目的:探讨严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的相关危险因素。方法:采用病例对照研究分析2018年1月至2020年12月联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学医学院附属东南医院）收治的120例严重胸部创伤患者临床资料，其中男75例，女45例；年龄21~72岁［（42.2±4.8）岁］。致伤原因：交通伤57例，挤压伤21例，坠落伤21例，砸伤11例，其他10例。损伤部位：单纯胸外伤55例，合并四肢脊柱骨盆骨折34例，合并腹腔脏器损伤23例，合并头颅损伤8例。根据是否并发ARDS分为ARDS组（25例）和非ARDS组（95例）。比较各组性别、年龄、致伤原因、呼吸频率、肺挫伤、肺部感染、连枷胸、胸部简明损伤定级标准（AIS）、血气胸、血压、动脉血氧分压（PaO 2)、入院初始中心静脉压（CVP），以及合并四肢脊柱骨盆骨折、头颅损伤和腹腔脏器损伤等情况。采用单因素分析上述指标与严重胸部创伤并发ARDS的相关性。采用多因素Logistic回归分析确定严重胸部创伤并发ARDS的独立危险因素。 结果:单因素分析结果显示，年龄、呼吸频率、肺挫伤、肺部感染、连枷胸、胸部AIS、血气胸、血压、PaO 2、入院初始CVP、合并四肢脊柱骨盆骨折、合并腹腔脏器损伤与严重胸部创伤并发ARDS有一定的相关性（ P<0.05或0.01）；性别、致伤原因、合并头颅损伤与严重胸部创伤并发ARDS不相关（ P均>0.05）。多因素Logistic回归分析结果表明，年龄≥60岁（ OR=2.45，95% CI 1.81~7.50， P<0.01）、呼吸困难（呼吸频率≥28次/min或<10次/min）（ OR=9.55，95% CI 2.26~9.38， P<0.01）、肺挫伤（ OR=6.78，95% CI 1.84~6.96， P<0.01）、肺部感染（ OR=27.71，95% CI 11.97~64.14， P<0.01）、连枷胸（ OR=8.97，95% CI 2.29~14.97， P<0.01）、胸部AIS（ OR=5.77，95% CI 2.85~9.20， P<0.01）、中等量以上血气胸（ OR=6.84，95% CI 1.69~13.39， P<0.01）、血压<90 mmHg（ OR=7.93，95% CI 1.64~11.84， P<0.01）、PaO 2<60 mmHg（ OR=6.39，95% CI 1.06~9.47， P<0.01）、入院无初始CVP（ OR=4.56，95% CI 1.86~8.44， P<0.01）与严重胸部创伤并发ARDS显著相关。 结论:年龄≥60岁、呼吸困难（呼吸频率≥28次/min或<10次/min）、肺挫伤、肺部感染、连枷胸、胸部AIS、中等量以上血气胸、血压<90 mmHg、PaO 2<60 mmHg、入院无初始CVP是严重胸部创伤并发ARDS的独立危险因素。

目的:比较体外膜肺氧合（ECMO）与呼吸机治疗重度肺爆震伤的疗效。方法:采用回顾性队列研究分析2000年1月至2021年12月联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学医学院附属东南医院）收治的37例重度肺爆震伤患者临床资料，其中男23例，女14例；年龄26~50岁［（36.3±11.1）岁］。胸部简明损伤定级标准（AIS）为3~5分。2017年1月至2021年12月采用ECMO治疗16例（ECMO组）。2000年1月至2016年12月采用呼吸机治疗21例（呼吸机组）。比较两组治疗前30 min、治疗后2，4，6 h血气分析指标［动脉血pH值、二氧化碳分压（PaCO 2）、氧分压（PaO 2）、血乳酸（Lac）］、血流动力学指标［中心静脉压（CVP）、心排血指数（CI）、肺动脉收缩压（PASP）、肺毛细血管楔压（PAWP）］，同时比较治疗后7 d机械通气时间、住ICU时间、急性生理学及慢性健康状况评估Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分及病死率。 结果:患者均获随访24~48个月［（33.6±8.2）个月］。两组内治疗后2，4，6 h血气分析和血流动力学指标较治疗前30 min明显改善（ P均<0.05），且ECMO组治疗后4，6 h较治疗后2 h仍持续改善（ P均<0.05），而呼吸机组改善不明显（ P均>0.05）。两组间治疗前30 min血气分析和血流动力学指标差异无统计学意义（ P均>0.05），治疗后2，4，6 h差异有统计学意义（ P均<0.05）。ECMO组治疗后7 d机械通气时间为（3.2±1.2）d，住ICU时间为（5.4±1.3）d，APACHE Ⅱ评分为（14.1±3.3）分，病死率为12.5%（2/16），与呼吸机组的（5.1±1.6）d、（7.6±1.6）d、（10.2±2.6）分、28.6%（6/21）比较，差异有统计学意义（ P均<0.05）。 结论:对于重度肺爆震伤患者，与呼吸机治疗相比，ECMO治疗可快速和持续改善患者的顽固性低氧血症和呼吸困难，缩短机械通气时间和住ICU时间，降低病死率。

多发伤伤情复杂，救治难度大，各损伤部位的伤情可相互掩盖或表现延迟，损伤严重程度超过各部位的简单叠加。目前国外关于多发伤定义众多，并普遍将多发伤等同于严重损伤。国内的多发伤定义几经发展，仍存在争议，特别是对多发伤定义应基于简明损伤定级标准（AIS）的九部位还是损伤严重度评分（ISS）的六部位尚未形成共识。缺乏统一的解剖部位参考标准的多发伤定义会导致多发伤群体出现差异，给多发伤这一名称的使用带来困难。笔者通过阐述国内外多发伤定义的演进及使用现状，分析多发伤定义中存在的问题及争议，提出了多发伤定义的建议，进一步规范多发伤的诊断和治疗。

目的 探讨特重度烧伤伴吸入性损伤患者支气管壁厚度(BWT)动态变化趋势,并确定BWT对患者预后诊断的意义. 方法 2016年7-11月,南开大学附属医院(天津市第四医院)重症烧伤科收治43例符合入选标准的特重度烧伤伴吸入性损伤患者,将其根据入院14d内预后情况分为存活组27例和死亡组16例.所有患者均在入院时完成纤维支气管镜检查,依据简明损伤定级行吸入性损伤评级.分别于入院时及入院24 h、3d、7d、14d对2组患者行胸部高分辨率CT检查,测量右肺上叶支气管主干开口处的BWT.绘制43例患者入院时吸入性损伤评级及入院时BWT的受试者工作特征曲线,评估其对死亡的预测效果.对数据行x 2检验、独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、重复测量方差分析、LSD-t检验. 结果 (1)存活组中吸入性损伤评级0、1、2、3、4级患者数分别为0、19、6、2、0例,死亡组中分别为0、2、7、7、0例,2组差异明显(Z=-3.79,P＜0.01).(2)死亡组患者入院时及入院24 h、3d、7d、14 d的BWT分别为(2.72±0.26)、(3.18 ±0.22)、(2.98±0.18)、(2.29±0.17)、(1.45±0.21)mrn,明显大于存活组的(2.24±0.15)、(2.49±0.15)、(1.51±0.17)、(1.04±0.16)、(1.01±0.13)mm(t=7.55、12.14、27.11、19.99、7.11,P＜0.01).存活组、死亡组患者入院24 h、3d、7d、14 d的BWT均与对应组内入院时有明显差异(t=5.97、16.63、28.21、38.57,5.34、3.31、4.39、6.48,P＜0.01),入院3、7、14d的BWT均较对应组内入院24 h减小(t=22.27、34.02、45.03,2.77、10.53、10.59,P＜0.01),入院7、14 d的BWT均较对应组内入院3d减小(t=10.49、18.26,9.57、11.44,P＜0.01),入院14d的BWT均较对应组内入院7d减小(t=6.97、6.15,P＜0.01).(3)预测43例患者死亡的入院时吸入性损伤评级、入院时BWT的受试者工作特征曲线下总面积分别为0.880、0.956(95％置信区间分别为0.768 ～ 0.991、0.882 ～1.000,P＜0.05),入院时吸入性损伤评级、入院时BWT的最佳阈值分别为1.5级、2.75 mm,其对死亡预测的敏感度分别为87.50％、83.33％,特异度分别为77.78％、96.00％. 结论 存活和死亡的特重度烧伤伴吸入性损伤患者伤后BWT均明显增大,而存活患者的BWT恢复至正常水平较快.BWT可用于特重度烧伤伴吸入性损伤患者的吸入性损伤严重程度评估及死亡预测.

目的 探讨严重胸部创伤患者髓系细胞触发受体-1(TREM-1)表达的变化及其在临床中的应用价值. 方法 采用前瞻性队列研究分析2016年10月—2017年5月收治的52例严重胸部创伤患者(创伤组)的临床资料.伤后1,3,5,7,14 d采集外周抗凝血.同时纳入10例健康志愿者作为对照组,采血1次.根据损伤严重度评分(ISS),将胸部创伤患者分为ISS低分组(＜ 20分,15例)和ISS高分组(≥20分,37例).根据美国重症医学会(SCCM)/欧洲危重病医学会(ESICM)最新发布的脓毒症3.0的定义和标准,将胸部创伤患者分为创伤非脓毒症组(34例)和创伤脓毒症组(18例).采用流式细胞术检测中性粒细胞和单核细胞TREM-1的表达,比较创伤组与对照组、ISS高分组与低分组、创伤脓毒症组与非脓毒症组之间的差异,并进一步应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评价TREM-1对创伤脓毒症的预警价值. 结果 创伤组男41例,女11例;年龄(45.9±12.4)岁.胸部简明损伤定级(AIS)(3.5±0.6)分,ISS(23.6±8.5)分.对照组男8例,女2例;年龄(29.1±2.8)岁.与对照组比较,伤后各时相点创伤组中性粒细胞TREM-1表达水平略低,而单核细胞TREM-1表达水平显著升高(P均＜0.01).与ISS低分组比较,ISS高分组中性粒细胞TREM-1在1～7d表达水平略低,其中1d差异有统计学意义(P＜0.05),而单核细胞TREM-1在伤后各时相点表达水平均略高,其中14 d差异有统计学意义(P＜0.05).与创伤非脓毒症组比较,创伤脓毒症组中性粒细胞TREM-1在伤后各时相点表达水平均显著降低(P均＜0.05),而单核细TREM-1在伤后1～7d表达水平略低,其中3d差异有统计学意义(P＜0.05).在伤后1,3,5,7,14 d,中性粒细胞TREM-1表达水平对脓毒症预警诊断的AUC和95％ CI分别为0.852 (0.738,0.966),0.835 (0.721,0.948),0.797 (0.654,0.939),0.756(0.599,0.914)和0.707(0.525,0.888). 结论 严重胸部创伤后TREM-1在中性粒细胞中表达减少,在单核细胞中表达增多.TREM-1可用来评估创伤严重程度,并且对创伤脓毒症的早期预警诊断有一定的价值.

多发伤作为急诊常见的急危重症之一,发生率高且并发症致命.已成为当前创伤性死亡的主要原因之一,是45岁以下人群的首要致死原因.多发伤的诊断应根据其定义,具体到损伤部位、损伤性质的诊断、损伤并发症诊断及并存疾病诊断.对于多发伤患者伤情严重程度的评估,目前主要依靠简明损伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS)和创伤严重程度评分(injury severity score,ISS).随着对多发伤的认识不断加深,分科分诊救治模式、创伤一体化救治模式、以创伤中心为主导的多学科协助救治模式、由急诊科(含创伤中心)独立承担绝大多数多发伤手术及术后监护治疗的开展,为多发伤患者的救治争取了宝贵时间.

[目的]探讨使用修正创伤评分(revised trauma score,RTS)结合血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平预测急诊创伤患者转入重症监护治疗病房(intensive care unit,ICU)的临床价值.[方法]回顾性分析2017年10月-2018年10月某院急诊科接诊的367例创伤患者.记录患者就诊时的年龄、性别、体质量指数、Hb和白蛋白水平、收缩压、心率、呼吸频率等一般临床资料,并计算RTS、创伤严重程度(injury severe score,ISS)、CRAMS评分(评分内容包括循环、呼吸、胸腹部、运动、语言情况)、RTS+ Hb评分.根据简明损伤定级标准和创伤严重程度评分(abbreviated injury scale-injury severe score,AIS-ISS)评分将患者分为4组:轻伤(BS≤5),中等伤(5＜ISS＜ 16),重伤(16≤ISS≤25),严重损伤(ISS＞ 25).以ROC曲线分析各指标评估急诊创伤患者转入ICU的效能.[结果]367例患者中,轻伤组125例,中等伤组92例,重伤组78例,严重伤组72例;Hb水平随创伤严重程度增加而逐渐降低,各组间差异有统计学意义(P＜0.01).严重伤组RTS较轻伤组、中等伤组、重伤组显著减低(P＜0.01),但中等伤组与重伤组差异无统计学意义(P＞0.05).重伤组、严重伤组CRAMS评分均较轻伤组、中等伤组低(P＜0.01),且中等伤组较轻伤组低(P＜0.01),但重伤组与严重伤组差异无统计学意义(P＞0.05).在患者分流去向上,轻伤患者多选择在诊间处理(P＜0.05);重伤和严重伤的患者转入ICU就诊的比例均较高(分别为73.1％和86.1％).ROC曲线分析结果显示,Hb水平、RTS、RTS+ Hb评分、CRAMS评分对应的ROC曲线下面积分别为0.785、0.862、0.921和0.883,均大于0.5(P＜0.05),表明以上指标预测患者转入ICU的效能均较好,其中以RTS+ Hb评分的评估价值最高(P＜0.01);且RTS+ Hb评分的灵敏度和特异度分别为0.87和0.89,均高于其他各指标.[结论]RTS结合Hb水平对急诊创伤患者转入ICU有较高的预测价值,有助于快速识别危重患者.

目的 探讨适合武器杀伤生物效应评估爆炸伤伤情的创伤评分系统.方法 采用某型模拟弹药对开阔地的28只实验兔进行静爆致伤实验,分别使用简明损伤定级标准(abbreviated injury scale,AIS),校正损伤严重度指数(adjusted injury of severity index,ASⅡ)进行伤情判定,研究两种伤情评定方法 的优缺点和有效性.结果 爆炸距离对ASⅡ评分、AIS评分方法 中的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)和最大简明损伤定级标准评分(maximal abbreviated injury scale,MAIS)都存在显著影响(P<0.001,P=0.046,P=0.0106).ASⅡ、ISS和MAIS评分随着爆炸距离的增加变化率分别为80％、73.6％、54.5％,ASⅡ评分随着距离的增加变化率最大,其次是ISS、MAIS评分.ASⅡ、MAIS和ISS评分与爆炸距离相关系数R分别为0.7886(P<0.001),0.6072(P<0.001)和0.5664(P=0.0017).ASⅡ评分与爆炸距离的相关性最好,其次是MAIS、ISS评分.结论 ASⅡ评分能有效反映爆炸伤伤情与损伤程度,更适合于武器杀伤生物效应爆炸伤伤情评估.

[目的]探索高坠所致的颅骨及四肢骨的骨折程度与坠落高度的相关性.[方法]收集2014年6月至2018年5月发生在广州市越秀区、具有颅骨骨折和(或)四肢骨骨折且无中间障碍物及接触面为硬质平面的高坠案例共66例.根据《人体损伤程度鉴定标准》的线性、粉碎性及开放性3种骨折形态等级分别赋值1～3分,并参考《简明损伤定级标准2005》损伤区域计算最大AIS值(MAIS).针对坠落高度(Y)与颅骨骨折程度(X1)、四肢骨骨折程度(X2)、年龄(X3)、性别(X4)等因素进行多重线性回归分析.[结果]年龄是骨折程度的分级与定量的影响因素.颅骨和四肢骨的骨折程度与坠落高度均具有正相关性(分别为r1=0.698和r2=0.780).坠落高度的线性回归方程:Y(m)=6.660+2.843 X1+2.664 X2-0.099 X3,R2=0.871,误差为±4.577 m.[结论]研究提示颅骨和四肢骨的骨折程度是推测坠落高度的重要指标.经案例验证与高度阈值检验,回归方程具有较好的实际应用价值.

目的 探讨不同肠内营养(EN)制剂对严重多发伤患者血糖及炎性因子水平的影响.方法 选择2017年10月至2018年10月杭州市萧山区中医院重症医学科收治的50例需EN支持的严重多发伤患者,根据治疗方案不同分为EN混悬液组和EN乳剂组,每组各25例.EN乳剂组给予EN乳剂500?mL,EN混悬液组给予EN混悬液500?mL,用量均为2.39?kJ·kg-1·d-1,以20?mL/h持续缓慢泵入.治疗期间每2?h监测1次指尖血糖,泵入小剂量胰岛素控制血糖为8～10?mmol/L.记录两组患者治疗前及治疗72?h后白细胞计数(WBC)、白细胞介素-6(IL-6)和C-反应蛋白(CRP)水平,记录治疗前及治疗24、48、72?h的血糖水平、每日胰岛素用量和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ),比较两组机械通气时间、重症监护病房(ICU)住院时间和转归情况.结果 两组性别、年龄、治疗前血糖水平、APACHEⅡ评分和简明损伤定级标准和创伤严重程度评分(AIS-ISS)差异均无统计学意义(均P>0.05).EN乳剂组治疗72?h?WBC和CRP水平均明显低于同期EN混悬液组〔WBC(×109/L):12.17±2.24比13.65±2.87,CRP(mg/L):101.87±42.36比120.65±45.62,均P<0.05〕,?但两组IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05).EN乳剂组治疗24、48、72?h每日胰岛素用量明显低于同期EN混悬液组(U:24?h为46.37±13.13比51.12±11.14,48?h为48.67±12.44比61.44±13.41,72?h为51.47±12.67比63.36±15.51,均P<0.05);APACHEⅡ评分也明显低于同期EN混悬液组(分:24?h为20.20±2.39比22.80±2.66,?48?h为17.10±2.25比20.90±2.42,72?h为16.10±2.54比18.10±2.72,均P<0.05).两组治疗各时间点血糖水平差异均无统计学意义,但EN乳剂组血糖水平较EN混悬液组更稳定(均P>0.05).EN乳剂组机械通气时间(h:127.30±15.00比154.30±10.41)和ICU住院时间(d:11.80±1.32比13.40±2.04)均较EN混悬液组明显缩短(均P<0.05),且病死率明显低于EN混悬液组〔8.0％(2/25)比32.0％(8/25),P<0.05〕.结论 严重多发伤患者使用EN乳剂较EN混悬液控制血糖优势更明显,对早期控制危重患者机体炎症反应效果更好,能改善预后.