《中华医学杂志》2023年第103卷第10期《肝素抵抗的发生机制及临床处理策略》一文，第707~708页“源自UFH分馏提纯的LMWH相对分子质量为3 500~5 000 ［2］”应为“源自UFH经酶或化学方法解聚产生的LMWH相对分子质量为3 500~5 000 ［2］”。特此更正。

目的:探讨危重型新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）合并肝素抵抗（HR）患者的诊断过程和治疗经验。方法:2021年11月连云港市第一人民医院医疗队支援连云港市新冠定点收治医院期间在重症监护病房（ICU）收治了2例危重型新冠肺炎合并HR患者，分析患者的临床表现、实验室检查、影像学特征、治疗经过及预后情况。结果:2例危重型新冠肺炎患者均行机械通气支持治疗，其中1例行体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗；常规剂量抗凝治疗下均并发下肢深静脉血栓，并出现HR现象。普通肝素每日使用最大剂量超过35 000 U（最高达43 200 U），抗凝治疗仍未达标，患者病程延长；之后给予阿加曲班0.4 μg·kg -1·min -1联合抗凝治疗后达标，其中接受ECMO患者的活化部分凝血活酶时间（APTT）能维持在55~60 s，活化凝血时间（ACT）维持在180~200 s。经ECMO支持或后期序贯性机械通气治疗后，2例患者均康复出院，且深静脉血栓均得到有效控制。 结论:危重型新冠肺炎患者诊治过程中出现HR现象，应及时调整抗凝方案，联合阿加曲班治疗的抗凝效果明确。

肝素抵抗现象逐渐成为临床关注热点，尤其在重症患者中，肝素抵抗可导致抗凝治疗失败或增加大出血风险，及时识别肝素抵抗有助于精准调整肝素用量，避免病情恶化以及不良事件发生。肝素抵抗从机制上可分为抗凝血酶（AT）介导和非AT介导，常见病因主要包括血浆AT缺乏、肝素诱导的血小板减少症、重症感染、接受体外循环或体外膜肺氧合（ECMO）治疗、使用Xa因子逆转剂等。目前，临床上多通过分析活化部分凝血活酶时间（APTT）比值与抗活化因子X活性试验（anti-FXa）的一致性来识别肝素抵抗。主要处理策略包括积极治疗原发病、补充AT及更换抗凝药物。

目的 基于生物信息学技术构建阿司匹林抵抗(aspirin resistance,AR)分子预测模型,探究复方丹参滴丸改善AR潜在机制.方法 在基因表达数据库(Gene Expression Omnibus,GEO)中获取AR和阿司匹林敏感(aspirin sensitivity,AS)相关的芯片数据,筛选差异表达基因(diffially express genes,DEGs),对AR和AS的DEGs进行富集分析,注释其功能;采用机器学习算法构建AR分子预测模型;在中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science数据库中获取复方丹参滴丸指纹图谱,根据Lipinski规则预测药物活性成分,使用Swiss Target Prediction数据库预测活性成分作用靶点,将DEGs和药物靶点取交集,获得复方丹参滴丸改善AR的潜在靶点,在metascape平台中对靶点基因进行功能注释;使用Autodock软件对核心靶点与活性成分进行分子对接;应用单样本基因集富集分析(single sample gene set enrichment analysis,ssGSEA)算法对复方丹参滴丸干预AR的每个靶点分别进行通路富集分析,最后构建复方丹参滴丸改善AR的"成分-靶点-通路-功能"桑基图.结果 共得到AR相关DEGs 597 个,其中上调基因 292 个,下调基因 305 个.DEGs富集结果提示,AR相关基因主要定位在血小板α颗粒、分泌颗粒腔、细胞质囊泡腔上,通过介导花生四烯酸代谢、氧化磷酸化、WNT信号通路、白细胞介素-17(interleukin-17,IL-17)信号通路、类固醇同源物生物合成等信号通路,参与血液凝固、血小板活化、核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)转录因子活性、脂质代谢过程的负调控、白细胞活化相关炎症反应、肾上腺素受体信号通路、氧化应激反应等生物过程,发挥调控肝素结合、胰岛素受体结合、血小板衍生生长因子受体结合、肾上腺素受体活性、生长因子受体结合、磷脂酰肌醇激酶活性、主要组织相容性复合物 II(MHC II)类受体活性等功能.基于机器学习算法获得 9 个AR的分子标志物,并构建了曲线下面积(area under curve,AUC)=1 的精准预测模型.通过网络药理学的方法获得复方丹参滴丸改善AR的 10 个活性成分和 14 个作用靶点及 3 个核心靶点,分子对接结果表明核心靶点和所有活性成分均能自发结合,富集分析提示复方丹参滴丸能够通过调控血栓形成、糖脂代谢、炎症反应、氧化应激、激素水平改善AR.结论 由 9个AR的分子标志物组成的AR预测模型具有较为精准的预测性能;除血小板活化和聚集外,炎症反应、激素水平、氧化应激、糖脂代谢同样参与了AR的形成,复方丹参滴丸能够通过多靶点调控以上途径改善AR.

目的 评价静电自组装壳聚糖和肝素固定于聚苯二甲酸丁二醇酯(PBT)膜表面对红细胞及血小板的影响.方法 首先将PBT浸泡于聚乙烯亚胺溶液中氨解使其表面带氨基呈正电性,然后多次交替吸附带负电的肝素和带正电的壳聚糖,形成以肝素为最外层的多层膜结构;对该聚电解质多层膜的理化性能做表征,再做溶血率、红细胞变形性、红细胞渗透脆性、血小板黏附、血小板功能等评价实验.以未接触材料的红细胞或血小板为对照组,实验组分别为未改性PBT以及不同层数的静电自组装改性PBT膜,血小板黏附每组的标本数为5,其余指标每组标本数为9.结果 水接触角、zeta电位、原子力显微镜等测量观察:PBT膜表面壳聚糖/肝素多层膜逐渐形成;不同层数的多层膜溶血率＜5％,随组装层数增加,红细胞变形指数逐渐增加,10层静电自组装PBT膜与对照组相近,分别为0.545 7±0.010 7 vs0.546 1±0.013 1(P＞0.05);10层静电自组装PBT膜的红细胞渗透脆性与对照组相比明显降低,分别为4.270 1±0.089 5 vs4.338 8±0.076 2(P＜0.05),说明红细胞对低渗溶液的抵抗力增大.扫描电镜显示:未改性PBT膜表面黏附的血小板数明显多于改性膜表面,且观察到明显的伪足,随组装层数的增加,血小板在多层膜表面的黏附数减少.未改性PBT膜与2/5/10层静电自组装PBT膜表面黏附的血小板数分别为722 7±222 2 vs 468 2±158 5 vs 327 3±185 0vs 227 3±103 1(P＜0.05),未改性PBT膜与对照组的血小板最大聚集率(％)为82.36±2.11 vs87.22±2.10 (P＜0.05),低渗休克相对变化率(HSR)(％)为77.12±1.09 vs 79.33±1.27(P＜0.05),CD62p表达率(％)为17.45±1.25 vs9.78±0.58(P＜0.05);随组装层数的增加,血小板最大聚集率(％)增加,HSR增大,CD62p表达率降低.其中,10层静电自组装PBT膜与未改性PBT膜相比,血小板最大聚集率(％)增加,分别为82.35±1.91 vs94.79±1.84(P＜0.05),HSR相似,分别为77.32±0.95 vs 76.76±2.35(P＞0.05),CD62p表达率降低,分别为17.67±1.25 vs 14.67±1.15(P＜0.05).结论 壳聚糖/肝素静电自组装修饰PBT后,PTB膜亲水性改善,减少了血小板的黏附且对血小板功能和红细胞无明显影响.

1 临床资料产妇28岁,身高160 cm,体质量80 kg,孕期无头晕、心悸、阴道流血、妊高症和糖尿病史,于2016年1月21日13:30入院时行常规检查.检查结果示:体温36.8 ℃,心率76次/min,血压127/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);胎儿偏大,胎心率约130次/min.入院诊断:孕1产0,孕41+6周,头位待产.医师交代自然分娩风险,产妇及其家属强烈要求自然分娩,给予产妇普贝生引产.17:25,产妇出现不归律宫缩、胎膜自破后,突然全身僵直、呼之不应,立即给予吸氧并建立静脉通道.此时可见产妇乳房以上呈青紫色,以面部尤为严重,且心跳微弱,呼吸骤停,血压测不出.17:28,予以口咽通气道和简易呼吸囊辅助呼吸,行心脏按压,肾上腺素1 mg静脉推注,待产妇心率约达140次/min时,准备气管插管的同时行血气分析检查,继续给予肾上腺素1 mg静脉推注+氨茶碱250 mg静脉点滴.17:34,患者行气管插管.气管插管时,产妇无抵抗,四肢无运动,可见间歇性叹气样呼吸.顺利插管后,听诊两肺呼吸音粗,双侧对称,呼吸辅助阻力不大,给予吸氧,氧流量10 L/min,16~18次呼吸后,上身和面部青紫无改善.此时,产妇血压65/43 mmHg,血氧饱和度60% ~70%.再次给予肾上腺素分次静脉推注,每次50~100 μg,以及氢化泼尼松40 mg和地塞米松10 mg静脉推注.考虑产妇为羊水栓塞.立即给予产妇肝素100 mg静脉推注,为抢救新生儿,给予2%利多卡因局麻下行床边剖宫产.剖宫产时,给予产妇简易呼吸囊辅助呼吸,氧流量10 L/min,肾上腺素0.1 ug/(kg·min)维持,醋酸钠林格500 ml静脉点滴;此时,产妇心率130 ~140次/min,血压70~80/30~40 mmHg,血氧饱和度67% ~70%.胎儿娩出后,脐静脉血气分析示:pH<6.8,血乳酸 >15 mmol/L.给予胎儿碳酸氢钠300 ml纠正酸中毒.胎儿娩出后,心率只有约80次/min,无呼吸,无肌力,全身青紫,Apgar评分1分.吸除羊水,立即行气管插管辅助呼吸+心脏按压+脐带注射肾上腺素50 μg;无效后,再次脐带注射肾上腺素50 μg.胎儿娩出10 min后,胎儿心率约120次/min,呼吸微弱,胸口皮肤转微红,Apgar评分5分.将胎儿转入新生儿 ICU救治.18:29,产妇出现阴道持续少量不凝血,追加肝素100 mg,醋酸钠林格静脉点滴快速补液,急查凝血功能、血常规,将产妇转至麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit,PACU)抢救.此时,产妇心率132次/min,血压120/70 mmHg,血氧饱和度93%,尿量10 ml(从床边剖宫产开始计算),pH 6.94,二氧化碳分压41 mmHg,氧分压86 mmHg,血乳酸14.9 mmol/L,碱剩余-23 mmol/L,血红蛋白13.4 mmol/L.给予产妇呼吸机正压通气,桡动脉测压,冰帽保护头部,肾上腺素维持剂量调整为0.08 μg/(kg·min),碳酸氢钠300 ml.18:55,产妇阴道持续不凝血,凝血功能检查示:凝血酶原时间56.4 s,国际标准化比值5.75,凝血酶时间>50 s.确诊产妇为羊水栓塞和弥散性血管内凝血.此时,补充冷沉淀、血小板、血浆、红细胞悬液,调节微循环,保证机体供氧,继续动态监测凝血功能,准备切除子宫.子宫切除术中,产妇心率约120次/min,血压100/60 mmHg,血氧饱和度93%,术中尿量300 ml,pH 7.45,二氧化碳分压32 mmHg,氧分压572 mmHg,血乳酸10.1 mmol/L,碱剩余-7.7 mmol/L,血红蛋白7.3 mmol/L,出血量约500 ml.继续肾上腺素0.05 μg/(kg·min)维持,静脉点滴1 000 ml醋酸钠林格+10 U冷沉淀+6 U红细胞悬液.术后呼吸机辅助呼吸,右美托咪定0.5 μg/kg静脉推注镇静,舒芬太尼10 μg/h静脉推注止痛,醋酸钠林格800 ml补液,氨甲环酸0.5 g×2次静脉点滴抗纤溶.2016年1月22日7:00,产妇生命体征、血气分析及凝血功能等基本恢复正常.

改善胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要治疗目标之一[1-2].噻唑烷二酮类药物因其心血管疾病潜在风险,在临床上的使用范围受限[3].因此,开发更多的胰岛素增敏药物靶位对于2型糖尿病的治疗具有积极意义.磷脂酰肌醇蛋白酶(GPC )家族是通过糖基磷脂酰肌醇锚连接到质膜外表面的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族[4].GPC4在小鼠中主要存在于附睾脂肪组织中,在人类主要存在于皮下脂肪组织中,且与肥胖相关指标密切相关.进一步研究发现,GPC4能够直接作用于胰岛素受体,在脂肪组织、肝脏和肌肉中均起到胰岛素增敏作用[5].在糖尿病前期和糖尿病患者中,其血清GPC4水平均高于正常人群,且与胰岛素敏感性相关[6].我们通过探讨GPC4与T2DM患者胰岛素敏感性、胰岛β细胞功能及体脂的相关性,为进一步研究提供依据.

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指与同一性伴侣,28周前3次或3次以上的妊娠丢失,该定义存在地域和种族的差异.RSA的病因多样,仍有多数患者病因不明,临床诊疗存在很大难度.解剖异常引起的RSA通常需要手术治疗帮助患者恢复子宫、内膜、宫颈等的解剖和功能,尤其是宫腔粘连的患者,官腔粘连松解术可有效改善患者的生育情况;目前,尚无充足的证据表明,胚胎植入前遗传学诊断可以提高RSA患者的活产率;对于甲状腺功能异常的RSA患者,其促甲状腺素应控制在一定的水平;二甲双胍可改善RSA患者的胰岛素抵抗,但能否改善其妊娠结局尚缺乏依据;没有充足的证据表明,补充孕激素治疗RSA伴黄体功能不全患者可以提高活产率;合并典型抗磷脂抗体综合征(APS)的RSA患者,应联合使用低分子肝素和低剂量阿司匹林;对于不明原因复发性流产患者,低分子肝素、粒细胞集落刺激因子、淋巴免疫治疗能否有效改善妊娠结局尚缺乏临床验证.本文根据国内外研究进展,对RSA主要病因的治疗进行综述.

目的:比较分析一种3位硫酸化的肝素四糖及其同分异构体的结构与性质.方法:以抗凝血药物肝素为原料,采用肝素酶Ⅱ对肝素进行完全酶解,完全酶解后,酶解产物通过凝胶渗透色谱将不同聚合度的寡糖片段分开,并采用强阴离子交换高效液相色谱以pH为3.5的2 mol· L-1氯化钠溶液和去离子水为流动相,采用线性洗脱,流速4 mL· min-1,检测波长232 nm,根据不同肝素寡糖的电荷强度和电荷密度对寡糖进行进一步分离纯化,获得一种对肝素酶具有抵抗作用的特殊肝素四糖和它的同分异构体.采用电喷雾傅立叶变换离子回旋共振高分辨质谱结合核磁共振波谱来确定肝素四糖的结构序列.并采用竞争型表面等离子体共振(SPR)的方法研究肝素四糖与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的结合作用.结果:肝素四糖的结构序列为△UA-GlcNAc6S-GlcUA-GlcNS3S和△UA-GlcNAc6S-GlcUA-GlcNS6S.通过特征肝素四糖的比较分析表明高分辨质谱在分析肝素来源结构相似修饰位点多变的寡糖结构上具有优势,并获得了肝素同分异构体不同硫酸化修饰位点核磁共振波谱的变化规律,总结了3位硫酸化肝素四糖典型的核磁特征.这对肝素四糖结构相似,但是△UA-GlcNAc6S-GlcUA-GlcNS3S的离子强度要略高于△UA-GlcNAc6S-GlcUA-GlcNS6S.然而二者均没有结合ATⅢ的能力,不具有抗凝血活性.结论:通过高分辨质谱和核磁共振波谱可以将肝素酶解产物中3位硫酸化的肝素四糖与其他四糖区别开来,肝素四糖不具有抗凝血活性.

成纤维细胞生长因子21(fibroblast growth factor 21,FGF21)属于成纤维细胞生长因子家族FGF19(fibroblast growth factor 19,FGF19)的亚型,不具有促成纤维细胞生长活性,且不与肝素特异性结合,是一种调节机体代谢的分泌型蛋白.在骨骼肌、肾脏、心脏以及血管和脂肪组织中fgf21表达比肝脏中高约7～10倍.FGF21可靶向脑、心脏、骨骼肌以及肾脏和肠等多种组织器官发挥作用.近来证实,FGF21已广泛应用于肝脂、糖脂代谢以及心血管疾病等代谢性疾病的预防与康复,可能成为代谢性疾病预防和康复的有效靶点之一.急性运动后骨骼肌FGF21表达显著升高,耐力运动可改善FGF21对肝脏脂肪调节的抵抗,有氧运动和抗阻运动可显著提高肝脏FGF21表达水平,单次急性运动后小鼠血清FGF21水平呈上升趋势.表明运动可显著提高循环和靶器官FGF21水平.积极开展运动介导的FGF21表达与肝脂、糖脂代谢紊乱及心血管等疾病康复研究,将为代谢性疾病预防与康复及其相关药物筛选提供新思路和新靶点.