目的:探讨腹腔镜结直肠癌根治术患者术后1年内创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)的纵向变化轨迹,分析心理维度、社会支持维度及炎症因子对轨迹类别的预测作用.方法:本研究为前瞻性观察性纵向研究.选取2021年2月至2022年8月我院结直肠癌行腹腔镜根治术的患者为研究对象,于术后6周(T1)、术后3个月(T3)、术后6个月(T4)、术后9个月及术后12个月(T5)采用创伤后应激障碍平民版量表调查患者5个时间点的PTSD水平,采用潜类别增长模型(latent class growth model,LCGM)识别轨迹类别,采用Logistics回归分析识别轨迹类别的预测因素.结果:采用LCGM方法将193例腹腔镜结直肠癌根治术患者术后1年内PTSD的变化轨迹分为3个潜在类别即PTSD低水平组(占41％)、PTSD下降组(占33％)、PTSD进展组(占26％);选择PTSD低水平组作为参考类别,采用逐步进入法筛选变量,Logistic回归分析结果显示,高中及以上文化程度、下尿路不适及炎症因子[肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]水平越高的患者更易进入PTSD下降组,炎症因子(IL-6、TNF)、恐惧疾病进展及侵入性认知水平越高的患者更易进入PTSD进展组.结论:腹腔镜结直肠癌根治术患者术后1年内的PTSD存在异质性,有3种不同的变化轨迹,尤其应重视初始分值较低的PTSD进展组.临床医护人员应关注患者术后早期的身体不适症状,同时重视心理因素如恐惧疾病进展、侵入性认知及炎症因子对PTSD轨迹的预测作用,制定针对性的措施预防术后PTSD慢性进展.

目的:分析磁共振扩散加权成像(MRI-DWI)表观弥散系数(ADC)值联合血清肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CAl99)、糖类抗原724(CA724)]对结直肠癌患者术后复发转移的预测价值.方法:选择2020年1月至2022年1月于本院接受根治性切除术治疗的80例结直肠癌患者患者纳入病例组,另选同期在本院接受结直肠癌筛查且排除结直肠癌的80例健康者纳入健康组.两组均接受MRI-DWI检查及血清学检查,对比两组ADC值及血清肿瘤标志物水平.病例组患者术后随访,根据术后是否复发将患者分为发生组与未发生组,对比两组一般资料、ADC值及血清肿瘤标志物水平,经线性回归分析上述指标与复发转移的相关性,绘制ROC曲线分析预测价值.结果:与对照组相比,病例组ADC值,血清CEA、CAl99、CA724水平高(P＜0.05);经根治性切除术治疗后发现,病例组15例发生复发转移,占比18.75％;发生组ADC值低于未发生组,血清肿瘤标志物水平均高于未发生组(P＜0.05),其余临床资料相比未见明显差异(P＞0.05);经线性回归分析显示,ADC值、血清肿瘤标志物水平与术后复发转移的关系密切(P＜0.05);绘制ROC曲线后,CEA、CA199、CA724、ADC值分别预测术后复发转移的AUC为0.813、0.815、0.755、0.838,联合预测AUC为0.907.结论:结直肠癌术后复发转移患者ADC值呈低表达,血清肿瘤标志物水平呈高表达,上述指标表达与结直肠癌患者术后复发转移关系密切有关,且联合检测可有效提高预测结直肠癌患者术后复发转移的价值.

目的 探讨血清中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、β-淀粉样蛋白(Aβ)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)对老年结直肠癌根治术患者术后认知功能障碍(POCD)的预测价值.方法 分析2019年1月至2022年12月合肥市第八人民医院收治的122例行腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床资料,术后使用简易精神状态检查表(MMSE)对患者认知功能进行评估,将患者分为POCD组及非POCD组.对两组术后24 h内血清NLR、Aβ、IGF-1水平进行比较,二元Logistic回归分析患者术后发生POCD的影响因素,受试者工作曲线(ROC)分析血清NLR、Aβ、IGF-1水平对老年结直肠癌根治术患者发生POCD的预测价值.结果 术后7 d共有54例患者出现POCD.POCD组NLR及Aβ水平高于非POCD组,IGF-1水平低于非POCD组,差异均有统计学意义(t=5.894、6.108、6.481,P<0.05);多元Logistic回归分析显示,手术时间长、NLR及Aβ上升、IGF-1下降是患者术后发生POCD的危险因素(P<0.05),受教育年限高是患者术后发生POCD的保护因素(P<0.05);ROC曲线结果显示,血清NLR、Aβ、IGF-1单独及联合检测预测老年结直肠癌根治术患者发生POCD的曲线下面积分别为0.774、0.779、0.794、0.910,联合检测优于单一检测(P<0.05).结论 血清NLR、Aβ、IGF-1水平异常可能与老年结直肠癌根治术患者发生POCD有关,通过三者联合检测对预测POCD发生具有较好的应用价值.

目的:探讨3D腹腔镜经骶尾腹与经腹会阴入路行直肠癌根治术的效果。方法:回顾性选取2017年1月至2020年1月山东大学齐鲁医院（青岛）收治的低位直肠癌患者86例为研究对象，按手术入路的不同分为对照组和观察组，每组43例。对照组采用3D腹腔镜经腹会阴入路直肠癌切除术，观察组采用3D腹腔镜经骶尾腹入路直肠癌根治术。比较两组围手术期指标以及术前、术后6个月糖类抗原（CA）242、CA724、癌胚抗原（CEA）水平，比较两组局部复发率以及存活率。结果:观察组手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间均少于对照组[（182.04 ± 50.87）min比（210.59 ± 61.03）min、（89.18 ± 12.57）ml比（116.58 ± 22.09）ml、（2.94 ± 0.58）d比（4.56 ± 1.07）d、（10.65 ± 2.03）d比（14.06 ± 2.84）d]（ P<0.05）。观察组排尿功能恢复较好，两组患者术后排尿功能分级比较差异有统计学意义（ P<0.05）。观察组术后6个月血清CEA、CA242、CA274水平低于对照组[（4.13 ± 0.46）μg/L比（5.01 ± 0.72）μg/L、（14.01 ± 5.16）kU/L比（16.97 ± 5.76）kU/L、（4.19 ± 0.68）kU/L比（4.97 ± 0.87）kU/L]（ P<0.05）。观察组术后24个月存活率高于对照组[88.37%（38/43）比69.77%（30/43）]（ χ2 = 4.50， P<0.05），复发率低于对照组[4.65%（2/43）比27.91%（12/43）]（ χ2 = 8.53， P<0.05）。 结论:3D腹腔镜经骶尾腹入路直肠癌根治术可有效短缩手术时间，减少出血量，还可改善患者肛门功能，局部复发率较低，值得临床推广使用。

目的:探讨筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫（LLND）在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2013年1月至2021年8月北京大学第一医院收治的100例进展期低位直肠癌患者的临床病理资料；男69例，女31例；年龄为58（32~85）岁。患者均行腹腔镜直肠癌全系膜切除术，以筋膜为导向行LLND。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）组织病理学检查结果。（4）随访情况。采用电话、门诊、病案复查等方式进行随访，了解患者生存、疾病进展、肿瘤复发和转移情况。生存时间为手术日期至死亡时间或末次随访时间。随访时间截至2021年8月。计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。 结果:（1）手术情况：100例患者中，44例行新辅助治疗，56例未行术前治疗。100例患者均行腹腔镜进展期低位直肠癌根治术，其中直肠癌低位前切除术60例（单侧LLND 49例、双侧LLND 11例），直肠癌腹会阴联合切除术20例（单侧LLND 16例、双侧LLND 4例），全盆腔脏器联合切除术12例（单侧和双侧LLND各6例），Hartmann术5例（单侧LLND 3例、双侧LLND 2例），后盆腔脏器联合切除术3例（单侧LLND 2例、双侧LLND 1例）。患者手术时间为258（200~325）min，术中出血量为100（50~200）mL。19例行直肠癌低位前切除术患者同时行回肠保护性造瘘术。3例患者术中因淋巴结侵犯闭孔神经致剥离时损伤（未离断）。100例患者中，12例（行全盆腔脏器切除术患者）切除输尿管腹下神经筋膜，88例保持输尿管腹下神经筋膜完整。（2）术后情况：100例患者均无围手术期死亡，术后拔除尿管时间为4（3~7）d，住院时间为11（9~15）d。26例患者发生术后并发症。（3）组织病理学检查结果：100例患者术后病理学检查结果显示肿瘤最大径为4.5（3.8~5.9）cm；肿瘤大体分型肿块型21例、溃疡型79例；肿瘤分化程度为高分化和中分化82例、低分化和未分化腺癌（印戒细胞癌）18例；TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期38例，Ⅲ期48例；T分期T0~2期16例，T3~4期84例；N分期N0期52例，N1~2期48例；清扫总淋巴结数目为23（18~27）枚/人，单侧LLND数目为5（3~9）枚/人。100例患者中，侧方淋巴结阳性36例（行新辅助治疗14例）。（4）随访情况：100例患者中，97例获得随访，随访时间为21（1~69）个月，2年总生存率为81.6%，2年疾病无进展生存率为70.6%。97例患者随访期间，其中4例骶前肿瘤复发，1例LLND清扫区域肿瘤复发；11例肝转移，5例骨转移，单侧LLND对侧侧方淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜种植转移各2例。97例患者随访期间，其中无瘤生存76例，带瘤生存4例，肿瘤相关死亡15例，非肿瘤相关死亡2例。结论:以筋膜导向的腹腔镜LLND运用于进展期低位直肠癌根治术安全、可行。

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

腹腔镜直肠癌根治术包括全直肠系膜切除术(TME)、D 3淋巴结清扫术以及盆腔自主神经保护3个方面，手术目标为肿瘤根治和功能保护。在手术操作过程中，对于腹腔和盆腔筋膜解剖的理解有助于提高直肠癌TME质量和保护自主神经。手术操作进入盆腔后，对于直肠系膜固有筋膜层、盆腔脏层筋膜、腹下神经前筋膜、骶前筋膜、直肠周围韧带结构以及直肠前方Denonvilliers筋膜的辨识有助于保护盆腔自主神经，避免损伤。笔者重点介绍腹腔镜直肠癌根治术中，如何正确辨识盆腔筋膜结构，并应用筋膜解剖理念完成直肠癌TME，实现盆腔自主神经保护。

目的:通过总结分析国内多中心、真实世界的大样本数据，为联合免疫治疗的新辅助治疗对结直肠癌患者的临床应用提供借鉴和依据。方法:本研究为回顾性、多中心、病例系列研究。回顾性收集2017年1月至2021年10月期间，北京大学肿瘤医院（55例）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（19例）、中山大学肿瘤防治中心（13例）和海军军医大学附属长海医院（7例）共计94例患者联合新辅助免疫治疗的结直肠癌患者资料，其中男性48例，女性46例；中位年龄58岁。直肠癌81例，结肠癌13例（2例为结肠双原发癌）；肿瘤TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期82例；肿瘤高分化46例，中分化37例，低分化11例。26例（27.7%）为错配修复缺陷（dMMR）和微卫星高度不稳定（MSI-H），行单纯免疫治疗，主要为程序性死亡蛋白-1（PD-1）；68例（72.3%）为错配修复正常（pMMR）和微卫星稳定（MSS），行免疫联合新辅助治疗，主要为CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂）联合PD-1+长程或短程放疗，或PD-1联合细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）。按美国国立癌症研究所通用毒性标准3.0版分析评价新辅助联合免疫治疗期间的不良反应；了解手术情况并按照Clavien-Dindo分级标准评价手术并发症；联合新辅助免疫治疗的疗效评估包括以下指标：主要病理学缓解（MPR），定义为新辅助治疗诱导的肿瘤消退在病理上残留肿瘤≤10%；病理完全缓解（pCR）定义为新辅助治疗诱导的肿瘤消退患者在病理上未见残留肿瘤；肿瘤评效为疾病控制率（DCR），即完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和疾病稳定（SD）患者在全组中所占的比例；客观缓解率（ORR），为CR+PR。结果:全组94例患者接受新辅助联合免疫治疗的中位周期数为4（1~10）个，免疫相关不良反应发生率为37.2%（35/94），包括皮肤相关不良反应35例（37.2%）、甲状腺功能异常21例（22.3%）和免疫性肠炎8例（8.5%），其中Ⅲ级不良反应占1.1%。末次新辅助联合免疫治疗至手术的中位时间为30（21~55） d，直肠癌根治术81例，结肠癌根治术11例，结肠癌联合其他脏器切除2例；全部患者原发灶切除均达到R 0。手术相关并发症发生率为22.3%（21/94），主要为吻合口漏（4例）、盆腔感染（4例）、腹腔积液（3例）、吻合口狭窄（3例）和腹盆腔出血（2例）；Ⅰ~Ⅱ级并发症13例（13.8%），Ⅲ级并发症8例（8.5%），无Ⅳ级及以上并发症。全组患者中位随访32（1~46）个月，DCR为98.9%（93/94），ORR为88.3%（83/94），pCR率41.5%（39/94），MPR率60.6%（57/94）。行单纯免疫治疗的26例dMMR和MSI-H患者pCR率为57.7%(15/26)，MPR率为65.4%(17/26)。行联合免疫治疗的68例pMMR和MSS患者pCR率为35.3%(24/68)，MPR率为58.8%（40/68）。 结论:对于初始可切除的结直肠癌患者，新辅助联合免疫治疗具有很好的肿瘤控制率和病理缓解率；围手术期不良反应及手术并发症发生率可以接受。

直肠癌新辅助放化疗后部分患者可以达到临床完全缓解(cCR)。cCR患者采用等待观察策略可以取得与根治性手术类似的疗效，而且避免了手术并发症，显著改善患者生活质量，正日益受到关注。虽然现有研究结果支持等待观察策略安全可行，但仍缺乏高级别循证医学证据。等待观察策略实施中还有很多问题需要进一步明确，包括远期肿瘤学疗效、cCR的诊断和评价标准、适宜患者的选择、观察期间的随访策略以及肿瘤局部再生的处理方法等。本文将根据现有文献结果结合本中心临床经验对上述问题加以阐述。

经括约肌间切除术（ISR）是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼，是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而，目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家，通过借鉴国内外最新指南及研究证据，结合国内实际情况，制定了《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版）》，从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。