目的:探讨左束支起搏电极头端和左束支解剖位置的关系及损伤电流产生机制，阐明术中左束支损伤电流的临床价值。方法:选取2只实验猪，在活体猪心植入电极，术中电生理检查明确电极低电压输出是否夺获左束支。术后猪心大体标本即刻予碘染观察左心室内膜面希氏-浦肯野（希浦）传导系统的大体分布和电极关系。随后福尔马林液固定猪心标本，标记电极位置后移除电极，切片并予以Masson及Goldner染色，观察电极头端与传导束的解剖位置关系。结果:标本碘染后肉眼可见心内膜下希浦系统呈网状分布，电极头端直接深拧固定在室间隔左心室心内膜下的左束支区域。Masson及Goldner染色显示在左束支电位伴损伤电流的电极头端直接穿过左束支分支，有电位但无损伤电流时起搏电极头端与传导束未直接接触。结论:在希浦传导系统起搏中，术中观察到左束支传导束损伤电流，组织解剖提示起搏电极直接接触左束支及分支，夺获阈值低。左束支损伤电流可以作为左束支夺获的重要解剖和电生理证据。

目的:探讨瓣环造影方法指导比格犬传导系统起搏（CSP）的可行性研究。方法:选取6只成年比格犬（12~15 kg，雌雄不限）均使用双主动固定导线实施CSP。首先在右前斜30°影像下通过瓣环造影显示三尖瓣瓣环和右心室游离壁。将希氏束鞘管和其中1根主动固定导线送入三尖瓣膈瓣下方区域实施希氏束远端起搏（DHBP）；之后，对于其中3只犬，利用造影显示的三尖瓣环顶端、两侧右心室游离壁中点这3个点形成的三角区域，将另外1根主动固定导线送入该三角中心位置实施左间隔支起搏（LSFP）；另外3只犬，平行于该三角底边方向移动鞘管至三角左侧线位置实施左后分支起搏（LPFP）。术中收集12导联心电图、腔内心电图、束支电位、起搏阈值、R波感知等主要心电和起搏参数数据，术后通过5%卢戈碘染色法取材判断导线的最终位置是否与影像位置符合。结果:所有比格犬均成功实施CSP，心电图符合CSP夺获的标准。进一步分析显示，LSFP和LPFP犬的P电位到V波间期[（11.33±0.58） ms对（11.00±1.00） ms， P=0.643]、V 6导联达峰时间[（36.67±1.53） ms对（34.67±4.04） ms， P=0.468]和起搏QRS时限[（68.33±3.21） ms对（63.00±4.58） ms， P=0.174]比较，差异均无统计学意义；起搏参数比较，差异亦无统计学意义。5只犬术中出现一过性右束支损伤，均为实施DHBP过程中发生。其中2只犬最后发展为永久性右束支传导阻滞。无一只实验犬出现急性期导线脱位、随访期间导线脱位或穿孔等并发症。所有犬取材后通过传导系统染色，提示导线的最终位置与术中影像位置基本符合。 结论:三尖瓣环造影方法有助于指导比格犬类动物实施DHBP、LSFP和LPFP，其建模安全有效，易于推广。

左束支起搏(LBBP)定义为起搏夺获左束支,包括左束支主干及其分支,伴或不伴周围心肌夺获,且夺获阈值一般不超过1.5 V/0.4 ms.记录到逆行希氏束电位或顺行左束支电位是左束支夺获的直接证据,但该操作较为复杂,临床使用较少.在起搏导线植入过程中,通常根据心电图变化来判断导线是否成功夺获左束支,具体包括体表心电图QRS波群形态、左心室达峰时间变化、腔内心电图检测到左束支电位或损伤电流,以及改变起搏输出时观察到非选择性LBBP转换到选择性LBBP或左心室间隔部起搏等.由于患者存在个体差异,一些学者提出了个体化的左心室达峰时间、V6-V1峰值间期以及LBBP评分等方法进一步补充了夺获标准.现对目前常用的标准进行分析总结,为临床操作提供更多依据,以提高LBBP手术成功率.

目的 完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的窄 QRS 波室性早搏(简称室早),通常被认为起源于左前分支(LAF)近端.探讨这类 LAF近端室早的确切来源和电生理特征.方法 本研究纳入 22 例完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的窄 QRS波室早患者.在窦性心律和室早期间对束支电位(FP)进行详细三维标测.同时使用心腔内超声重建主动脉窦、左室和乳头肌详细三维图形.结果 在窦性心律下,在主动脉窦下方可发现一簇FPs,这些 FPs代表了左束支系统的一个独立分支,该分支向主动脉根部逆行延伸.将这个分支命名为主动脉根部盲端束(RARB).LAF近端与 RARB末端之间的最短距离为(13.5±4.2)mm.在所有患者中,室早的最早激动点(EAS)均在 RARB末端,室早的 FP-V间期为(35.1±4.3)ms.从右冠窦(RCC)到 EAS 的最短距离为(5.3±3.5)mm.在 45.5%(10/22)的病例中,RCC处消融可成功消除室早.在其余病例中,左室心内膜面 EAS消融可成功消除室早.结论 RARB末端是完全性右束支阻滞图形合并电轴右偏的窄 QRS波室早的真正起源点.RARB与左室传导系统主干有足够的安全距离.因此在 RCC或左室心内膜面 EAS消融成功率高且损伤传导束的风险极低.

目的 研究左束支不同部位起搏对心电图QRS波时限、形态及起搏参数的影响.方法 选取2020年3月至2022年10月该院符合起搏适应证并成功行左束支起搏(LBBP)的94例患者作为研究对象.根据起搏后的体表心电图形态,将受试者分成左束支主干起搏(LBTP)组与左束支分支起搏(LBFP)组,LBFP组再细分为左后分支起搏(LPFP)组与左前分支起搏(LAFP)组.记录各组起搏后心电图QRS波的时限、形态,术中、术后3个月的起搏参数(包括起搏阈值、电极感知、电极阻抗),术前、术后3个月的血B型钠尿肽(BNP)水平.观察各组患者术中及术后并发症发生情况.结果 LBTP组起搏后QRS波时限(103.91±7.86)ms低于LBFP组的(108.43±8.72)ms,差异有统计学意义(P＜0.05),而LPFP组起搏后QRS波时限(108.51士8.93)ms与LAFP组(108.29±8.51)ms比较差异无统计学意义(P＞0.05).起搏后V1导联QRS波形态分布以Qr型为主,各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).LBTP组与LBFP组、LPFP组与LAFP组术中和术后3个月起搏阈值、电极感知、电极阻抗比较差异无统计学意义(P＞0.05).LBTP组与LBFP组术前和术后3个月BNP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 LBTP在心室电同步性方便优于LBFP,两者术中和术后3个月起搏参数均较理想.

希氏束为房室结的延续,其在室间隔肌部的顶端开始分为左右束支.希氏束主干穿透中心纤维体延伸为左束支,走行于无冠窦和右冠窦交界的下方,其分支呈带状外观分布于心内膜下.右束支较为细长,走行于节制索上.临床研究发现,希浦系统起搏对于房颤伴心衰、心肌病伴左束支传导阻滞等患者具有很好的疗效,对心室起搏依赖的患者进行希浦系统起搏也能保持良好的心室同步性.文章从希浦系统的解剖学特征及其对临床应用的指导意义进行综述.

左束支区域起搏是将电极穿越并植入间隔内以致左室间隔内膜下,以夺获左束支或其分支,实现左心室电机械同步的一种生理性起搏方式[1]. 左束支区域起搏可使电激动在左侧传导系统内迅速扩布, 可有效弥补希氏束起搏的不足,在治疗较为棘手的心力衰竭患者中发挥了重要的作用[2]. 但其术后并发症影响手术疗效,也增加了患者的心理负担. 预见性思维护理是针对事物发展的未来趋势和状况预先做出推测,采用预防性的护理措施[3]. 现选取我院2019年2月至12月收治的96例左束支起搏术患者为研究对象, 探讨预见性思维在预防术后并发症中的应用效果.

目的 通过电生理标测希氏束、左右束支及其分支的长度和宽度,明确希浦系统的分布及区域特点,为希浦系统区域起搏提供理论依据.方法 选取行心内电生理检查及射频导管消融,且无基础心脏疾病的8例患者,逐点标测希氏束电位及左右束支电位,分析并测量:希氏束分布的长度和宽度;左前分支和左后分支分布的长度和宽度;希氏束与最早出现左束支电位的距离.结果 希氏束长度区域为5.4～24.2 mm,平均15.9 mm;宽度区域为7.8～11.6 mm,平均9.6 mm;长度的差异度更明显.左前分支长度区域为28.8～35.6 mm,平均31.3 mm;宽度区域为8.0～17.6 mm,平均13.1 mm.左后分支长度区域为22.2～62.1 mm,平均45.1 mm;宽度区域为9.4～31.7 mm,平均18.1 mm.不管是分布长度还是宽度,左前分支与左后分支无统计学差异.希氏束与左前分支的距离范围为31.8～61.2 mm,平均44.4 mm;到左后分支的距离为43.0～78.6 mm,平均59.4 mm.结论 电生理标测的希浦系统区域远大于希浦系统解剖区域;左束支分布区域大,在左束支区域起搏可解剖学定位;若以希氏束定位,左束支区域起搏范围建议距离希氏束3～4 cm.

心脏再同步化治疗(CRT)用于心力衰竭(简称心衰)合并完全性左束支传导阻滞(LBBB)的循证医学证据充分,但非绝对生理性工作模式(右室和左室外膜),有30％ 无反应率.采用左室多位点起搏、动态A V间期优化等,通过电生理标测方法和三维电解剖标测技术的应用,精准指导左室电极植入在理想的冠状静脉分支,可提高CRT反应率;希浦系统起搏是最生理性的起搏模式,用于心衰病人已有证据显示出肯定疗效,但仍有不能纠正或仅部分纠正的病例.对伴室内阻滞、右束支阻滞的CRT无反应且His束旁起搏不能纠正的心衰患者,His束起搏优化CRT或左束支起搏优化CRT可能是有希望的选择.如何依据现有证据,对CRT适应证患者做出准确评估,个体化选择最恰当的术式并合理优化管理,最大程度提高患者的反应率和疗效,是我们今后努力的方向.

目的 探讨儿童左束支传导阻滞(LBBB)的病因、临床特点及预后.方法 回顾分析2013年1月到2018年12月诊断LBBB患儿的临床资料.结果 LBBB患儿43例,男35例、女8例,中位年龄36(9～72)月.其中完全性LBBB 36例,左前分支阻滞7例;心脏增大36例,心功能减低16例.12例为先天性心脏病外科手术(7例为室间隔缺损修补术,5例为复杂先天性心脏病手术),12例室间隔缺损封堵术后,6例为心肌病,4例为心肌炎,4例先天性心脏病术前,3例为无器质性心脏病患儿颅脑外伤及溺水儿童各1例.12例患儿为室间隔缺损封堵术后第1～7日出现LBBB,给予激素、营养心肌等药物治疗后,8例术后早期均恢复,4例治疗后无好转在介入封堵术后第3～8日时取出封堵器及修补室间隔缺损后恢复正常.12例先天性心脏病外科术后出现LBBB,给予激素、营养心肌等药物治疗后,8例患儿恢复正常,3例逐渐进展为III度房室传导阻滞后均植入永久心脏起搏器,1例仍为LBBB;随访时间中位数24(12～49)月,随访结束时,1例室间隔缺损封堵术早期恢复正常随访7个月出现迟发性LBBB;1例复杂先天性心脏病术后仍LBBB,1例暴发性心肌炎仍为LBBB并伴心脏增大及心功能减低;1例2月龄扩张型心肌病合并LBBB因心力衰竭加重而死亡,余儿童无不适,心电图无变化,心功能、 左室射血分数均无显著变化.结论 儿童LBBB最常见的病因为先天性心脏病外科手术及室间隔缺损封堵术后等,临床上应尽早诊断及处理,并且密切随访.