患者女，54岁，因“发现左侧乳房肿物3年”于2023年4月日至潍坊市中医院乳腺甲状腺外科治疗。患者3年前偶然发现左侧乳房触痛肿块，无皮肤红肿热痛表现。患者既往体健。查体：双侧乳房外观基本对称，双乳头无内陷，无溢液；左乳外上象限触及约2 cm×2 cm大小肿物，质硬，活动度大，轻度触痛，右乳未触及明显肿物；双乳腺体厚韧，颗粒样感明显；左侧腋下扪及大小约2 cm×2 cm肿大淋巴结，质韧，活动度可，无触痛；双锁骨上未触及肿大淋巴结。2023年4月22日乳腺彩色多普勒超声显示，双乳低回声结节乳腺影像报告和数据系统（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）3类，双侧腋窝淋巴结肿大。2023年4月22日乳腺钼靶摄片检查结果：左乳2、3点位置见致密影，BI-RADS 4A类；双侧乳腺增生，BI-RADS 2类。2023年4月22日行乳房肿物空芯针穿刺活检，病理检查结果显示肿瘤细胞排列呈筛状，主要由上皮、肌上皮构成，筛孔内见黏液成分及红染样物，考虑为腺样囊性癌。2023年4月24日行乳腺MRI检查：左侧乳腺后部腺体约3点位置异常信号，双侧乳腺纤维结节样增生，双侧腋窝增大淋巴结（BI-RADS 3类）。于2023年4月26日全身麻醉下行左乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术，术中使用亚甲蓝为前哨淋巴结示踪剂，并切取蓝染前哨淋巴结3枚。探查发现癌灶约3 cm×2 cm×2 cm，与周围组织分界不清，将癌灶及周围约2 cm范围内的正常组织一并切除。术中快速冰冻病理检查示3枚前哨淋巴结均未查见转移癌。术后常规病理检查诊断为腺样囊性癌，组织学分级为Ⅱ级，病理学分期为PT2N0M0。免疫组织化学染色：雌激素受体（estrogen receptor，ER）、雄激素受体、CD117蛋白、CK5/6蛋白、细胞角蛋白7、E-钙黏附素、GATA结合蛋白3、P63蛋白、细胞增殖抗原标记物均阳性，孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2、CD10蛋白均阴性。结合临床表现及病理检查结果，诊断为乳腺腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma of breast，ACCB）。术后随访6个月，未见局部复发及远处转移。见图1。

患者女，66岁，因“发现左乳包块2 d”于2021年3月31日入住铜陵市人民医院乳腺和甲状腺外科。查体：双乳对称，皮肤表面无红肿、橘皮样改变及酒窝征。左乳内上象限距离乳晕约3.0 cm处可触及1枚约2.0 cm×1.5 cm肿物，质韧，边界不清，活动度较差，无明显压痛，无乳头溢血、溢液。右乳未触及明显肿物，双侧腋窝及双侧锁骨上区未触及明显肿大淋巴结。既往有腹腔镜下胆囊切除术史。乳腺彩超检查示左乳11~12点钟方向、距乳头约3.0 cm处可见约17 mm×18 mm×11 mm低回声结节，边界欠清晰，形态不规则，呈分叶状改变，纵横比大于1，包膜不明显，乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级4A级。乳腺钼靶示左乳内上象限中带11~12点钟方向可见一不规则形肿块，高密度，边缘呈毛刺状，局灶性不对称，并段性分布的细小多形性钙化，BI-RADS 5级。初步诊断：左侧乳腺肿物。2021年4月6日在全身麻醉下行左侧乳腺肿物切除术，术中冷冻切片病理检查：左乳浸润性癌，前哨淋巴结1/2枚见癌转移。遂行左乳癌改良根治术。术中行左侧乳房切除时发现一处长约12 cm的变异肌肉（图1A），位于左侧胸大肌内侧、胸骨左侧，上下端均为扁平的肌束，覆盖在左侧胸大肌内侧上方，肌纤维走向与左侧胸大肌呈60°左右夹角，从肌肉的形状和位置判断为胸前壁的异常肌，考虑为胸骨肌，临床上较为少见。同时，对该患者行腋窝淋巴结清扫，解剖、分离腋静脉时发现左侧腋静脉呈3支变异，在胸小肌外侧缘距离腋静脉入口约2.0 cm处可见3支静脉共同汇合成腋静脉，目测3支静脉直径相近，约为0.5 cm（图1B）。术后病理报告：左乳腺浸润性导管癌Ⅱ~Ⅲ级，大小约35 mm×15 mm×15 mm，未见明确神经、脉管侵犯，左侧腋窝前哨淋巴结1/2枚、左侧腋窝淋巴结4/17枚见癌转移。

目的:探究容积调强放疗（VMAT）和断层径照（TD）在左侧乳癌保乳术后瘤床同步推量放疗中的剂量学差异，为临床提供更多剂量学参考。方法:选取云南省肿瘤医院放射治疗科2018年12月至2020年6月收治的22例左侧乳腺癌保乳术后已行同步推量放疗患者的定位CT影像和靶区危及器官等结构资料，针对同一患者分别设计VMAT和TD两种放疗计划，对两种放疗计划靶区和危及器官剂量学差异进行比较分析。结果:靶区剂量学方面，VMAT和TD两种放疗计划瘤床计划靶区（PGTV）的D 2%分别为（59.99±0.19）Gy、（59.55±0.51）Gy，D 98%分别为（57.19±0.08）Gy、（57.46±0.22）Gy，适形指数（CI）分别为0.76±0.05、0.58±0.13，均匀性指数（HI）分别为0.05±0.00、0.04±0.01，差异均有统计学意义（ t=4.09， P<0.001； t=-5.10， P<0.001； t=8.19， P<0.001； t=4.89， P<0.001）；D 50%分别为（58.73±0.10）Gy、（58.73±0.24）Gy，差异无统计学意义（ t=-0.03， P=0.974）。两种放疗计划计划靶区（PTV）的D 50%分别为（52.21±0.33）Gy、（53.00±0.72）Gy，D 98%分别为（48.44±0.43）Gy、（49.09±0.21）Gy，CI分别为0.83±0.06、0.67±0.06，HI分别为0.20±0.01、0.19±0.01，差异均有统计学意义（ t=-4.81， P<0.001； t=-6.80， P<0.001； t=10.52， P<0.001； t=8.75， P<0.001）；D 2%分别为（59.01±0.45）Gy、（59.00±0.48）Gy，差异无统计学意义（ t=0.22， P=0.830）。危及器官剂量学方面，VMAT和TD两种放疗计划左肺V 20分别为（18.81±2.86）%、（22.03±1.91）%，D mean分别为（11.66±1.32）Gy、（12.85±1.46）Gy；右肺V 5分别为（5.70±2.90）%、（0.30±0.13）%，D mean分别为（2.45±0.29）Gy、（0.43±0.14）Gy；右侧乳腺D mean分别为（3.22±0.72）Gy、（1.69±0.80）Gy；脊髓D 2%分别为（5.37±1.97）Gy、（0.46±0.09）Gy，差异均有统计学意义（ t=-5.36， P<0.001； t=-4.10， P=0.007； t=16.44， P<0.001； t=9.09， P<0.001； t=5.41， P<0.001； t=11.75， P<0.001）。左肺V 5分别为（53.00±5.99）%、（50.00±7.69）%，右侧乳腺V 5分别为（11.51±4.60）%、（8.06±3.49）%，心脏V 30分别为（1.49±0.69）%、（1.51±0.71）%，D mean分别为（3.99±0.97）Gy、（3.90±1.03）Gy，差异均无统计学意义（ t=1.91， P=0.061； t=1.59， P=0.120； t=-0.06， P=0.952； t=0.56， P=0.581）。 结论:左侧乳癌保乳术后同步推量VMAT和TD均能满足临床剂量学要求，但两种技术各有特点，VMAT适形性较优，TD均匀性较优；TD对健侧危及器官右肺、右侧乳腺、脊髓的保护明显优于VMAT；VMAT对患侧左肺的保护较优；对心脏的保护两者无明显差异。

目的 探讨心脏磁共振特征追踪(cardiac magnetic resonance imaging feature tracking,CMR-FT)技术对乳腺癌患者化疗期间早期心功能亚临床改变的评估价值.材料与方法 本研究为前瞻性研究,在2023年6月至2023年11月期间于河南大学第一附属医院连续入组了73例乳腺癌患者.所有研究对象均进行一次1.5 T心脏磁共振检查,根据乳腺癌患者当次检查所处的不同化疗周期对患者进行分组,分为基线组(还未进行化疗)20例、化疗早期组(3～4个周期)27例和化疗晚期组(7～8个周期)26例.通过CVI42后处理软件得到所有乳腺癌患者常规心功能的相关参数及左心室2D整体应变参数:左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒张末期容积指数(left ventricular end-diastolic volume index,LVEDVI)、整体径向应变(global radial strain,GRS)、整体纵向应变(global longitudinal strain,GLS)、整体周向应变(global circumferential strain,GCS)等.验证各指标数据正态性之后,以单因素方差分析比较三组组间连续性变量的差异,用Pearson相关系数进行心功能和心肌应变数据的相关性分析,P<0.05差异有统计学意义.结果 心功能指标LVEF、右室射血分数(right ventricular ejection fraction,RVEF)和每搏容积指数(stroke volume index,SVI)化疗晚期组相较于基线组有明显的降低,差异有统计学意义(P<0.05).而主要心肌应变指标GRS、GCS、GLS在化疗早期组相较于基线组就有明显降低(P<0.05).相关性分析发现LVEF、RVEF、SVI分别与GRS、GCS、GLS存在线性正相关(r=0.26～0.45,P均<0.05).其余心功能数据LVMI、LVEDVI、LVESVI、心脏指数(cardiac index,CI)与心肌应变数据无显著相关性.可重复性分析显示GRS、GCS和GLS的观察者间和观察者内的组内相关系数值均>0.75,一致性较好.结论 相较于常规心功能指标,通过CMR-FT技术测得的心肌应变指标能更敏感地发现乳癌患者早期亚临床心功能损伤.这为乳腺癌患者提供了采取预防及治疗方案的机会,以避免严重的心脏损害.

目的 使用千伏级锥形束计算机断层扫描(kV-CBCT)技术测量左乳癌术后放射治疗摆位误差,探讨摆位误差对剂量分布的影响.方法 选取2021年9月至2022年12月在宣城市人民医院接受放射治疗的左乳癌术后患者30例为研究对象,提取每位患者前3次放射治疗前的kV-CBCT图像,分别与计划CT图像配准,由配准系统计算获得患者左右(X)、头脚(Y)、胸背(Z)方向摆位误差.以第1次配准结果作为校正前的误差,以第2、3次配准结果作为校正后的误差,在治疗计划系统中按校正前、后误差大小平移计划中心点,计算校正前的计划(S-Plan)和校正后的计划(C-Plan)的剂量,并与治疗计划(T-Plan)进行比较,分析3者在计划靶区(PTV)、浅表区域、危及器官方面的剂量差异,以及计划的伽马通过率差异.结果 校正前摆位误差分别为(1.85±3.76)mm、(-1.80±3.25)mm、(-2.10±3.99)mm,校正后摆位误差平均值分别为(0.04±1.59)mm、(0.10±1.55)mm、(-0.01±1.47)mm.3组计划的PTV D98、D95、Dmean、均匀性指数(HI)、适形性指数(CI)和浅表区域Dmean间差异均具有统计学意义(P<0.05),两两比较显示,S-Plan和T-Plan、C-Plan间差异均具有统计学意义(P<0.05),3组计划患侧肺的V5、V20、V30、Dmean、心脏的Dmean、V5和脊髓Dmax间差异均具有统计学意义(P<0.05),两两比较显示,S-Plan和T-Plan、C-Plan间差异均具有统计学意义(P<0.05),3组计划的伽马通过率间差异具有统计学意义(P<0.05),两两比较显示,S-Plan和T-Plan、C-Plan间差异均具有统计学意义(P<0.05).结论 使用kV-CBCT测量并校正左乳癌术后放射治疗患者摆位,能有效减少摆位误差及其对剂量分布的影响,具有良好的可靠性和可重复性.

目的 总结并发胃转移、腹膜转移乳腺癌的有效诊断及治疗方法,为该病的诊治提供参考.方法 对1例乳腺癌胃转移、腹膜转移患者的诊断及治疗过程作回顾性分析.结果 该患者因"右乳癌术后16年余,纳差1年余"就诊.入院后查CT示胃贲门部壁增厚、大网膜、腹膜增厚、腹盆腔积液、多发骨转移、左枕后部肌层内低回声结节.行左枕后部结节穿刺、骨活检及胃镜检查,病理提示胃窦胃体、左枕后部结节及骨活检组织均可见肿瘤组织,均考虑为乳腺来源.(胃体)组织免疫组化:CK20(-)、CDX2(-)、CK(+)、CK7(+)、GATA-3(+)、GCDFP-15(+)、ER(+)(中等强度,阳性率约60%)、PR(-)、Ki-67阳性率约20%、Her-2(1+)、CD20(-)、CD3(-).腹水沉渣包埋病理:查见腺癌细胞.腹水免疫组化:Calretinin(-)、D2-40(-)、CK7(+)、CK20(-)、CDX2(-)、GATA-3(+)、ER(+)、PR(-)、Pax-8(-)、WT-1(-).诊断:右侧乳腺癌复发;多发骨转移;骨髓转移;胃转移;多发淋巴结转移;左枕后部软组织转移;腹膜转移.患者接受白蛋白紫杉醇周疗2个周期,因血小板低难以耐受改为阿贝西利联合来曲唑治疗.胃部不适及纳差缓解、左枕后部结节较前缩小.因胆红素进行性升高,患者家属放弃治疗.结论 乳腺癌胃转移、腹膜转移罕见,多无明显临床症状,CT、胃镜、PET/CT可协助诊断,但确诊仍为病理及免疫组化检查.需结合患者的耐受情况及分子分型对乳腺癌晚期患者进行个体化治疗.

乳腺富于脂质癌是浸润性乳腺癌的一种罕见亚型,其细胞胞浆富含脂质而透亮,在乳腺恶性肿瘤中占比在1％左右,一般认为本病恶性程度高,进展快、预后差[1-2].温州医科大学附属慈溪医院2019年8月收治1例左乳肿瘤患者,行左乳癌改良根治术,术后病理报乳腺富于脂质癌,结合文献报告如下.

患者,女,57岁,温州市鹿城区人.2021年9月28日因胸闷头晕10余天到温州市中心医院就诊,入院体查:慢性病容,意识清楚,皮肤黏膜无黄染,无水肿,有瘢痕,以"胸闷待查"收住心内科治疗,后因癌性胸水在院内转化疗科.10月8日起出现反复发热.实验室检查:血红蛋白86g/L,红细胞计数2.74 × 1012/L,中度贫血;白细胞计数12.7× 109/L,中性粒细胞绝对数10.6×109/L,总胆红素、间接胆红素轻度升高;尿液培养检出3种以上细菌,尿隐血持续2+.10月25日进行血涂片瑞氏染色镜检,查见部分红细胞内有1～4个紫红色核、蓝色胞浆环状体,考虑寄生虫感染.患者长期居住于温州市区,无国内、外旅居史,无明确蜱虫叮咬史.患者曾于2005年行左乳癌保乳术,2014-2021年因多次发现肺部转移灶入院进行化疗与靶向药物治疗;2021年6-10月先后进行12次输血治疗.取患者外周血液提取DNA,经巴贝虫属特异性引物PCR扩增后测序,所获序列与田鼠巴贝虫(GenBank登录号:MG674832.1)的序列一致性高达99.43％.确诊该患者为田鼠巴贝虫感染.患者经口服磷酸氯喹片(0.5 g/d,首剂加倍,连服5d)和克林霉素(600 mg/d+生理盐水500 ml静脉滴注,连续10d)治疗,症状有所缓解,5d后血涂片镜检仍查见巴贝虫.巴贝虫感染导致的高热、黄疸、溶血等症状在一定程度上加剧了患者终末期癌症病情的发展,于11月8日因多器官衰竭抢救无效而死亡.

目的 对比在左乳癌放射治疗中应用深吸屏气(DIBH-deep inspiration breath-hold)与自由呼吸两种方式(FB)的心脏等危及器官的受照射量,以及对心脏-胸壁接触距离(CCD)和心脏受照射量之间的相互关系.方法 对30例左乳癌患者分别进行DIBH和FB方式的CT扫描,然后使用治疗计划系统(TPS)进行剂量计算,通过使用剂量-体积直方图(DVH)对心脏、左前降支、左心室的剂量行分析,同时在基于FB的CT图像中分别对轴位心脏-胸壁接触距离(FB-CCDax)和矢状位心脏-胸壁接触距离(FB-CCDps)进行测量.结果 所有测量参数显示,采用DBIH技术的放射治疗中,心脏、左前降支、左心室的受照射量都远低于在FB中的各器官的剂量,心脏的平均照射剂量前者为0.8 Gy,后者为2.7 Gy,差异有统计学意义(P<0.01);左前降支的平均照射剂量前者为4.0 Gy,后者为12.7 Gy(P<0.001);左心室的平均照射剂量前者为1.2 Gy,后者为3.6 Gy(P<0.01).在DIBH和FB放射治疗中,心脏、左前降支和左心室的平均照射剂量都与FB-CCDps有相关性,而与FB-CCDax没有相关性.结论 在不丢失靶区剂量的情况下,DIBH方式是一种行之有效且简单的能够降低心脏受照射量的治疗技术.FB-CCDps是一个潜在的心脏受照射量的预测因子,FB-CCDps距离越长,则心脏的受照射量就越高.通过此次研究发现,至少70%的左侧乳腺癌患者会从DIBH中获益而使得心脏等正常结构的受照射量降低,因此,应该将DIBH做为日常的临床应用.

放疗计划验证能够确保病人接受精准治疗,具有重要临床意义.选取11例左乳癌保乳术后患者,对其调强放疗计划做Compass三维剂量验证.通过Compass重建计划与Pinnacle治疗计划系统数据对比,分析靶区(Planning TargetVolume,PTV)和危及器官(Organs-at-Risk,OAR)的剂量体积直方图与Gamma值.PTV和OAR的D1、D95、D99、Dmean偏差小于1 Gy,V5、V20、V30偏差小于1.5％.在3 mm/3％标准下,PTV平均Gamma值为0.45±0.04,通过率均值为92.70％±2.44％,且具有统计学意义;OAR通过率接近100％.在2 mm/2％标准下,PTV通过率均值为78.61％±3.90％;OAR通过率均值为97.34％±0.96％.Compass验证了直线加速器对放疗计划的执行能力,为乳腺癌保乳术后调强放疗计划的临床应用提供了依据.