目的:调查危重症儿童体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗期间肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发生率，并探讨ECMO期间并发HIT的临床特征及预后情况。方法:纳入2019年3月1日至2020年12月31日收治于复旦大学附属儿科医院重症监护室施行ECMO支持治疗并且运行时间超过96 h的危重症患儿22例；将4T评分≥6同时肝素/血小板第4因子抗体阳性的患儿定义为HIT组( n＝6)，其余患儿定义为非HIT组( n＝16)，进行分组比较临床结局及血栓事件发生情况。 结果:危重症患儿ECMO支持治疗期间HIT的发生率为27%。HIT组ECMO管路血栓发生率较非HIT组高(100%比63%， P＝0.133)，且HIT组发生首次ECMO管路血栓时间早于非HIT组(3.70 d比5.44 d， P＝0.06)，但差异均无统计学意义。在ECMO支持治疗的最初14 d内，血栓事件发生例次≥2次的患儿比例在HIT组中较高(67%比19%， P＝0.054)。ECMO撤机后28 d存活率在两组间差异无统计学意义(33%比50%， P＝0.664)。 结论:危重症患儿ECMO支持期间HIT的发生率偏高。ECMO期间并发HIT的患儿可能具有更早期、更广泛的血栓形成倾向。未发现HIT对ECMO支持患儿生存率有显著影响；仍需进行更大样本量的前瞻性临床研究探讨。

目的:探讨体外膜肺氧合（ECMO）在危重症孕产妇急救中应用的安全性及有效性。方法:回顾性分析2017年9月至2020年11月在南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科因严重心肺功能障碍应用ECMO救治的8例围生期孕产妇的治疗过程。结果:8例孕产妇年龄（32.5±6.3）岁，体质量（73.5±8.1）kg，孕周（31.0±4.4）周，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）为（13.0±6.6）分，序贯器官衰竭评分（SOFA）为（8.3±3.8）分。5例合并重症肺炎的孕产妇行静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）治疗；3例心力衰竭（心衰）孕产妇实施静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）。8例孕产妇ECMO治疗初始流速设定为2.0~3.0 L/min，最高流速为（3.1±0.6）L/min，ECMO运行时间为（174±36）h，重症监护病房（ICU）住院时间为（16.0±5.4）d。5例重症肺炎、1例围生期心肌病孕产妇成功撤离ECMO痊愈出院，2例肺动脉高压孕产妇预后不良。7例孕产妇的婴儿存活，其中2例为撤离ECMO后娩出，1例则在ECMO保障下行急诊剖宫术；另外1例孕产妇因未足孕周，胎儿未能娩出。8例孕产妇ECMO运行期间虽无严重出血并发症，但1例合并肝素诱导血小板减少症并血栓形成（HITT），更换抗凝治疗后好转；1例孕产妇穿刺血管内有血栓形成，序贯抗凝治疗3个月。结论:ECMO在危重症孕产妇的抢救中起到了积极的作用，针对可逆性的严重心肺功能不全孕产妇，需及早评估ECMO的应用指征，提高母婴存活率。

1例64岁男性患者因膀胱鳞状细胞癌行腹腔镜下膀胱癌根治性切除术，术后给予达肝素钠注射液5 000 U皮下注射、1次/d抗凝治疗。第8天，患者血小板计数（PLT）从术前132×10 9/L降至65×10 9/L。第10天，患者出现左侧大腿乏力、肿胀、皮温低、皮肤发绀；PLT 22×10 9/L，血清肝素/血小板因子4复合物抗体检测呈阳性，左下肢CT血管造影示左侧髂总动脉血栓形成，诊断为肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成。停用达肝素钠，改用磺达肝癸钠7.5 mg皮下注射、1次/d。2 d后患者左侧大腿肿胀等症状好转，PLT 62×10 9/L；8 d后患者左下肢肿胀消退，PLT恢复正常（128×10 9/L）；18 d后左下肢CT血管造影提示左侧髂总动脉血栓部位血管再通，PLT 185×10 9/L。

肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）是由识别多分子血小板因子4（PF4）/肝素复合物的血小板活化免疫球蛋白G（IgG）抗体引起的一种严重的肝素类药物治疗并发症，主要临床特征是血小板计数显著下降伴血栓形成(HIT with thrombosis，HITT)或不伴血栓形成(isolated HIT，孤立HIT)。暴露于肝素的患者HIT发生率为0.1%~5%，其中12%发生在透析患者 [1,2]。ICU中感染、DIC、肿瘤、创伤、营养障碍等多种原因可引起危重患者血小板下降，HIT相对不常见，每100个ICU相关的血小板减少的患者中最多只有一个为HIT [3]，如何识别出HIT是临床医生的一项挑战。

目的:探讨血液净化技术在儿童急危重症患儿救治中的应用范围、模式、抗凝方式及并发症。方法:回顾性分析2018年1月至2020年12月在新乡医学院第一附属医院PICU采用血液净化技术进行治疗的102例患儿共377例次的治疗情况。结果:102例采用血液净化技术治疗的危重症患儿中，各种急慢性肾功能衰竭占首位，共23例，依次还有重度病毒性脑炎(脑膜脑炎)共16例、脓毒性休克11例、急性中毒7例、重度过敏性紫癜5例、坏死性脑病5例，以及自身免疫性脑炎、溶血尿毒综合征等疾病。治愈51例(50.0%)，好转29例(28.4%)，死亡10例(9.8%)，放弃治疗12例。2019年血液净化应用频次最高，共47例，高于2018年和2020年( P<0.05)，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式治疗的患儿最多，共56例，该模式应用比例3年间对比差异有统计学意义( P<0.05)，其他模式应用比例差异无统计学意义。在抗凝方式的选择上，全身抗凝及体外抗凝方式的选择比例在不同年间比较差异有统计学意义( P<0.05)，体外抗凝的应用逐年增多。选择无抗凝剂的比例在各年间差异无统计学意义。2019年血液净化治疗并发症发生率最高，以导管相关性血栓最多(30例次)，后依次为低体温、导管滤器凝血、血肿形成、导管相关感染、低血压、肝素诱导性血小板减少症等。每年总并发症发生率比较差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:血液净化技术在儿童急危重症患儿的救治中应用广泛，疾病种类多样化，最常应用的模式为连续性静脉-静脉血液滤过，体外抗凝为最常用的抗凝技术，导管相关性血栓为最常见的并发症。

分析人工肝（ALSS）治疗中出现肝素介导性血小板减少症后使用阿加曲班抗凝的疗效及安全性。本文收集1例ALSS治疗的肝衰竭患者，肝素抗凝治疗后出现肝素诱导的血小板减少症，换用阿加曲班抗凝治疗，收集患者的肝功能、凝血功能、血细胞分析等检测指标，对小剂量阿加曲班在ALSS治疗过程中抗凝的有效性及安全性进行分析。

1例58岁男性患者行冠状动脉造影及冠状动脉支架置入术后予依诺肝素4 000 U皮下注射、2次/d，注射用盐酸替罗非班12.5 mg入0.9%氯化钠注射液250 ml、以5 ml/h速度持续静脉泵入，同时口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷。15 h后患者出现痰中带血，躯干和四肢出现散在出血点，实验室检查示血小板计数（PLT）1×10 9/L，考虑为极重度血小板减少，立即停止上述治疗，给予血小板8 U静脉输注1次。次日PLT升至30×10 9/L，加用硫酸氢氯吡格雷；第3天，PLT升至57×10 9/L，加用阿司匹林肠溶片；第6天，PLT 144×10 9/L。根据肝素诱导的血小板减少评分系统，本例患者得分为1分，提示肝素诱导血小板减少症的可能性不大，故考虑患者的极重度血小板减少症很可能为替罗非班引起。

患者女性，43岁。因反复血栓形成2年余，血小板（PLT）减低1年余就诊。患者临床表现为反复动静脉血栓形成、少见部位血栓及抗凝治疗中新发血栓，伴有进行性加重的血小板减少。外院及我院多次筛查抗核抗体、抗可溶性抗原抗体、抗磷脂抗体谱均为阴性。病程中糖皮质激素冲击及静脉免疫球蛋白（IVIG）曾使血小板升至正常，骨髓巨核细胞成熟障碍，支持免疫性血小板减低。入院后筛查易栓症的病因，同时予肝素静脉泵入抗凝，利妥昔单抗600 mg 1次；IVIG 20 g/d×3 d；口服艾曲波帕50 mg/d治疗。以上治疗3周后，血小板减少无明显改善，期间仍有新发血栓。后易栓症基因筛查回报PROS1基因杂合突变，MTHFR基因型为TT型，发现少量IgGκ型M蛋白，但仍不足以解释如此顽固的血栓倾向。在排除肿瘤、肝素诱导的血小板减少症等之后最终诊断血清阴性抗磷脂综合征可能性大。后续加用地塞米松20 mg/d×4 d，联合口服西罗莫司2 mg/d加强免疫抑制，抗凝方案过渡为低分子肝素后出院。1个月后电话随访，患者颅内静脉窦血栓所致的头痛症状好转，PLT升至（20~30）×10 9/L，无新发血栓及出血。

肝素抵抗现象逐渐成为临床关注热点，尤其在重症患者中，肝素抵抗可导致抗凝治疗失败或增加大出血风险，及时识别肝素抵抗有助于精准调整肝素用量，避免病情恶化以及不良事件发生。肝素抵抗从机制上可分为抗凝血酶（AT）介导和非AT介导，常见病因主要包括血浆AT缺乏、肝素诱导的血小板减少症、重症感染、接受体外循环或体外膜肺氧合（ECMO）治疗、使用Xa因子逆转剂等。目前，临床上多通过分析活化部分凝血活酶时间（APTT）比值与抗活化因子X活性试验（anti-FXa）的一致性来识别肝素抵抗。主要处理策略包括积极治疗原发病、补充AT及更换抗凝药物。

血栓形成合并血小板减少可见于多种疾病，明确病因，寻找诱发因素，对于精准治疗具有重要意义。本文报告1例慢性肾衰竭患者并发血栓形成及血小板减少的临床诊治经过，以提高临床对这一类疾病的认识，增强分析问题和解决问题的能力。