1 案 例1.1 简要案情某女,16岁,某年11月28日在学校跑操时被身旁同学绊倒,倒地后又绊倒了后方同学,并被后方同学身体挤压,伤后不能自主站立,被他人扶起后仍不能自主站立、行走,被送至当地县医院治疗,CT检查提示左股骨颈病理性骨折.

目的:探讨骨盆骨折合并骶髂关节前脱位的临床诊疗经验。方法:回顾性分析2013年6月至2019年9月收治的19例骨盆骨折合并骶髂关节前脱位患者资料，男12例，女7例；年龄9~67岁，平均28.0岁；车祸伤11例，高空坠落伤6例，挤压伤2例；根据Tile分型，C1型8例，C2型2例，C3型9例；6例改良肢体严重创伤评分（mangled extremity severity score, MESS）≥7分，其中2例行髋关节离断术，4例行半侧骨盆离断术；13例患者行保肢手术，其中3例行外固定架手术，10例行切开复位钢板内固定术。根据Matta影像学骨盆标准评价复位质量，根据视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估疼痛情况，根据Majeed评分评估骨盆功能。结果:手术时间为2~4 h，平均3.2 h；术中出血量400~1 200 ml，平均768.4 ml。18例存活患者均获得随访，随访时间6~24个月，平均11.6个月。6例截肢患者中1例因感染性休克多器官功能衰竭于术后1周死亡，患者术后总体生存率为94.7%（18/19），截肢率31.6%（6/19）。18例存活患者骨盆骨折均愈合，骨折愈合时间3~6个月，平均4.2个月，无一例发生骨折延迟愈合及不愈合。18例存活患者末次随访时，VAS评分（2.4±1.9）分（范围0~6分），其中无痛3例，轻度疼痛9例，中度疼痛6例。13例保肢患者末次随访时，Matta影像学评价，优6例、良4例、可2例、差1例，优良率为76.9%（10/13）；Majeed功能评分（81.8±11.9）分（范围53~95分），其中优6例、良5例、可1例、差1例，优良率为84.6%（11/13）。保肢治疗中4例患者腰骶神经损伤致髋关节活动功能受限，单侧下肢感觉、运动减弱，经神经松解及营养支持治疗，感觉、运动功能明显改善。结论:骨盆骨折合并骶髂关节前脱位的病死率及致残率高，应早期判断肢体损伤情况，及早介入手术，以挽救患者生命为重，必要时选择髋关节离断术或半骨盆离断术。

目的:探讨环境富集对坐骨神经挤压伤模型小鼠神经再生的作用及机制。方法:首先对22只C57BL/6小鼠进行坐骨神经挤压建立动物模型，随后按随机数字表法将模型小鼠分为干预组和对照组，干预组小鼠置于具备环境富集的鼠笼内进行干预，对照组置于标准鼠笼中饲养。造模成功2周后，2组小鼠均行坐骨神经电生理检查和步态分析，并应用甲苯胺蓝染色观察坐骨神经有髓神经纤维的比例，采用免疫荧光测定2组坐骨神经中的生长相关蛋白43(GAP43)、髓鞘碱性蛋白(MBP)以及p75神经营养素受体(p75 NTR)表达的差异。 结果:①坐骨神经电生理检测显示，干预组小鼠坐骨神经复合肌肉动作电位(CMAP)的潜伏期[(1.05±0.04)ms]较对照组[(1.98±0.30)ms]明显缩短( P<0.05)，而其波幅[干预组(10.63±0.90)mV]则明显高于对照组[(6.58±1.25)mV]，且组间差异有统计学意义( P<0.05)；②小鼠步态分析显示，干预组小鼠的平均接触强度[(160.60±20.45)AU]、步幅[(5.11±0.58)cm]和步速[(53.06±7.20)cm/s] 均较对照组[(122.70±15.04)AU、(4.00±0.61)cm、(39.38±9.61)cm/s]有明显增加( P<0.05)，而其步轴角[(21.88±2.13)°]则较对照组[(30.74±5.93)°]明显减小( P<0.05)；③经甲苯胺蓝染色镜下观，干预组神经纤维排列相对整齐、密集，有髓纤维数量较对照组明显增多( P<0.05)；④免疫荧光染色定量分析显示，干预组坐骨神经中的MBP、GAP43、p75 NTR水平均较对照组明显提高( P<0.05)。 结论:环境富集可通过促进施万细胞的增殖、形成髓鞘而促进坐骨神经挤压伤小鼠模型中损伤神经的再生和功能的恢复。

随着高压氧(HBO)医学的发展，HBO疗法在临床疾病方面的应用越来越广泛。国内外大量研究显示，HBO在骨科领域应用广泛，对开放性骨创伤、软组织挤压伤、骨折及骨折后骨愈合不良、骨坏死、断肢再植术后、皮瓣移植、骨髓炎、脊髓及周围神经损伤、脊髓压迫症、关节运动损伤、骨放射性损伤等均具有较好的治疗效果。笔者主要从HBO疗效确定的骨科相关疾病如挤压伤(CI)、骨筋膜室综合征(SMCS)、糖尿病足、皮瓣移植、骨髓炎、股骨头坏死(ONFH)、脊髓损伤(SCI)等进行综合阐述，为临床治疗提供参考。

目的:比较自体腘绳肌腱前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）中股骨侧分别应用可吸收交叉钉、带鞘挤压钉和悬吊固定3种固定方式，胫骨侧均应用带鞘挤压钉予以固定的近期临床疗效。方法:收集2008年12月至2018年12月资料完整的承德医学院附属秦皇岛市第一医院诊治的前交叉韧带损伤并行手术治疗373例患者的临床资料，进行回顾性病例对照研究。股骨侧固定3种固定方式分别为可吸收交叉钉（可吸收交叉钉组）125例、带鞘挤压钉（带鞘挤压钉组）112例和悬吊固定（悬吊固定组）136例。随访时间（13.96±1.42）月；应用国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee，IKDC）评分、Lysholm评分对患者进行评分，对其差异进行统计学分析，正态分布的计量资料以 xˉ± s表示，3组间不同时间段的比较采用重复测量方差分析，3组样本手术时间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用 χ2检验。 结果:（1）3组患者末次随访时均未出现感染、粘连、僵硬、神经血管损伤等并发症发生。（2）手术前、后膝关节评分比较：Lysholm评分：术前可吸收交叉钉组（65.98±1.37）分、带鞘挤压钉组（66.13±2.13）分、悬吊固定组（65.76±1.55）分；术后3个月可吸收交叉钉组（80.14±2.02）分、带鞘挤压钉组（79.70±1.98）分、悬吊固定组（79.84±1.86）分；术后12个月可吸收交叉钉组（94.56±2.35）分、带鞘挤压钉组（94.96±1.34）分、悬吊固定组（94.40±3.15）分；同组患者手术前、后评分比较差异有统计学意义（ F组内=17584.14， P<0.001），3组患者间比较差异均无统计学意义（ F组间=2.65， P=0.072），3组患者手术前、后评分走势无统计学意义（ F交互=1.28， P=0.277）。IKDC评分：术前可吸收交叉钉组（62.02±1.43）分、带鞘挤压钉组（61.95±0.82）分、悬吊固定组（62.25±2.05）分；术后3个月可吸收交叉钉组（77.99±2.18）分、带鞘挤压钉组（78.13±2.02）分、悬吊固定组（77.97±2.24）分；术后12个月可吸收交叉钉组（92.68±3.21）分、带鞘挤压钉组（93.25±2.04）分、悬吊固定组（92.96±3.11）分；同组患者手术前、后评分比较差异有统计学意义（ F组内=18 338.15， P<0.001），3组患者间比较差异无统计学意义（ F组间=0.91， P=0.402），3组患者手术前、后评分走势无统计学意义（ F交互=0.98， P=0.419）。（3）手术时间比较：可吸收交叉钉组（99.04±18.01）min、带鞘挤压钉组（112.88±19.79）min、悬吊固定组（83.81±16.69）min，3组比较差异有统计学意义（ F=79.74， P<0.001），进一步3组间两两比较，悬吊固定组用时较其他两组最短（均 P<0.001）。 结论:应用自体腘绳肌腱的ACLR近期疗效方面3种不同的股骨侧固定方式未见明显差异，且末次随访时均未出现感染、粘连、僵硬、神经血管损伤等并发症。从手术用时来看，悬吊固定组用时最短，简单易行。

目的:探讨游离股前外侧穿支分叶皮瓣移植修复四肢复杂性皮肤软组织缺损的方法及疗效。方法:自2018年6月至2020年6月，我科应用游离股前外侧穿支分叶皮瓣修复四肢复杂性皮肤软组织缺损患者12例，男7例，女5例；年龄39~58岁。手部皮肤软组织缺损4例，前臂皮肤软组织缺损1例；足踝部皮肤软组织缺损4例，小腿皮肤软组织缺损3例。致伤原因：机器挤压伤6例，交通伤6例。其中4例伴有血管神经损伤，1例伴有尺神经缺损。所有创面经一期行清创VSD术，术后合并有骨、关节、肌腱、血管神经外露，各创面皮肤缺损面积6 cm×9 cm~9 cm×35 cm，游离股前外侧分叶皮瓣切取最大面积35 cm×9 cm。手部与前臂皮肤软组织缺损患者皮瓣与尺侧血管吻合2例、桡侧血管吻合3例；足、踝及小腿皮肤软组织缺损4例与胫前血管吻合，3例与胫后血管吻合。结果:12例游离股前外侧穿支分叶皮瓣术后均存活，未出现血管危象；其中2例皮瓣出现边缘部分皮肤软组织坏死，清洁换药后愈合良好；术后随访12~36个月，皮瓣感觉部分恢复，外形、质地、效果良好；供区仅存留线性瘢痕，外观、功能无明显影响。结论:采用游离股前外侧穿支分叶皮瓣移植修复四肢复杂性皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积较大，供区损伤小，设计灵活，分叶组合后可同时修复各种四肢复杂创面。

目的:探讨交腿桥式供血的游离股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）修复伴有主干血管缺损的小腿感染性创面的临床效果。方法:本文采用回顾性研究。自2020年1月至2021年12月,兵器工业521医院创伤骨科收治小腿大面积感染性创面需行皮瓣移植修复的患者7例,其中男5例,女2例,年龄23~50岁,平均37岁,致伤原因：车祸伤5例,机器挤压伤1例,重物砸压伤1例,经清创、敏感抗生素使用控制感染后修复创面,软组织缺损面积11.0 cm×15.0 cm~20.0 cm×32.0 cm,均经血管造影检查或CDU检查证实胫前动脉损伤6例，胫后损伤1例，患肢仅余胫前动脉或胫后动脉单一动脉供血,且损伤的动脉无法作为皮瓣移植供血动脉,采用交腿桥式供血的游离ALTPF修复,即在吻合皮瓣血管蒂时对血管蒂供区采用VSD敷料覆盖,延期至血管蒂断蒂时将胫后动脉及皮管回植,皮瓣切取面积13.0 cm×17.0 cm~22.0 cm×32.0 cm（单侧ALTPF 6例,双侧ALTPF 1例）。供区张力不大的2例直接拉拢缝合，张力较大无法直接缝合的5例行植皮修复。术后观察皮瓣成活情况、并发症情况,并定期采用门诊复诊、微信、上门随访等方式进行随访。结果:7例患者均成功修复,并全部获得随访,时间12~24个月,平均16个月。本组皮瓣全部成活,一期愈合6例,1例出现皮瓣远端部分坏死伴浅表感染,经换药治疗后愈合,愈合时间14~36 d,平均17.9 d,断蒂时间为皮瓣修复术后3~4周,平均3.6周。皮瓣及血管蒂供区愈合良好,经CDU证实健侧胫后动脉通畅,患侧肢体功能恢复满意,健侧肢体功能良好。结论:交腿桥式供血的游离ALTPF修复伴有主干血管缺损的小腿感染性创面的临床效果满意,是一种切实有效的治疗方法。

目的:探讨游离足底内侧皮瓣修复手部掌侧软组织缺损的临床治疗效果。方法:自2019年7月至2022年12月，山东大学齐鲁医院德州医院手足外科应用游离足底内侧皮瓣修复手部掌侧软组织缺损17例，其中车祸伤3例，烫伤1例，挤压伤3例，机器伤9例，切割伤1例。软组织缺损范围3.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm，皮瓣切取面积为4.0 cm × 2.5 cm~9.0 cm×7.0 cm，供区取髂腹股沟区全厚皮片植皮。术后门诊随访，内容包括视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、皮瓣成活情况、手部外形及感觉运动恢复情况、血液循环状态等。结果:17例皮瓣完全成活，供区植皮全部成活，术后24 h VAS评分为2.7 ～ 5.4分，平均3.9分。术后17例均获得随访，随访时间为6 ～ 24个月，平均18个月，随访中外形恢复满意，皮瓣弹性、质地良好，与受区周围皮肤无明显色差，外观不臃肿，手部皮肤恢复掌纹，血液循环状态均达到优，感觉恢复至S 3+～S 4，TPD为6 ～ 10 mm，持握功能良好，手部功能恢复满意。供区植皮均Ⅰ期愈合，感觉、功能及血运未受影响。 结论:应用足底内侧皮瓣修复手部掌侧软组织缺损，可有效恢复手部感觉及功能，外观满意，对手掌软组织缺损者治疗效果满意。

目的:探讨同指带桡神经浅支拇指背侧支的指背动脉穿支皮瓣修复拇指较大面积软组织缺损的临床疗效。方法:回顾性分析2015年2月—2019年1月唐山市第二医院手外科16例(16指)拇指较大面积软组织缺损患者的临床资料。其中男13例，女3例；年龄22～58岁，平均37岁。挤压伤6例，绞伤6例，电锯伤及切割伤4例。拇指单纯掌侧软组织缺损7例，掌侧合并侧方软组织缺损6例，指背缺损3例。受伤至手术时间为2.0～7.0 h，平均4.0 h。清创后软组织缺损面积3.3 cm×1.8 cm～6.0 cm×2.8 cm。采用大小为3.6 cm×2.1 cm～7.0 cm×3.2 cm的同指指背动脉穿支皮瓣逆行修复，同时将皮瓣携带的桡神经浅支拇指背侧支与创面内的指固有神经残端吻合。供区12例直接拉拢缝合，4例残留小面积创面行全厚游离皮片植皮修复。术后观察皮瓣成活情况，观察末次随访时皮瓣血运、外观、质地及静态两点辨别觉，对比伤指与健侧掌指关节和指间关节总活动度(TAM)及虎口角。结果:术后1例皮瓣表面出现水泡，拆除蒂部部分缝线，经换药后皮瓣成活。其余15例皮瓣顺利成活。16例均获随访，随访时间10～24个月，平均14个月。皮瓣外观良好，质地柔软，与周围组织相近，耐磨、耐寒冷。皮瓣静态两点辨别觉为8～13 mm。伤指TAM为138°±3.9°、健侧为140°±3.4°，伤侧虎口角度为95°±10.3°、健侧为96°±9.2°，两侧比较差异均无统计学意义( t＝1.861、1.732, P值均>0.05)。供区仅残留线性瘢痕。 结论:同指背侧带桡神经浅支拇指背侧支的指背动脉穿支皮瓣可逆行修复拇指多个部位较大面积软组织缺损，操作简单、疗效满意，供区损伤小，适合基层医院推广应用。

目的:探讨应用Flow-through胫后动脉穿支皮瓣联合Orthofix单臂轨道式外固定支架治疗小腿严重离断伤的临床疗效和技术要点,评估保肢技术的有效性和安全性。方法:回顾性分析2019年9月至2021年6月在徐州仁慈医院足踝外科收治的10例小腿中下段离断伤患者的临床资料,其中男6例,女4例；年龄23~56岁,平均40.6岁；致伤原因：车祸伤6例,重物砸伤2例,挤压伤2例；离断处创面缺损面积9.0 cm×5.0 cm~24.0 cm×6.0 cm,血管缺损长度3.0~10.0 cm,平均5.7 cm,胫、腓骨缺损4.0~8.0 cm,平均5.6 cm；均急诊手术,一期采用游离对侧Flow-through胫后动脉皮瓣覆盖创面、桥接血管重建血运,供区一期拉拢缝合；胫骨缺损用抗生素骨水泥填充安装Orthofix单臂轨道式外固定支架。再植术后1个月行骨缺损区域骨水泥去除加胫骨高位截骨骨搬运,带架时间为10~15个月,平均12.1个月，术后观察再植肢体及游离皮瓣成活情况、再植肢体功能及供区外形功能恢复情况；末次随访时记录患者骨折愈合的质量Paley评分、骨延长区域矿化时间、骨延长长度、带架时间、骨性愈合指数（BHI）、Likert满意度量表进行满意度评价。结果:10例患者皮瓣均一期成活,2例因皮瓣臃肿后期行皮瓣修整,血管彩超检查桥接的血管通畅；所有患者骨搬运延长段骨矿化良好,6例搬运骨会师断端清理加压骨性愈合,4例搬运骨会师后行软组织清理并植骨加压内固定后骨性愈合,所有患者均来院复诊随访12~18个月,平均14.6个月。末次随访时Paley评分,优5例、良4例、一般1例,末次随访时Likert满意度调查显示：非常满意3例,满意6例,一般1例。骨延长区域矿化平均300 d,骨延长长度平均5.6 cm,带架时间平均12个月,BHI平均30 d/cm。供区仅留线形瘢痕,无增生。结论:Flow-through胫后动脉穿支皮瓣联合Orthofix单臂轨道式外固定支架治疗小腿离断伤,安全有效,既恢复了血供,又覆盖了创面,骨搬运治疗长段骨缺损安全性更高,非短缩再植下肢功能恢复更好。