三支肝静脉阻塞型布-加综合征和肝窦阻塞综合征的临床鉴别诊断存在一定难度。布-加综合征伴发慢加急性肝衰竭的病例以往文献也少有报导。本文介绍1例三支肝静脉阻塞型布-加综合征伴慢加急性肝衰竭的诊治过程，以期为临床诊疗提供参考。

目的 评估内镜序贯经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗肝硬化急性食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)的安全性及有效性.方法 将2019 年9 月—2021 年3 月接受内镜序贯TIPS治疗的肝硬化急性EGVB 31 例作为内镜序贯TIPS组,将接受单纯内镜序贯治疗的46 例作为内镜序贯组.观察内镜序贯TIPS组门静脉压力梯度变化情况,比较2 组静脉曲张改善程度及肝功能变化,术后1、3、6、12 个月再出血率及肝性脑病发生率,随访结束后分析2 组生存情况.结果 内镜序贯TIPS组术后门静脉压力梯度低于术前(P<0.01).内镜序贯TIPS组术后丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)术后1 个月高于其他时点(P<0.05),术后3 个月开始下降;内镜序贯TIPS组术后血清胆红素升高,术后3 个月直接胆红素(DBIL)和间接胆红素(IBIL)升至高峰,术后 6 个月逐渐下降(P<0.05).内镜序贯组术后3、7dALT、AST较术前降低,ALB较术前升高(P<0.05);术后1 个月总胆红素(TBIL)水平低于术前(P<0.05);术后7d及术后1、3 个月DBIL低于术前(P<0.05).2 组术后静脉曲张根除率比较差异无统计学意义(P>0.05).内镜序贯TIPS组术后6、12 个月再出血率低于内镜序贯组(P<0.01);2 组术后肝性脑病发生率及术后1 年生存率比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论 TIPS可降低门静脉压力,静脉曲张根除率与内镜序贯治疗相当,但可有效降低再出血率,而并不降低生存率且不增加肝性脑病发生率.内镜序贯TIPS治疗肝硬化EVGB安全有效.

食管胃底静脉曲张(esophageal gastric varices,EGV)是肝硬化的主要并发症之一,其中25％～40％患者会发生食管胃静脉曲张破裂出血(gastroesophageal varices bleeding,EGVB)[1],及早诊断及治疗对提高EGV的预后有着极大的意义.目前EGV的诊治和出血风险的预测主要依托于胃镜检查,但胃镜对于胃静脉曲张(gastricvarices,GV)诊断及出血风险预测的准确性一般,且胃镜下治疗因不能观察黏膜下解剖结构而具有盲目性.介入方法测门静脉压力梯度(portal venous pressure gradient,HPVG)及经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt, TIPS)因为是有创操作,临床应用并不广泛.而外科手术虽然效果确切,但费用高,并发症多,在临床应用中受到限制[2-3].超声胃镜(endoscopic ultasound,EUS)是集超声与胃镜检查于一身的医疗设备,其在胃镜直接观察胃食管腔内形态的同时又可进行实时超声扫描.EUS因可以直接观察胃食管黏膜下解剖结构、门静脉及其属支和侧枝循环改变,可用于EGV的诊断、治疗、出血风险预测,从而指导EGV临床诊治.本文将就EUS在EGV中应用的进展加以综述.

经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)是临床上治疗门静脉高压症的常用手术方式,可以有效控制门静脉高压相关并发症,如食管胃底静脉曲张破裂出血等.然而,TIPS存在不能长期保持有效分流道通畅的缺点,例如,多数狭窄或闭塞位于其引流静脉一肝静脉.随着直接性肝内门体静脉分流术(DIPS)在临床的应用,已显示出与传统TIPS手术相比的优势.例如DIPS手术无肝静脉途径的分流通道,避免了肝静脉阻塞,以及辐射剂量减少、手术时间减少和安全性增加等.本文回顾了目前国内外关于TIPS(含DIPS)的文献,简要介绍DIPS的发展历程和目前DIPS的关注点.

目的 探讨经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗前后肝硬化门静脉高压患者的血清胆红素变化趋势.方法 回顾性收集2016年10月-2018年6月行TIPS治疗的肝硬化门静脉高压患者术前和术后(术后1周、1个月、3个月、6个月)的肝功能、术前术后门静脉压力,并获得患者Child-Pugh评分、终末期肝病模型评分(model for end-stage liver disease,MELD)及白蛋白-胆红素评分(albumin-bilirubin grade,ALBI).统计学分析中,计量资料采用配对t检验,5个时间点的胆红素变换后采用自身前后对比重复测量的方差分析,等级资料采用Wilcoxon符号秩检验.结果 最终共纳入60例患者.患者TIPS术前和术后门静脉压力分别为(27.86±2.53)、(17.22±2.33) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),差异有统计学意义(P＜0.05).术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月的血清总胆红素(total bilirubin,TBIL)数据对数变换后[lg (TBIL)]分别为(1.27±0.23)、(1.44±0.21)、(1.51±0.20)、(1.56±0.22)、(1.48±0.19) lg (μmol/L),差异有统计学意义(P＜0.001).不同时间点的直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)数据变换后[lg (DBIL)]分别为(0.90±0.26)、(1.14±0.24)、(1.18±0.25)、(1.21±0.28)、(1.08±0.21) lg (μmol/L),差异有统计学意义(P＜0.001).不同时间点的间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)数据变换后[lg (IBIL)]分别为(1.00±0.23)、(1.13±0.22)、(1.20±0.23)、(1.26±0.21)、(1.22±0.23) lg (μmol/L),差异有统计学意义(P＜0.001).患者术前的Child-Pugh、MELD、ALBI 3种肝脏储备功能评分与术后6个月的评分分别进行前后对比比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).且患者术前的Child-Pugh和ALBI分级构成情况与术后6个月评分的构成情况前后对比比较,差异也均无统计学意义(P＞0.05).结论 TIPS可显著降低门静脉压力.TIPS术后一段时间内血清胆红素水平升高,但6个月内便出现下降好转.TIPS术并不影响患者术后6个月的肝脏储备功能.

门静脉高压症(portal hypertension,PH)是指由多种病因引起的门静脉系统压力升高的一种临床综合征.其中肝硬化是PH最常见的病因.PH作为慢性肝病的主要并发症,对患者的预后和生存有深远的影响.肝内血管阻力的病理性增加是PH发展的主要因素,并且PH随着门静脉血流的反常增加而加剧.其特征是门静脉和下腔静脉之间的压力梯度增加,即门静脉压力梯度增加.考虑到门静脉压力的直接测量存在较高风险,且容易受腹内压的影响,临床上常用肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)反映门静脉压力.正常HVPG<5 mmHg,≥5 mmHg常提示存在PH[1].如果HVPG升高,但不超过10 mmHg,则被称为"轻度"或"亚临床"PH[2];一旦HVPG超过10 mmHg,PH的并发症风险就会显著增加.HVPG>12 mmHg,则提示极有可能发生静脉曲张破裂出血,需早期预防.尽管近几十年来对该领域已经开展了广泛的前临床和临床研究,但尚未确定针对其主要机制的有效治疗方法.本文对PH的内科治疗方面进行复习总结,由于临床上肝硬化门脉高压所致的上消化道出血更为常见且危重,故重点阐述该方面的内科综合治疗策略.

临床药师从制定止血方案、抗凝药物选择等方面对1例经颈静脉肝内门体静脉分流术后使用华法林抗凝致消化道出血的患者进行了药学监护,为临床合理用药提供了建议,避免了潜在的治疗风险.临床药师直接深入临床,与医师共同制定最优的药物治疗方案,解决治疗中的用药问题.

目的 总结分析土三七致肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease,HVOD)的临床特点及预后影响因素.方法 回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科2016年1月至2017年12月收治的因服用土三七致HVOD的患者临床资料.按治疗转归分为预后良好组和预后不良组,分析年龄、性别、土三七服用方式、服用时长及是否有饮酒史等因素对预后的影响.结果 111例患者中,男性66例,女性45例,平均年龄(64. 74 ± 9. 45)岁.30例(27. 0%)患者土三七泡酒服用,46例(41. 4%)患者泡水服用,13例(11. 7%)患者粉末冲服,其他服用方法不详(医嘱中未注明).所有患者均出现腹水表现,57例(51. 4%)患者同时出现黄疸症状.经保肝、退黄、抗凝等内科治疗和(或)经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术治疗后,86例(77. 5%)患者病情得到缓解.单因素分析表明,年龄、白细胞计数、碱性磷酸酶、总胆红素、直接胆红素、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间与预后不良相关.通过多因素Logistic回归分析发现,凝血酶原时间是预后不良的影响因素.结论 土三七致HVOD的主要临床表现为大量腹水,凝血酶原时间的延长可能影响其预后.医务人员应加强对土三七毒性的宣传工作,规范中草药的使用.

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是在肝静脉和门静脉之间通过肝实质建立人工血流通道,植入支架对门静脉血液进行分流[1].TIPS能直接降低门静脉压力,减少胃底静脉曲张出血的风险;对于顽固性腹水、肝性胸水,能提高钠排泄率,减少腹膜及胸腔间隙的过滤,减少腹水和胸腔积液;还可以通过增加肾小球滤过和尿量来改善肾功能[2].

目的 研究肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术后的肝功能及炎症介质的变化并探讨二者间的相互关系.方法 纳入2016年4月至2017年4月华西医院消化内科72例行TIPS术肝硬化患者术前及术后一周、一月、三月和半年肝功能及血炎症介质水平,分析二者间的关系.结果 72例肝硬化患者TIPS术后肝功能指标较术前发生一过性恶化(P<0.05),但术后半年肝功能逐渐恢复到术前水平.此外,血炎症介质与肝功能变化呈显著线性相关性,其中肿瘤坏死因子-α(TN F-α)与总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)呈直线正相关(P<0.05);可溶性白介素受体-2(slL-2R)与TB、DB和AST呈直线正相关(P<0.05);白介素-6(IL-6)与TB和DB呈直线正相关(P<0.05);白介素-8(IL-8)与TB、DB和AST呈直线正相关(P<0.05);而TNF-α、slL-2R、IL-6、IL-8与白蛋白呈直线负相关(P<0.05).结论 肝硬化患者TIPS术后短期内出现一过性肝功能受损,中远期肝功能逐渐恢复,炎性介质与肝功能变化密切相关.