报道3例患者均为男性，其中1例患有骨髓增生异常综合征，2例患有再生障碍性贫血；年龄分别为28、32、21岁；2例行同胞全合造血干细胞移植，1例行单倍体造血干细胞移植。3例患者分别在移植后6、16、9个月开始出现血红蛋白、红细胞压积升高，白细胞、血小板基本正常，无脾大，均排除了继发性红细胞增多的原因，期间复查骨髓形态均未见红系增生，基因检测BCR-ABL（P210、P230、P190及变异型）阴性，JAK2第617氨基酸位点、JAK2第12外显子、CALR第9外显子、MPL第515氨基酸位点未突变。3例患者均患有高血压病，1例口服氨氯地平，2例口服血管紧张素受体阻滞剂降压治疗。截至2022年12月，3例患者红细胞增多持续时间分别为6年3个月、4年7个月、5年3个月，均无自发缓解趋势。造血干细胞移植后红细胞增多是一种罕见的并发症，既往文献结果表明异基因造血干细胞移植受体的移植后红细胞增多症机制可能不同于其他移植受体。

目的:分析Ph染色体阴性骨髓增殖性肿瘤加速期/急变期（MPN-AP/BP）患者的临床特征及预后因素。方法:收集2014年2月至2021年12月期间就诊于中国医学科学院血液病医院的67例Ph染色体阴性MPN-AP/BP患者的病例资料，回顾性分析其临床特征及预后因素。结果:①全部67例MPN-AP/BP患者中男31例（46.3%），女36例（53.7%），中位年龄为60（33~75）岁；原发性骨髓纤维化（PMF）进展的患者48例（PMF-AP/BP组），由真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、骨髓增殖性肿瘤不能分类（MPN-U）进展的患者19例（其他MPN-AP/BP组）。PMF-AP/BP组与其他MPN-AP/BP组比较，乳酸脱氢酶（LDH）水平较高（925.9 U/L对576.2 U/L， P＝0.011)，脾肿大患者占比较高（81.4%对57.9%， P＝0.05），骨髓网状纤维≥2级者占比较高（93.6%对63.2%， P＝0.004），进展为AP/BP时间较短（28.7个月对81.0个月， P＝0.001）。②67例Ph染色体阴性MPN-AP/BP患者中，41例（61.2%）检出JAK2V617F突变，13例（19.4%）检出CALR外显子9突变（1型CALR突变11例，2型CALR突变2例），3例（4.5%）检出MPLW515突变，JAK2、MPL和CALR基因突变均未检出10例（14.9%）；非驱动基因突变检出率较高的依次为ASXL1（42.2%，27例）、SRSF2（25.0%，16例）、SETBP1（22.6%，15例）、TET2（20.3%，13例）、RUNX1（20.3%，13例）和TP53基因（17.2%，11例）。PMF-AP/BP组ASXL1基因突变检出率（51.1%对21.1%， P＝0.03）及SRSF2基因突变频率（VAF）高于其他MPN-AP/BP组（48.8%对39.6%， P＝0.008）。③多因素分析示复杂染色体核型是影响MPN-AP/BP患者总生存（OS）期的独立不良预后因素（ HR＝2.53，95% CI 1.06~6.05， P＝0.036）。接受异基因造血干细胞移植或白血病样化疗的患者与接受支持治疗的患者比较，OS期较长[（21.3（95% CI 10.2~32.3）个月对3.0（95% CI 2.3~3.7）个月， P＝0.05；13.0（95% CI 8.3~17.7）个月对3.0（95% CI 2.3~3.7）个月， P＝0.011]。 结论:与其他Ph染色体阴性MPN-AP/BP患者比较，PMF-AP/BP患者具有较高的脾肿大和骨髓网状纤维≥2级发生率、较高的LDH水平，进展为AP/BP时间也较短。复杂染色体核型是影响MPN-AP/BP患者OS期的独立不良预后因素。异基因造血干细胞移植和白血病样化疗可延长MPN-AP/BP患者OS期。

1.临床资料：患者女，49岁，因“体检发现白细胞减少3 d”就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院，2021年11月1日入院后查血常规：WBC 2.8×10 9/L，HGB 103 g/L，PLT 159×10 9/L。外周血分类：分叶4%、淋巴细胞96%；骨穿：原始细胞63%。支持急性粒细胞性白血病未分化型（AML-M1）诊断。骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生较低下（30%），幼稚阶段细胞增多（约70%），胞质中等大，胞浆中等量，胞核圆形或不规则，染色质细致，偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，巨核细胞偏少见；少量淋巴细胞散在分布。网状纤维染色（MF-0级）。免疫分型：表达CD117、CD38、CD33、CD9、MPO、部分表达CD56、弱表达CD123、CD13，可见异常髓系原始细胞65.61，符合AML诊断。白血病43种融合基因：阴性。染色体：46，XX［10］。2代测序：Ⅰ类突变：TET2、NPM1阳性。最后诊断为“急性髓系白血病伴NPM1”，预后良好组。予以去甲氧柔红霉素20 mg，1 d；10 mg，2～3 d；阿糖胞苷200 mg，1～7 d，诱导达CR。免疫残留及TET2、NPM1阴性后，予以2个疗程大剂量阿糖胞苷巩固及MA方案动员，于2022年3月12日给与地西他滨+改良BUCY方案治疗。2022年3月23日回输CD34计数为2.1×10 6/kg，13 d粒系植活，21 d血小板植活。2022年5月15日患者出现尿频、尿急、尿痛，出现肉眼血尿伴凝块，查尿常规示：隐血+++，尿蛋白++，红细胞计数176个/L，BKV-DNA 1.96E+007↑，JCV-DNA 1.35E+007↑，EBV-DNA未检出，HCMV-DNA未检出；予以水化、碱化、利尿，琥珀酸索利那新片、吗啡缓释片对症、更昔洛韦、膦甲酸钠抗病毒治疗2周未见好转，甲强龙1 mg/kg治疗2周症状反复，疼痛加重，于2022年6月16日予行高压氧治疗，治疗压力0.16 MPa（1.6 ATA），升压10 min，稳压70 min，佩戴面罩吸氧，每20 min休息5 min吸舱内空气，减压10 min出舱。1次/d，治疗过程顺利，患者无不适。治疗当日尿痛缓解，连续治疗10 d，膀胱炎症状完全恢复，尿常规恢复正常。随访至今，未复发。

1 病例资料患者女性,54岁,因"间歇性乏力、口干4个月,加重2个月"入本院.患者缘于4个月前无明显诱因出现间歇性乏力、口干,偶有上腹胀痛,于当地医院行PET-CT检查,提示甲状腺结节,给予优甲乐治疗,乏力、口干症状未见明显缓解.2个月前出现乏力、口干加重,睡眠及饮食差,近4个月体质量减轻10 kg.既往:8年前发现肠息肉,间断行内镜下息肉切除术4次,4年前行开腹肠息肉切除术及胆囊切除术,7个月前行胃息肉切除术,3个月前甲状腺穿刺活组织检查明确诊断为甲状腺结节,目前服用优甲乐50 μg,1次/d,因睡眠障碍,近3年一直服用助睡眠偏方(经质谱分析仪检测,其成分有异丙嗪、异丁嗪、氯氮平、卡马西平、舒必利、奋乃静等镇静催眠药物).否认肝炎病史,否认长期饮酒史,否认淀粉样变性家族史.查体:体温36.5℃,脉搏86次/min,呼吸18次/min,血压91/58 mm Hg,神志清楚,皮肤及巩膜无黄染,肝掌及蜘蛛痣阴性,未触及浅表淋巴结,甲状腺可触及结节,约1.0 cm×0.5 cm,质韧,无触痛.双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音.心界不大,心音有力,心率86次/min,律齐,未闻及杂音及额外心音.全腹平软,腹正中有一约10 cm的狭长手术切口瘢痕,右上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区叩击痛阳性,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.肝功能:AST 131.9 U/L,ALT 81.6 U/L,GGT 725.3 U/L,ALP 1882.4 U/L,Alb 38.4 g/L, DBil 10.9 μmol/L,TBil 17.5 μmol/L.其他辅助检查:凝血酶时间(TT)19.3 s;Hb 113 g/L,PLT 540 ×109/L;TC 10.05 mmol/L,TG 5.79 mmol/L,LDL 6.27 mmol/L;尿蛋白(+++);CRP 7.72 mg/L,免疫球蛋白M 3.70 g/L;促甲状腺素(TSH) 15.790 μIU/ml,游离T3(FT3)3.08 pmol/L;CA19-9 92.70 U/ ml.肾功能、肝炎病毒病原学检查、自身免疫肝病IgG抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体 M2、铜蓝蛋白、抗核抗体(ANA)系列未见异常.心电图及胸片未见异常.唇腺活组织检查回报不符合口腔干燥综合征.肝穿刺活组织检查:窦周间隙及干细胞间隙内可见淀粉样物质沉积,动脉壁增厚,可见淀粉样物质沉积,刚果红染色阳性,甲基紫(+/ -).病理诊断为肝脏淀粉样变性.明确诊断后,患者要求出院.后患者因仍存在乏力,泡沫尿增多就诊于本院肾内科.肾内科辅助检查:红细胞3.64×1012/L,Hb 104 g/L,PLT 357×109/L;尿蛋白(+++);AST 161.9 U/L,ALT 118.0 U/L,GGT 744.3 U/L,ALP 1585.8 U/L, Alb 28.4 g/L;TC 12.36mmol/L,TG 5.16 mmol/L,LDL 7.51 mmol/L,CRP 3.53 mg/L,免疫球蛋白M 2.96 g/L,免疫固定电泳(血清):免疫球蛋白λ轻链阳性,免疫球蛋白IgG阳性.血清游离λ链236.00 mg/L,β2微球蛋白4.10 mg/L.轻链Kap-pa和Lambda定量:24 h尿量2.4 L,24 h尿轻链LAM 91.44 mg,24 h尿轻链KAP 123.12 mg.B型尿钠肽前体(PRO - LPBN) 843.0 pg/ml;肌钙蛋白I 0.143 ng/ml;乳酸脱氢酶245 U/L,α -羟丁酸脱氢酶205 U/L.血沉103 mm/h;促甲状腺素31.020 μIU/ml.CA19-9 160.08 U/ml.凝血因子Ⅱ147.20%,凝血因子Ⅶ132.00%;凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ正常.肾脏穿刺病理:光镜检查,系膜区和基底膜见节段性少量均质粉染物质沉积.肾间质弥漫多量均质粉染物质沉积.小动脉管壁亦见多量均质粉染物质沉积伴局部黏液样变性,细动脉管壁见多量均质粉染物质沉积.肾小球、小动脉壁、肾间质刚果红染色阳性;免疫组化:Kappa(+),Lambda(++);免疫荧光:肾小球3个, IgM阳性,IgA、IgG、C3、C4、C1q、Fibrinogen、κ链和 λ链均阴性.诊断符合淀粉样变性肾病,必要时可行电镜检查.骨髓活组织检查 +免疫病理:HE及 PAS染色:骨髓增生大致正常50%,异型浆细胞小簇状或散在分布(占有核细胞20%),胞体大,胞浆丰富,核圆形或椭圆形,部分细胞可见核仁,偏成熟阶段粒细胞散在分布,巨核细胞不少,分叶核为主;网状纤维染色0级.免疫组化:CD38(+)、CD138(+)、Kappa(-)、Lambda (+)、CD56(-)、CD20(+)、CYCLIND1(-)、CD117(+)、CD79A(+).骨髓流式细胞:P4占有核细胞1.3%,表达CD38、CD138、CD200、CXCR4、CLambda;不表达 CD19、CD117、CD7、CD56、CD28、CD34、CD33、CD10、CD27、CD20、CD22、CD13、CKappa,为异常单克隆浆细胞(限制性表达 Lambda).FISH:未检测到P53基因缺失,但镜下可见P53基因3个拷贝的细胞比例为66%,考虑所在17号染色体三体或P53基因扩增.未监测到RB1基因、CDKN2C基因缺失,检测到CKS1B基因扩增,比例为82%.检测到IGH基因重排,比例为34.5%.腹部彩超:肝囊肿,脾肿大,双肾实质弥漫性病变.心脏彩超:左室舒张功能减低;骨密度未见明显异常.结合患者血免疫固定电泳可见单克隆游离轻链(λ型),肝脏、肾脏穿刺活组织检查及骨髓穿刺活组织检查,明确诊断为:系统性轻链型淀粉样变性(梅奥2012分期Ⅲ期/梅奥2004分期为Ⅲ期a),累及心脏、肝脏、肾脏、骨髓.后于本院血液科行规律BD方案(硼替佐未+地塞米松),化疗3个疗程后行自体干细胞移植.

目的 观察肾移植手术中,动脉压的维持程度与术后移植肾功能延迟恢复的关系,以进一步优化肾移植手术麻醉管理模式,减少围术期并发症对移植肾功能的影响.方法 选择肾衰竭需行肾移植的患者65例,随机分为实验组32例和对照组33例.检测患者入室平静后(T1)、肾动脉开放(T2)两个时间节点的收缩压、舒张压和心率,计算平均动脉压(MAP).对照组患者在T1时,桡动脉血压维持在一般正常范围之内[120/70mmHg(MAP116.67mmHg)±10％之内];实验组患者T1时,桡动脉压维持在正常偏高[120/70mmHg(MAP116.67mmHg)±10％之内].若血压仍未达到要求,则给予去甲肾上腺素4～8μg/次静脉推注.记录术中患者血流动力学指标参数和生命体征,手术时间、失血量、输液量、血管活性药物的使用情况;在麻醉前及术后测定血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCR)等肾功能指标,并记录术中和术后相应时间的尿量及肾功能转归情况.结果 两组患者术中出血量、红细胞输入量、中心静脉压、胶体和晶体液用量差异均无显著性(P>0.05);实验组T1和T2时血压、术中多巴胺用量和去甲肾上腺素的使用频次高于对照组,差异有显著性(P<0.05).两组患者在移植肾动脉开放后,尿量明显增多,提示移植肾功能良好.其中实验组肾动脉开放后尿量在3小时内(10、30、60分钟及3小时)比对照组尿量明显增多,差异有显著性(P<0.05);肾动脉开放后6～72小时,两组尿量差异无显著性(P>0.05).两组尿素氮和血肌酐随着移植肾功能的恢复而好转,其中实验组7天内BUN达到正常值,较对照组下降明显,差异有显著性(P<0.05);实验组7天SCR接近正常值,较对照组下降明显,差异有显著性(P<0.05);在14天内,两组患者BUN和SCR均达到正常值,但对照组高于实验组,差异有显著性(P<0.05).结论 肾移植术中血压控制在正常偏高,有利于移植肾功能的恢复.

目的 评价肝移植受者术前铁代谢情况对术后重症加强治疗病房(ICU)住院时间的影响.方法采用回顾性研究方法,选择2015年9月至2017年9月在天津市第一中心医院住院的120例成人肝移植受者.收集患者入院时基础资料、终末期肝病模型(MELD)评分;入院24 h内铁代谢指标、血常规、血生化、出凝血时间和C-反应蛋白(CRP)水平;术中临床指标,如手术时间、出血量、红细胞和新鲜冷冻血浆输入量、热缺血时间、冷缺血时间、尿量;术后ICU住院时间.按照术前铁缺乏标准将患者分为缺铁组(血清铁蛋白<100μg/L,或者血清铁蛋白100～300μg/L、转铁蛋白饱和度<0.20)和非缺铁组(血清铁蛋白>300μg/L,或者血清铁蛋白100～300μg/L、转铁蛋白饱和度>0.20),比较两组患者铁代谢指标、入院基本资料和临床指标的差异;采用Pearson相关分析患者血清铁蛋白水平与ICU住院时间的相关性.结果与非缺铁组比较,缺铁组血清铁浓度和血清铁蛋白水平均明显降低〔血清铁浓度(μmol/L):3.50±1.62比14.50±2.31,血清铁蛋白(μg/L):67.00±31.54比315.00±36.73,均P<0.01〕,术中红细胞、新鲜冰冻血浆输入量显著增多,ICU住院时间明显延长(d:6.5±2.4比3.3±0.5,P<0.01),而两组转铁蛋白饱和度、CRP等其他临床指标比较差异均无统计学意义.相关性分析显示,血清铁蛋白水平与ICU住院时间呈显著负相关(r=-0.768,P<0.001).结论肝移植受者术前缺铁会导致术中输血量增加,ICU住院时间延长.

移植物抗宿主病(GVHD)是异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后的主要并发症,也是影响疗效及长期生存的重要因素之一.以环孢素A(CsA)、吗替麦考酚酯(MMF)联合短程甲氨蝶呤(MTX)作为预防方案发生的GVHD,以糖皮质激素作为首选治疗,有效率为50％～70％[1].二线方案对于激素无效的患者疗效有限[2-3].因此,目前对于难治性GVHD缺乏标准有效的治疗方法.芦可替尼作为JAK1/2酪氨酸激酶抑制剂,广泛应用于骨髓纤维化及真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病,并取得不错疗效[4].

多发性骨髓瘤是一种起源于B细胞系的恶性肿瘤,其特征为产生单克隆免疫球蛋白的异常浆细胞增多,并在骨髓内恶性增殖,引起骨折和骨髓功能衰竭,产生临床症状[1].传统标准剂量化疗能达到50％～ 60％的有效率,但完全缓解率不高,中位生存期2～5年[2],与标准剂量化疗相比,大剂量化疗后再用自体干细胞移植明显提高了缓解率、无病生存期和总生存期,但移植后并发症较多,造血功能减退,骨髓抑制较重,容易引起贫血、免疫力低下等严重不良反应[3].常规西药如重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促红细胞生成素(EPO)、血小板生成素等,虽然可以使一部分患者骨髓抑制得到缓解,但易出现反跳或复发,远期疗效欠佳,毒副反应大[4],难以常规应用,严重影响患者的生存质量.近年来中医药在多发性骨髓瘤缓解后的维持治疗及促进骨髓抑制恢复方面略显优势.

目的 观察培哚普利对肾移植后继发性红细胞增多症的疗效及安全性.方法 对肾移植后临床诊断为红细胞增多症的21例患者给予口服培哚普利治疗,用药期间监测患者的血红蛋白 、红细胞比容变化及其不良反应.结果 21例全部有效,1例出现肾损害,无低血压 、头昏 、咳嗽等发生.结论 培哚普利治疗肾移植后继发性红细胞增多症安全有效.

骨髓纤维化(M F)是一种造血干细胞克隆性增殖导致的骨髓增殖性肿瘤(MPN) ,包括原发性骨髓纤维化 、真性红细胞增多症后骨髓纤维化和原发性血小板增多症后骨髓纤维化[1] ,是 MPN 中预后最差 、总生存期(OS)最短的一种类型[2] . 有研究表明 ,芦可替尼单药治疗 MF 疗效显著 ,但不能降低 JAKV617F 等位基因的负荷[3] . 降低 JAKV617F 等位基因负荷能否改善预后目前尚不明确 ,但较高的等位基因负荷可能与更多的临床症状 、疾病进展高风险和血栓形成有关 .因此 ,JAKV617F 等位基因负荷的降低被认为是临床治疗 MF 的终点和治疗效果的有效评价指标 . 所以 ,有学者提出将部分 JAK 抑制剂与其他传统药物 、部分新型靶向药物和异基因造血干细胞移植 (allo-HSCT )联合应用[3] . 本文主要就近年来芦可替尼与其他药物及 allo-HSCT 联用治疗 MF 的疗效进展综述如下 .