目的 探讨对比增强经颅多普勒对房间隔膨出瘤患者心脏水平右向左分流的评估及临床意义.资料与方法 回顾性收集 2020 年 6 月—2021 年 7 月焦作市人民医院 40 例房间隔膨出瘤患者和同期 242 例非膨出瘤患者,均行对比增强经颅多普勒(发泡试验)检查,比较在静息状态下和Valsalva动作后两组右向左分流的总体阳性率;并按监测到的微气泡数量将两组右向左分流进一步分为小量分流和大量分流,比较两组小量分流和大量分流的发生比例,以及Valsalva动作后两组分流量的变化.结果 静息状态对比增强多普勒:膨出瘤组右向左分流阳性率高于非膨出瘤组[47.5%(19/40)比 29.8%(72/242);χ2=4.95,P=0.03];膨出瘤组小量分流14例(73.7%),大量分流5例(26.3%);非膨出瘤组小量分流61例(84.7%),大量分流11例(15.3%).静息状态下,两组均以小量分流居多,两组小量和大量的比例差异无统计学意义(χ2=1.26,P=0.264).Valsalva动作对比增强多普勒:Valsalva动作后两组总体阳性率较静息状态下均显著提高(膨出瘤组 77.5%,χ2=8.64,P=0.002;非膨出瘤组 48.8%,χ2=80.49,P<0.001);其中大量分流病例数显著增加,膨出瘤组大量分流发生率为 64.5%(20/31),非膨出瘤组大量分流发生率为47.5%(56/118),膨出瘤组显著高于非膨出瘤组(χ2=12.58,P<0.001).结论 房间隔膨出瘤患者常伴右向左分流,尤其是Valsalva动作后,对于此类患者,临床上应给予足够的重视,进行规范诊断和治疗.

患者女，14岁，近10个月间断头痛，曾有跑步后胸痛，无咳嗽、咳痰、夜间憋气等症状。患者在外院行超声心动图检查未见异常，脑血管分流检测提示发泡试验(+)。后患者于本院行动脉血气分析，结果示：pH值7.41(7.35~7.45；括号内为正常参考值范围，下同)、氧饱和度96.1%(95.0%~99.0%)，氧分压76(83~108) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),二氧化碳分压34(35~45) mmHg，肺泡－动脉氧分压差35(5~15) mmHg，临床考虑低氧血症待查。低氧血症是指血液中含氧量降低，动脉氧分压低于同龄人的正常下限。常见的低氧血症原因包括肺通气障碍和换气障碍。该患者二氧化碳分压不高、肺泡－动脉氧分压差明显升高，提示肺换气功能障碍。常见的肺换气功能障碍包括弥散障碍、通气－灌注(ventilation/perfusion, V/Q)比例失调、右向左分流，以及血红蛋白亲和力异常等。弥散障碍是氧从肺泡进入肺毛细血管的过程受损，通常由肺泡或肺间质炎性反应和纤维化所致。V/Q比例失调原因可以是阻塞性肺疾病、肺血管性疾病(如肺栓塞)、肺气肿等。右向左分流是指血液从右心流向左心而未被氧合，包括解剖分流和生理性分流2种类型。若血流不经过肺泡，即存在解剖分流，见于心内分流、肺动静脉畸形、肝肺综合征、遗传性毛细血管扩张症等；而生理性分流指的是没有通气的肺泡存在血流灌注，见于肺不张、大叶性肺炎等。发泡试验是对比增强的经颅多普勒超声检查，在对患者注射手振生理盐水后，若经颅多普勒超声能够探测到其大脑动脉中气栓，即为阳性，提示存在右向左的解剖分流。该患者发泡试验(+)，因此行 99Tc m－聚合白蛋白(macroaggregated albumin, MAA)肺首次通过显像(图1)及CT肺动脉造影(CT pulmonary angiography, CTPA；图2)，以进一步明确右向左分流的诊断及分流程度。

目的:利用机器学习预测右向左分流(right-to-left shunt，RLS)人群隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)发病风险，为CS的准确和高效预测提供解决方案。方法:回顾分析2018年1月至2023年9月在青岛大学附属医院崂山院区神经内科治疗的经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD)阳性的289例RLS人群的临床数据，包括人口统计学信息、疾病史、实验室检查指标、诊断和治疗等。使用机器学习train_test_split()函数将数据集随机分为训练集和测试集，比例为8∶2。采用Logistic回归、决策树、随机森林、极端梯度提升、人工神经网络、梯度提升、极限树和自适应增强等算法构建RLS人群CS风险预测模型，使用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)及曲线下面积(area under curve，AUC)、混淆矩阵、精确率、召回率、准确率、F1值、校准曲线、决策曲线等综合评估模型性能。性能最优的模型使用特征重要性和SHAP值进行可解释性分析。使用SPSS 25.0进行 t检验、Mann-Whitney U检验和 χ2检验。采用Delong检验比较两模型间AUC的差异。 结果:289例RLS人群发生CS 166例(57.5%)，非CS 123例(42.5%)。统计分析结果显示，CS患者D-二聚体、平均血小板体积、纤维蛋白原等血液生化指标高于非CS患者(均 P<0.01)；训练集与测试集各变量均差异无统计学意义(均 P>0.05)。对测试集进行CS风险预测，随机森林模型取得了最高的AUC(0.885)、精确率(0.806)、召回率(0.879)、准确率(0.810)以及F1得分(0.841)。校准曲线显示随机森林模型最接近参考线，决策曲线表明随机森林模型具有更大的净受益。可解释性分析显示高风险因素包括平均血小板体积、D-二聚体、国际标准化比值、体质量指数以及年龄。 结论:基于随机森林的预测工具表现出色，在预测RLS人群CS风险方面准确性较高。

目的:观察伴有卵圆孔未闭（PFO）隐源性缺血性脑血管病（CICVD）不同治疗方式的长期疗效并分析其影响因素，为PFO相关脑血管病的治疗和二级预防提供参考。方法:连续收集2012年5月1日至2021年12月31日于首都医科大学宣武医院神经内科住院的CICVD患者，均行经食管超声或经颅彩色多普勒超声发泡试验明确存在PFO相关右向左分流。所有患者均行高凝相关因素筛查及综合分级评分，并对PFO根据解剖特征分为高危型和低危型，按治疗方式将患者分为药物治疗组（包括抗血小板聚集和抗凝治疗）和PFO封堵术组，通过随访观察，采用Kaplan-Meier法比较两组患者脑缺血事件的复发情况，采用多因素Cox生存分析探索影响复发的因素。结果:共纳入117例患者，失访10例，最终107例患者纳入分析，其中男66例，女41例，年龄14~67岁，随访［ M（ Q1， Q3）］1 229（45，3 508）d。药物治疗组（66例）与PFO封堵术组（41例）脑缺血事件的复发率分别为6%（4/66）和7%（3/41），其中封堵术组复发患者均存在残余分流。累积复发风险曲线显示，PFO封堵术组脑缺血事件的累积复发率（17.9%）与药物治疗组（7.1%）比较，差异无统计学意义（ χ2=0.368， P=0.544），进一步对伴有高危PFO和低危PFO的CICVD患者进行亚组分析，两组间脑缺血事件的累积复发风险差异仍无统计学意义（高危PFO亚组分析： χ2=0.685， P=0.408；低危PFO亚组分析： χ2=0.072， P=0.789）。多因素Cox生存分析提示，经校正高危PFO、封堵术等影响因素后，高凝相关因素评分是复发脑缺血事件的预测因素（ HR=2.079，95% CI 1.069~4.045， P=0.031），且随着高凝相关因素评分升高，患者的累积复发率有升高趋势（ P=0.046）。 结论:对伴有高危PFO或低危PFO的CICVD患者，不应忽视首选药物治疗对此类患者的重要价值。高凝相关因素异常增加了该类患者复发脑缺血事件的风险，对此需加以重视并进行相应筛查和兼顾性药物治疗。

目的:探讨伴卵圆孔未闭（PFO）偏头痛患者头痛程度的影响因素。方法:回顾性分析2013年1月至2019年6月大连医科大学附属大连市中心医院124例伴PFO偏头痛患者的临床资料。经颅多普勒超声发泡试验（c-TCD）检查评估PFO右向左分流量；经食管超声心动图（TEE）检测PFO直径、PFO隧道长度及是否伴有房间隔膨出瘤（ASA）；采用头痛影响测定-6（HIT-6）量表评估偏头痛程度。PFO右向左分流量和PFO直径与偏头痛程度比较采用Goodman-Kruskal γ检验；PFO隧道长度和ASA与偏头痛程度比较采用Spearman秩相关分析。 结果:124例PFO伴偏头痛患者中，c-TCD检测结果显示，小分流量20例，中分流量31例，大分流量73例。TEE检测结果显示，小卵圆孔76例，中卵圆孔47例，大卵圆孔1例；长隧道57例，短隧道67例；无ASA 91例，伴有ASA 33例。HIT-6评分结果显示，一定影响9例，明显影响22例，严重影响93例。Goodman-Kruskal γ检验结果显示，PFO右向左分流量和PFO直径与偏头痛程度呈正相关（ γ = 0.66， P<0.01； γ = 0.38， P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，伴有ASA与偏头痛程度呈正相关（ r = 0.18， P<0.05），PFO隧道长度与偏头痛程度呈负相关（ r = - 0.23， P<0.05）。 结论:PFO右向左分流量、PFO直径、伴有ASA与偏头痛程度呈正相关，PFO隧道长度与偏头痛程度呈负相关。

目的:探讨右向左分流(right-to-left shunt, RLS)与隐源性卒中患者梗死模式的相关性。方法:回顾性纳入2016年5月至2020年1月孝感中心医院神经内科收治的中青年急性隐源性卒中患者，记录人口统计学资料、血管危险因素、基线血压、实验室检查结果、卒中严重程度、梗死部位及分布模式。按照经颅多普勒发泡试验结果分为RLS组和无RLS组；根据弥散加权成像结果分为单病灶组和多病灶组。应用多变量 logistic回归分析确定RLS与梗死模式的相关性。 结果:共纳入68例急性隐源性卒中患者，男性37例(54.4%)，年龄(47.63±6.57)岁(范围31～59岁)。30例(44.1%)存在RLS，其中轻度分流22例(73.3%)，重度分流8例(26.7%)。RLS组男性、皮质-皮质下梗死及多供血区病变患者比例显著高于无RLS组；而三酰甘油、体重指数以及皮质下梗死和单血管供血区单个病变患者比例显著低于无RLS组( P均<0.05)。多病灶组前循环＋后循环梗死、皮质-皮质下梗死以及伴有RLS的患者比例显著高于单病灶组，而皮质下梗死患者比例显著低于单病灶组( P均<0.05)。多变量 logistic回归分析显示，伴有RLS是发生多发性梗死的独立危险因素(优势比6.681，95%可信区间1.206～37.019； P＝0.030)。 结论:RLS与隐源性卒中患者多发性梗死独立相关。

目的 探讨经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD)与经胸右心声学造影(c-TTE)在卵圆孔未闭(PFO)诊断中的价值.方法 选择2022年1月至2023年9月华东师范大学附属芜湖医院收治的疑似PFO患者119例,常规行经胸超声心动图(TTE)检查,同步完成c-TCD、c-TTE检查.以经食管超声心动图右心声学造影(c-TEE)为PFO诊断金标准,比较c-TCD与c-TTE在PFO诊断中的价值.结果 c-TCD、c-TTE在静息状态下和在Valsalva动作下对心脏右向左分流(RLS)检出率比较差异均无统计学意义(P＞0.05);与静息状态相比,在Valsalva动作下c-TCD、c-TTE对RLS的检出率均显著提高(P＜0.05).在静息状态下,c-TTE与c-TCD量化RLS分流等级比较差异有统计学意义(P＜0.05),其中c-TCD对大量分流更有诊断优势;在Valsalva动作下,c-TTE与c-TCD量化RLS分流等级差异无统计学意义(P＞0.05).c-TTE与c-TCD检出RLS半定量分级比较差异无统计学意义(P＞0.05).共有33例患者完成c-TEE,以c-TEE为诊断PFO金标准,c-TTE诊断PFO的灵敏度为88.9％、特异度为83.3％、约登指数0.72,c-TCD诊断PFO的灵敏度96.3％、特异度66.7％、约登指数0.63.c-TCD与c-TTE联合诊断PFO的灵敏度为100.0％.结论 在Valsalva动作下c-TTE及c-TCD对PFO的检出率均提高,在静息状态下c-TCD对RLS的分流等级量化更有优势.c-TCD诊断PFO的灵敏度高于c-TTE,特异度低于c-TTE,二者联合诊断PFO比其中任一种方法更有优势.

目的 探讨经胸右心声学造影(contrast-transthoracic echocardiography,c-TTE)联合对比增强经颅多普勒(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)对卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)右向左分流(right to left shunt,RLS)的诊断价值.方法 回顾性选取 218 例PFO患者为研究对象,在平静状态及Valsalva状态下分别行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)及c-TTE联合c-TCD检查,探讨c-TTE联合c-TCD检查对PFO-RLS的诊断价值.结果 Valsalva动作后PFO-RLS检出率高于平静呼吸状态时(P<0.05);无论平静呼吸状态还是Valsalva动作后,联合检查的PFO-RLS检出率均高于单独c-TTE检查或c-TCD检查(P<0.05);诊断分级为Ⅰ级时,c-TCD的检出率高于 c-TTE(P<0.05),而在Ⅱ级及Ⅲ级中两种检查方法的检出率无明显差异(P>0.05);在分级为Ⅰ级和Ⅱ级的范围中,联合检查的PFO-RLS检出率均高于单独c-TTE检查或c-TCD检查(P<0.05),而在Ⅲ级中单独 c-TTE 检查或 c-TCD 检查或联合检查的 PFO-RLS 检出率无明显差异(P>0.05).结论 Valsalva作为可提高右心房压力的辅助动作可提高 PFO-RLS 检出率.与常规单独 c-TTE 检查或单独c-TCD检查相比,联合检查对PFO-RLS具有较高的诊断价值.

目的 初步探索卵圆孔未闭(PFO)相关卒中因果可能性(PASCAL)分类系统在PFO相关隐源性缺血性脑血管病(ICVD)中的应用价值.方法 回顾性连续纳入2012 年5 月1 日至2021 年12 月31 日于首都医科大学宣武医院神经内科住院的隐源性ICVD患者107 例,均行经食道超声心动图或经颅多普勒超声等渗盐水发泡试验明确存在PFO相关右向左分流.记录患者人口学资料(年龄、性别)、脑血管病相关危险因素[高血压病、糖尿病、高脂血症、卒中史、短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟、饮酒、脑血管病家族史]、心脏病史(冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、先天性心脏病等)、皮质梗死、脑血管病相关实验室指标(血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚体、纤维蛋白原)水平.PASCAL分类系统对PFO相关ICVD的判定如下:(1)PFO很可能与ICVD相关为反常性栓塞风险(RoPE)评分≥7 分且具备至少一种PFO解剖危险特征;(2)PFO可能与ICVD相关为RoPE评分≥7 分或具备至少一种PFO解剖危险特征;(3)PFO与ICVD无关为RoPE评分<7 分且缺乏任一种PFO解剖危险特征,其中的PFO解剖危险特征包括大量右向左分流、并发房间隔膨胀瘤.将107 例隐源性ICVD患者分为PASCAL很可能组(PFO很可能与ICVD相关)、PASCAL可能组(PFO可能与ICVD相关)、PASCAL无关组(PFO与ICVD无关),PASCAL很可能组与PASCAL可能组统称为PASCAL相关组.分别对PASCAL相关组与PASCAL无关组、PASCAL很可能组与PASCAL可能组各项指标进行比较.以PASCAL很可能相关为因变量,将PASCAL很可能组与PASCAL可能组单因素分析中组间差异有统计学意义(P<0.05)的项目作为自变量进一步行多因素Logistic回归分析.结果 (1)107 例隐源性ICVD患者中,PASCAL相关组患者93 例(PASCAL很可能组32 例、PASCAL可能组61 例),PASCAL无关组患者14 例.PASCAL相关组伴有PFO解剖危险特征但RoPE评分<7 分者占14.0％(13/93).(2)与PASCAL无关组比较,PASCAL相关组年龄更小[(37±11)岁比(55±6)岁,t =-5.887]、RoPE评分更高[(7.9±1.6)分比(4.9±1.0)分,t =7.017],高血压病(15/93 比9/14)、糖尿病(3/93 比4/14)、卒中或TIA(13/93 比5/14,χ2 =8.547)、吸烟(24/93 比10/14,χ2 =11.683)、皮质梗死(64/93 比14/14,χ2 =5.989)比例更低,大量右向左分流比例更高(41/93 比0),组间差异均有统计学意义(均P<0.05);其余一般资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05).(3)与PASCAL可能组比较,PASCAL很可能组高血压病比例更低[3.1％(1/32)比23.0％(14/61),χ2 = 6.099],大量右向左分流[90.6％(29/32)比19.7％(12/61),χ2 =42.866]、房间隔膨胀瘤[25.0％(8/32)比6.6％(4/61)]比例更高,组间差异均有统计学意义(均P<0.05);其余一般资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05).进一步分析PFO很可能与ICVD相关的影响因素,结果显示,高血压病降低了PFO相关ICVD的可能性(OR =0.009,95％CI:0.000～0.166,P=0.020),而大量右向左分流(OR =90.076,95％CI:15.932～509.261,P<0.01)、房间隔膨胀瘤(OR =15.593,95％CI:1.593～152.400,P =0.018)为PFO很可能相关ICVD的危险因素.结论 PASCAL分类系统应用于PFO相关ICVD的初步分析提示,PASCAL分类系统不仅弥补了传统RoPE评分对PFO解剖危险特征评估的不足,还可能进一步评价PFO与ICVD的相关程度,可尝试用于筛选PFO相关隐源性ICVD.本研究结果有待进一步扩大样本量及多中心研究结果证实.

右向左分流(RLS)在偏头痛、隐源性脑卒中及不明原因头晕等病人中的重要性已被神经内科、心内科及超声科医生重视.目前判断 RLS依靠经颅多普勒(cTCD)发泡试验、对比增强经胸超声心动图(cTTE)和右心声学造影联合经食管超声心动图等.这些检查各有优劣,为提高检测 RLS的阳性率和准确性,国内外采用非同步 cTCD、cTTE串联检查,但存在效率低、多学科配合差等缺点.整合不同检查模式的优势,提高检测效率.