目的:探讨横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值。方法:采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2010年11月至2017年11月福建医科大学附属协和医院收治的371例横结肠癌病人的临床病理资料；男202例，女169例；中位年龄为58岁，年龄范围为21~92岁。病人均由同一组外科医师施行全结肠系膜切除+网膜弓淋巴结清扫术。371例横结肠癌病人中，15例网膜弓淋巴结转移阳性，356例网膜弓淋巴结转移阴性。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较。（2）网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况。（3）横结肠癌病人预后影响因素分析。采用电话或门诊方式进行随访，了解病人肿瘤转移及生存情况。术后2年内每3个月随访1次，术后2~5年每6个月随访1次，术后5年每年随访1次。随访时间截至2020年1月。倾向评分匹配按1∶4最近邻匹配法匹配。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。单因素分析和多因素分析采用COX比例风险回归模型，单因素 P<0.10的变量纳入多因素分析。 结果:（1）倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较：371例横结肠癌病人中，55例（网膜弓淋巴结转移阴性44例、网膜弓淋巴结转移阳性11例）配对成功。倾向评分匹配前网膜弓淋巴结转移阴性病人年龄，M分期（0期、1期），术前癌胚抗原分别为60岁（24~92岁），328例、22例，4.1 μg/L（0.2~343.7 μg/L），网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁（21~79岁），11例、4例，5.0 μg/L （0.7~952.4 μg/L），两者上述指标比较，差异均有统计学意义（ Z=-1.440， χ2=9.031， Z=-2.086， P<0.05）。经倾向评分匹配后网膜弓淋巴结转移阴性病人上述指标分别为58岁（45~67岁），40例、4例，4.0 μg/L（2.0~10.0 μg/L），网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁（59~71岁），9例、2例，5.0 μg/L（8.0~19.0 μg/L），两者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-1.580， χ2=0.105， Z=-0.821， P>0.05）。（2）网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况：网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人均获得随访，随访时间分别为12~92个月和1~70个月，中位随访时间分别为53个月和30个月。网膜弓淋巴结转移阴性和阳性病人术后发生肝转移分别为3例和2例，两者比较，差异无统计学意义（ χ2＝0.344， P>0.05）；术后发生异时性肺转移分别为1例和3例，两者比较，差异有统计学意义（ χ2=4.870， P<0.05）；5年疾病无进展生存率分别为82.3%和33.9%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2=13.366， P<0.05）。（3）横结肠癌病人预后影响因素分析：单因素分析结果为pT分期、pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是影响横结肠癌病人预后的相关因素（风险比=1.599，5.107，4.511，6.273，95%可信区间为0.467~5.471，1.867~13.971，1.385~14.694，2.052~19.176， P<0.05）。多因素分析结果显示：pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素（风险比=6.399，6.163，4.024，95%可信区间为2.028~20.189，1.666~22.800，1.177~13.752， P<0.05）。 结论:横结肠癌网膜弓淋巴结转移阳性病人术后发生异时性肺转移率高，预后较差。网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素。

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

患者男，61岁，因"腹胀、腹泻伴右下腹疼痛1个月"于2017年5月8日就诊。既往体健，吸烟史10年(平均20支/d)，饮酒史8年(平均100 ml/d)，一妹妹有乳腺癌病史。初诊时腹部CT示，回盲部占位性病变，肠系膜淋巴结肿大。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)7.29 ng/ml。5月21日行剖腹探查+右半结肠切除+腹腔淋巴结清扫+末段回肠横结肠吻合术。术后病理诊断：(结肠)黏液腺癌，部分呈印戒细胞癌，侵及肠壁全层。免疫组化染色：癌细胞错配修复蛋白同源物1(mutL protein homolog 1, MLH1)、减数分裂后分离增强蛋白2弱阳性，错配修复蛋白同源物2(mutS protein homolog 2, MSH2)、错配修复蛋白同源物6阴性，Ki－67指数约为70%，肠周淋巴结可见转移癌(5/17)。术后病理分期为T3N2aM0 ⅢB期。术后3个月复查肿瘤标志物CEA，在正常范围。6—12月接受奥沙利铂+卡培他滨方案辅助化疗8个周期。末次化疗后3个月(2018年3月6日)常规复查腹部增强CT，见腹主动脉旁增大淋巴结，转移不除外。进一步行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography－computed tomography, PET－CT)检查，示腹腔多发增大淋巴结，代谢异常增高，考虑转移(图1)。患者当时无特殊不适症状，未接受进一步治疗。2018年6月患者开始出现腰腹部疼痛并逐渐加重，伴体重减轻，口服阿片类止痛药物症状缓解。8月21日行腹部增强CT检查，示吻合口周围肠管扩张，腔内积液，并可见气液平面，考虑肠梗阻；腹主动脉旁淋巴结较前明显增大，局部呈肿块样改变，与邻近降主动脉及脊柱分界不清(图2)。对手术标本进行基因检测，结果提示为微卫星高度不稳定(high frequency microsatellite instability, MSI－H)，肿瘤突变负荷为36.67个/Mb，检测到MLH1 K196fs、MSH2 Y757X基因突变，未检测到Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物、神经母细胞瘤RAS病毒癌基因同源物、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B基因突变。遗传性肿瘤变异基因检测未见致病性胚系突变。患者入组了恩沃利单抗纳米抗体Ⅰb期临床试验，于9月3日开始接受恩沃利单抗治疗，180 mg(2.5 mg/kg体重)，皮下注射，每周1次。11月21日(治疗后3个月)首次疗效评价达部分缓解(partial remission, PR)。之后恩沃利单抗维持治疗2年，末次用药日期为2020年10月12日，后停药观察，维持PR，截至影像学末次疗效评价日期(2022年7月20日)依然未见复发(图2)，期间未出现明显的免疫治疗相关不良反应。

目的:不少外科医生对结肠脾曲的肠系膜形态认识不足，以致于在进行脾曲周围癌的完整系膜切除时存在诸多问题。本研究对结肠脾曲游离过程中的肠系膜形态进行连续的活体解剖观察，并从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维重建，以帮助外科医生进一步理解该区域的系膜结构。方法:回顾性收集2018年1月至2019年6月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的9例录像完整、质量合格的非连续患者的临床病理资料和手术录像。全组患者均由同一组外科医师实施腹腔镜下左半结肠癌根治术，以中间入路为主的"三路包抄"方式进行脾曲游离。在脾曲游离过程中，对横结肠系膜和降结肠系膜形态进行观察，结合胚胎学理论进行三维模拟。以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，并连续采集4个层面的术中照片（切面1、2、3、4）。结果:脾曲游离过程的中位手术时间为31（12~55）min，中位出血量5（2~30）ml，术中1例患者出现脾下极血管损伤，予超声刀电凝止血成功。9例患者均观察到稳定的横结肠系膜根结构；横结肠系膜根位于胰腺下缘，内侧较为明显且坚韧，而在胰体尾部该结构逐渐消失，代之以光滑的相互移行的横结肠系膜和降结肠系膜背侧叶。通过术中观察重建结肠脾曲形态：胚胎时期横结肠系膜呈扇形移行为降结肠系膜，在其内侧（切面1至切面2），横结肠系膜和降结肠系膜移行处受肠系膜上动脉（SMA）的牵拉而内翻，发生对折，并受胰腺的压榨，从而形成术中观察到的横结肠系膜根结构；其外侧（切面3至切面4）远离SMA的力学牵拉，移行区未受胰体尾压榨，横结肠系膜和降结肠系膜移行处结肠系膜背面光滑，平躺于相对应的由胰体尾、Gerota筋膜和脾下极构成的膜床上。结论:本研究从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟，提出了能稳定在术中观察到的横结肠系膜根结构。术中以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，可保证横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的完全清扫。

目的:探讨腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除（CME）术后并发症的Clavien-Dindo（CD）分级情况及影响因素。方法:采用回顾性病例对照研究。纳入标准：（1）盲肠至横结肠肝曲腺癌；（2）行腹腔镜右半结肠CME术。排除标准：（1）术前存在严重器官功能障碍；（2）肿瘤侵及邻近器官或出现远处脏器转移；（3）急诊手术治疗；（4）腹腔镜下不能完成手术，中转开腹；（5）资料不全。根据上述标准，纳入2015年3月至2019年2月期间在首都医科大学附属北京朝阳医院接受腹腔镜右半结肠癌CME手术的141例患者临床资料。男89例，女52例，年龄（61.8±11.0）岁。采用CD评分系统进行并发症分级评估。对可能影响并发症发生的因素进行单因素分析和多因素logistic回归分析，将多因素分析差异有统计学意义的指标分组进行生存分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验进行比较。结果:全组141例患者均顺利完成手术，术后共有26例（18.4%）发生37例次并发症。CD分级：Ⅰ级15例（40.5%）、Ⅱ级21例（56.8%）、Ⅳa级1例（2.7%）；主要以切口愈合延迟（7例次）、腹泻（6例次）以及呼吸系统并发症（5例次）为主。单因素分析结果显示，年龄≥65岁（χ 2=4.338， P=0.037）、体质指数≥28 kg/m 2（χ 2=5.971， P=0.015）及术前血红蛋白水平<100 g/L（χ 2=3.985， P=0.046）的患者行腹腔镜右半结肠CME手术后并发症发生率升高。多因素分析结果显示，年龄≥65岁（ OR=7.991，95% CI：2.203~28.983， P=0.002）和体质指数≥28 kg/m 2（ OR=4.231，95% CI：1.034~17.322， P=0.045）是影响腹腔镜右半结肠CME手术后并发症发生的独立危险因素。全组术后随访1~48（中位数24）个月。log-rank检验显示，年龄<65岁与≥65岁者以及体质指数<28 kg/m 2与≥28 kg/m 2者的术后累计生存率差异均无统计学意义（分别：χ 2=0.986， P=0.321；χ 2=0.370， P=0.543）。 结论:腹腔镜右半结肠癌CME手术后的并发症主要为CDⅠ~Ⅱ级，老年及肥胖是术后并发症发生的独立危险因素。术前应对老年及肥胖患者采取合理的预防措施，以期减少术后并发症的出现。

本例患者以IgG4相关性疾病（IgG4-related diseases，IgG4-RD）引起的肾功能不全起病，合并肝脏多发转移的横结肠癌，国内报道少见。本病例诊断中需注意IgG4-RD与肿瘤的鉴别诊断及其并发的情况，血清IgG4对IgG4相关性肾病（IgG4-related kidney diseases，IgG4-RKD）的早期发现具有重要提示作用，并能有效监测和评估激素治疗效果。

目的:探讨内镜下钕铁硼磁环预标记结直肠肿瘤病灶辅助腹腔镜定位的临床应用价值。方法:前瞻性纳入2020年1月—2021年10月在贵州省人民医院胃肠外科拟行腹腔镜根治术的结直肠肿瘤患者51例。术前1 d在内镜下给予结直肠肿瘤病灶钕铁硼磁环预标记。腹腔镜根治术中将另外1枚钕铁硼磁环经腹腔镜套管送入腹腔，与之前的磁环隔着肠壁相互吸引聚合在一起，从而实现对病灶的定位。记录患者基本资料、术前内镜下预标记情况和腹腔镜手术情况。结果:51例患者均经内镜将钕铁硼磁环顺利置于结直肠肿瘤病灶处并成功固定，其中按病变部位分为横结肠15例、降结肠12例、乙状结肠19例、直肠上段5例；按病变性质分为结肠癌21例、息肉癌变25例、侧向发育型肿瘤部分癌变5例。51例患者中有内镜黏膜切除术切缘阳性5例，内镜黏膜下剥离术切缘阳性1例。所有病变于术中精准定位。术前标记用时（4.1±1.2）min（3~6 min），术中定位用时（1.5±1.1）min（0.9~5.3 min），标记及定位磁环均经腹腔镜取出体外。肿瘤病灶距近端、远端肠段切缘平均距离分别为5.5 cm、6.3 cm。无结肠黏膜损伤、出血、肠穿孔、局部炎症反应等并发症发生。结论:内镜下钕铁硼磁环预标记结直肠肿瘤病灶辅助腹腔镜定位具有操作简单、快速、精准、安全等优点，且术中无需额外设备、器械，具有临床推广价值。

目的:分析非转移性结肠癌不同肿瘤位置（左半结肠或右半结肠）患者的临床病理特征及生存的差异，探讨肿瘤位置和错配修复状态（MMR）对生存的影响。方法:采用回顾性队列研究的方法。检索北京协和医院结直肠外科结肠癌前瞻性登记数据库2016年1月至2020年8月期间，接受根治性切除、且病理检查证实为非转移性结肠腺癌患者的病例资料和随访信息。将起源于中肠，位于回盲部、升结肠和横结肠近2/3的肿瘤定义为右半结肠癌；而将起源于后肠，位于横结肠远1/3、降结肠和乙状结肠的肿瘤定义为左半结肠癌。使用χ 2检验或Mann-Whitney U检验比较两组患者临床病理特征的差异，使用Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验进行两组患者的生存分析并比较组间的无病生存率（DFS）和总体生存率（OS）。使用Cox回归分析生存的影响因素，使用倾向性评分匹配以调整混杂后再进行生存分析。 结果:共纳入856例结肠癌患者，其中肿瘤TNM分期Ⅰ期129例（15.1%），Ⅱ期391例（45.7%），Ⅲ期336例（39.3%）；错配修复缺陷（dMMR）139例（16.2%）。左半结肠癌442例（51.6%，左半结肠癌组），右半结肠癌414例（48.4%，右半结肠癌组）。相比右半结肠癌，左半结肠癌患者的男性比例高［62.0%（274/442）比54.1%（224/414），χ 2=5.462， P=0.019］，中位体质指数也高［24.2（21.9，26.6）kg/m 2比23.2（21.3，25.5）kg/m 2， U=78 789.0， P<0.001］，高、中分化腺癌比例［93.2%（412/442）比83.1%（344/414），χ 2=22.266， P<0.001］更高；dMMR状态［9.0%（40/442）比23.9%（99/414），χ 2=34.721， P<0.001］和合并脉管侵犯［24.0%（106/442）比30.2%（125/414），χ 2=4.186， P=0.041］比例更低。所有患者中位随访时间48（33，59）个月。Log-rank检验结果显示，左半结肠癌组患者与右半结肠癌组患者的DFS（ P=0.668）和OS（ P=0.828）差异无统计学意义。多因素Cox回归分析发现，dMMR是结肠癌患者DFS的独立保护因素（HR=0.419，95%CI：0.204~0.862， P=0.018）；T3~4（HR=2.178，95%CI：1.089~4.359， P=0.028）、N+（HR=2.126，95%CI：1.443~3.133， P<0.001）和神经侵犯（HR=1.835，95%CI：1.115~3.020， P=0.017）是DFS的独立危险因素。肿瘤位置不是影响非转移性结肠癌患者DFS和OS的独立因素（均 P>0.05）。亚组分析发现，在右半结肠癌组患者中，dMMR患者的DFS优于错配修复正常（pMMR）患者（HR=0.338，95%CI：0.146~0.786， P=0.012），但是两组患者的OS差异无统计学意义（HR=0.340，95%CI：0.103~1.119， P=0.076）。对DFS的独立危险因素进行倾向性得分匹配后，Log-rank检验结果显示，两组患者的DFS（ P=0.343）和OS（ P=0.658）差异无统计学意义，而dMMR患者的DFS（ P=0.047）和OS（ P=0.040）均优于pMMR患者。 结论:不同肿瘤位置的非转移性结肠癌患者其临床病理特征存在差异；但患者的生存与肿瘤位置无关，而与MMR有关，dMMR状态与更好的生存有关，在右半结肠癌患者中更为突出。

患者男，51岁，2011年因“降结肠恶性肿瘤”于外院行“根治性左半结肠切除术”。术后病理检查：（左半结肠）中分化腺癌，癌组织侵及浆膜外脂肪组织，手术切缘未见癌组织残留，淋巴结（0/8），术后行8个周期的XELOX方案辅助化疗，规律复查3年无复发转移。2022年2月因“间断上腹胀5个月余”就诊。查体：腹平，左上腹可触及1个约4cm×4 cm大小肿物，质硬，活动度可，压痛（+）。家族史：父亲死于结肠癌，妹妹患结肠癌仍健在。行腹部增强CT检查示：升结肠近肝曲处及小肠处肿物，肠腔狭窄，周围多发肿大淋巴结，考虑结肠癌并周围淋巴结转移、小肠肿物（图1）。电子结肠镜检查示：横结肠可见1个不规则肿物突出管腔，表面充血、溃烂，触之易出血，环周，管腔狭窄，镜身无法通过（图2）。病理检查：（结肠）中分化腺癌。实验室检查：血红蛋白75 g/L。诊断为结肠恶性肿瘤、小肠肿物、贫血。行剖腹探查术，术中见回盲部有1个6 cm×5 cm大小肿物，周围淋巴结可触及肿大；距屈氏韧带30 cm空肠处有1个8 cm×6 cm大小肿物，大网膜包裹粘连，活动度可，遂行根治性右半结肠切除术、小肠肿瘤切除术。术后病理检查：（右半结肠）中分化黏液腺癌，部分为管状腺癌，癌组织侵及肠壁肌层达周围，未侵及浆膜，手术切缘未见癌组织残留，淋巴结（0/13）；（小肠）中分化管状腺癌，癌组织侵及肠壁全层达周围，未侵及浆膜，手术切缘未见癌组织残留，淋巴结（0/10）（图3）。免疫组化检查示：（右半结肠）CD56（-）、Syn（-）；（小肠）CKp（+）、CD56（-）、Syn（-）、TP53（野生型）、MSH2（-）、MSH6（-）、MLH1（-）、PMS2（-）。基因检测：KRAS基因突变，未检测到MSH2、MSH6、MLH1、PMS2基因突变。

腹腔镜横结肠癌根治术难度较大，具有手术区域大、步骤多、临床解剖变异多等特点，需遵循系膜完整切除的清扫原则。4K腹腔镜画面高清，术中可有效辅助对血管的识别保护和离断，判断筋膜间隙，以肠系膜上静脉为指引，中间入路进入Toldt筋膜间隙，完成左、右横结肠及其系膜下区彻底游离清扫和结肠上区、肝曲及脾曲游离。笔者总结实践经验，探讨4K腹腔镜横结肠癌根治术淋巴结清扫范围，分享手术经验。