀血重证,可选用抵当汤、大黄?虫丸、鳖甲煎丸、大黄牡丹汤、下瘀血汤等.

通过搜集古医籍及现代医家临证经验及临床应用,总结出芒硝具有以下临床应用特点:汤剂剂量范围为:0.3～15 g,临床常用3～15 g冲服,古代最大入汤剂剂量为大陷胸汤1升(约154 g),外用贴敷或外洗可用3～250 g.结合疾病、证型及症状选择最佳剂量,如清热泻火治疗失眠、精神分裂症、老年皮肤瘙痒症、斑秃、皮肤脱屑、痤疮、湿疹等皮肤病时,常用3～15 g冲服或10～100 g外洗;通腑泻热逐水治疗结胸证,仲景用量可达154 g,现代用于肝硬化腹水、乙型脑炎、脑出血、顽固便秘、急性胰腺炎、有机磷中毒、溃疡病穿孔等病时,则常用0.3～15 g冲服或3～250 g外用;软坚化石治疗胆石症、尿路结石等疾病时,芒硝可用3～15 g冲服;清热消肿治疗前列腺肥大、类风湿关节炎、流行性腮腺炎等,芒硝用量为100 g(外用),或做成4 g·mL-1膏剂,或20～30 g含漱.根据所治疗疾病的不同,芒硝有不同的配伍药物,如清热泻火时常配伍栀子、黄连、桑叶、冰片、侧柏叶等;通腑泻热逐水时常配伍大黄、桃仁、瓜蒌、甘遂等;软坚化石,常配伍鸡内金、穿山甲、金钱草等;清热消肿,则常配伍生半夏、雷公藤、大黄等.

笔者运用自拟减脂汤合大柴胡汤治疗痰湿型肥胖病,疗效较好,现举一则医案如下.患者,男,46岁,2019年5月12日初诊:主诉:体重明显增加半年.来诊时身高171公分,体重96公斤.近日体检发现胆固醇偏高:血清胆固醇5.68mmol/L.诊见:体形肥胖,腹部肥满,胸闷,痰多,容易困倦,身重不爽,喜食肥甘厚味,舌体胖大,舌苔白腻,脉弦滑.西医诊断:单纯性肥胖,高脂血症;中医诊断:肥胖病(痰湿症).予以自拟减脂汤合大柴胡汤:绞股蓝、米仁各30g,生山楂40g,冬瓜皮20g,决明子、荷叶、苍术、陈皮、柴胡、大枣各15g,白芍12g,黄芩、半夏、枳实各10g,生姜3片,大黄6g.14剂.同时嘱其每日加强锻炼,清淡饮食,忌食肥甘厚味.2019年5月26日二诊:胸闷、痰多、容易困倦、身重不爽缓解,体重减至93公斤,自觉神清气爽,精神饱满.遂予前方继服30剂后复诊,体重逐渐减轻至88公斤,症状进一步缓解.复查血胆固醇已降至正常范围.

湖北荆州胡家草场出土一枚治水医方简,编号843,用大戟、甘遂、芫花与大黄4味药峻下逐水.经研究发现,作为西汉早期(公元前163年)出土简牍,其上所载治水方与东汉末年(约200年)张仲景十枣汤有传承关系,此方或为仲景十枣汤之祖方.同时发现两方在主证、药味、炮制、剂型等方面存在差异,十枣汤有去大黄、加十枣、变主证之异,而此异正体现张仲景博采众方,辨证用药之神思机巧.去大黄是因张仲景意识到大黄并不适用于没有热象的水证;加大枣不仅能够顾护胃气更可有助利水;方剂对应主证的调整则是张仲景擅于辨证论治的体现.通过胡家草场治水方与仲景十枣汤的对比,充分展示张仲景创立泻水逐饮经典名方十枣汤之思辨,对现代的临床应用提供了一定参考.

目的:基于网络药理学探讨大陷胸汤治疗消化道穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎的作用机制.方法:通过中药系统药理学数据库与分析平台(TCMSP)数据库、化学专业数据库、中医药百科全书(ETCM)数据库获取并筛选出大黄、芒硝、甘遂的主要化学成分及其靶点.利用人类基因数据库(GeneCards)、在线人类孟德尔遗传数据库(OMIM)、DisGeNet、DrugBank数据库获取主要疾病靶点.采用STRING平台进行蛋白质相互作用分析,构建蛋白互作(PPI)网络并挖掘网络中潜在的蛋白质功能模块.利用Metascape平台分析"药物-成分-靶点"及其参与的生物过程及通路,通过Cytoscape3.7.1软件构建"成分-疾病靶点-通路"网络,采用AutoDock Tools 1.5.6进行分子对接验证.结果:大陷胸汤治疗消化道穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎的核心活性成分为山柰酚、芦荟大黄素、白皮杉醇、甘遂素A等,核心靶点有磷脂酰肌醇-3-激酶(PIK3CA)、磷脂酰肌醇3-激酶调节亚基α(PIK3R1)、丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1(AKT1)、雌激素受体(ESR1)、肿瘤蛋白P53(TP53)等.大陷胸汤治疗消化道穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎的生物学通路主要作用于磷脂酰肌醇3-激酶-蛋白激酶B(PI3K-Akt)信号通路、表皮生长因子受体(EGFR)-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)耐药性通路、糖尿病并发症中的晚期糖基化终末产物及其受体(AGE-RAGE)信号通路,其功能主要为参与炎症反应、细胞稳态调节及细胞的增殖调控,在促进细胞生长、抑制细胞凋亡方面起重要作用等.分子对接结果显示,大陷胸汤中的核心化合物山柰酚、芦荟大黄素、白皮杉醇等与主要靶点AKT1、ESR1、TP53的结合活性较强.结论:大陷胸汤可通过调节PIK3CA、PIK3R1、AKT1等靶点发挥治疗消化道穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎的功效,其作用机制与PI3K-Akt信号通路、EGFR-TKI耐药性通路、糖尿病并发症中的AGE-RAGE信号通路密切相关.

对于瘀血导致的疾病,名医张仲景善用下瘀血法进行治疗,故将其所创10首下瘀血方剂分为缓下和急下两类进行辨析.温经汤、桂枝茯苓丸、大黄?虫丸归于缓下,下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、大黄甘遂汤、大黄牡丹汤、鳖甲煎丸归于急下.总结缓下和急下两类方剂各自的组方用药特点、临床应用指征,并认为凡能使瘀血从下排出者皆可归于下瘀血方剂之列;提出不仅要治血,还要治气;认为着眼瘀血之时亦需顾及兼邪,一并下之;对于瘀血证应知机审时,尽早医治,防止其迁延而成癥瘕.