精准医学理念的提出给人类健康、医疗带来革命性变化。广义的精准医学是将基因测序、数字医学、人工智能、导航技术及生物医学工程等先进技术应用于临床、基础、公共卫生等医学研究与实践，目的是推动医学水平不断发展。而精准外科理念最早由董家鸿院士提出，其在肝脏外科领域的应用对肿瘤及外科其他专业领域起到示范作用。计算机辅助手术系统的研发与应用推动了精准肝脏外科的发展，数字肝脏三维重建为肝脏血管解剖及肝脏分段提供新依据，辅助实现个体化手术规划，剩余肝脏体积测量保障手术的安全性。成人精准肝脏外科的巨大进步为小儿肝脏外科的发展提供了重要帮助和引导。小儿肝脏肿瘤与成人相比有其特殊性，通常瘤体巨大、部位复杂、生长迅速、恶性程度高。但小儿多不合并肝硬化，对化疗敏感，肝脏体积随着年龄和体质量变化发生很大变化，这些差异决定了小儿肝脏肿瘤的治疗需要采取不同模式，尚有待完善诊断与治疗规范。笔者深入阐述从成人到小儿：精准肝脏外科的发展与展望，以促进肝脏肿瘤的精准手术与综合治疗。

目的:探讨 18F-FDG PET/CT显像中SUV指数(病灶SUV max/肝脏SUV mean)与表现为磨玻璃结节(GGN)的早期肺腺癌浸润性之间的关联性。 方法:回顾性分析2012年1月至2020年3月于常州市第一人民医院行PET/CT检查，术后证实为早期肺腺癌的167例GGN患者[男49例，女118例；年龄(61.5±9.0)岁]的影像资料。影像参数包括结节数量、位置、类型、边缘、形状，异常支气管征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、GGN直径( DGGN)、实性成分直径( Dsolid)、实性成分比例(CTR，即 Dsolid/ DGGN)、CT值[磨玻璃影(GGO) CT值(CT GGO)、肺实质CT值(CT LP)、ΔCT GGO-LP(CT GGO-CT LP)]及SUV指数。采用单因素及多因素logistic回归分析SUV指数与浸润性之间的关联性，应用广义相加模型进行曲线拟合，采用分段回归模型进一步解释非线性。 结果:189个GGN中，浸润性肺腺癌占85.2%(161/189)。单因素logistic回归分析示GGN数量、类型、形状、边缘，异常支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征、 DGGN、 Dsolid、CTR、CT GGO、ΔCT GGO-LP及SUV指数均为浸润性肺腺癌可能的相关因素[比值比( OR)：0.396~224.083, P<0.001或 P<0.05]。在充分校正混杂因素后，SUV指数与浸润风险增加显著相关[ OR＝2.162(95% CI：1.191~3.923)， P＝0.011]。曲线拟合示SUV指数与浸润风险呈非线性相关，且仅在SUV指数>0.43时浸润风险显著增加[ OR＝3.509(95% CI：1.429~8.620)， P＝0.006]。SUV指数与浸润风险的关联性在年龄、是否伴有空泡征、是否胸膜凹陷征及CTR亚组间均无交互作用(均 P>0.05)。 结论:SUV指数是早期肺腺癌浸润性的独立相关因素，SUV指数越高浸润风险越大，但二者并非简单的线性关系。

目的:应用多层螺旋CT全肝灌注模式，探讨不同程度脾功能亢进患者脾脏体积、肝总动脉、脾动静脉、门静脉内径差异及肝脏血流状态变化情况。方法:收集慢性乙型肝炎肝硬化脾功能亢进患者42例，无肝脾疾病患者15例作为对照，所有患者均行多层螺旋CT全肝灌注成像：（1）测量比较不同程度脾功能亢进组与对照组脾脏体积、肝总动脉、脾动静脉、门静脉内径之间的差异；（2）分析比较脾脏体积与各相关血管内径之间的相关性；（3）测量比较基于Couinaud分段肝脏五叶相关灌注参数值：肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、总肝灌注量( TLP)和肝动脉灌注指数(HPI)。计量资料采用单因素方差分析，采用Pearson相关分析对脾脏体积与各血管内径进行相关性分析。结果:（1）肝硬化脾功能亢进组脾脏体积及脾动脉、脾静脉、门静脉内径均大于对照组，差异有统计学意义（ F值分别为37.108、17.484、23.124、13.636， P值均< 0.05）。（2）中、重度脾功能亢进组脾脏体积及脾动脉、脾静脉、门静脉内径明显大于轻度脾功能亢进组，差异有统计学意义（ F值分别为25.418、13.293、15.136、7.093， P值均< 0.05)，但中、重度脾功能亢进组间差异无统计学意义（ P > 0.05）。（3）脾静脉、门静脉、脾动脉内径与脾脏体积呈正相关（ r值分别为0.680、0.548、0.726）。（4）脾功能亢进组全肝叶PVP、TLP均低于对照组，差异有统计学意义（ P < 0.05）；不同程度脾功能亢进组HPI均高于对照组，中、重度脾功能亢进组肝右后叶HPI高于轻度脾功能亢进组，差异有统计学意义（ F值为3.555、4.570， P值均< 0.05)；各组间全肝叶HAP差异无统计学意义（ P > 0.05），但重度脾功能亢进组全肝叶HAP均低于对照组、轻及中度脾功能亢进组。 结论:不同程度脾功能亢进患者脾动静脉内径均有不同程度的增宽，与脾脏体积增大一致，且中、重度为著；不同程度脾功能亢进患者门静脉灌注量及总肝灌注量均减少，肝动脉灌注量以重度脾功能亢进患者减少显著。

肝脏血供丰富，质地软脆，其切除手术需要确切且安全的出血控制技术。全入肝血流阻断法控血确切但是副损害大，阻断时间有限，解剖性入肝血流阻断副损伤较小，但是在实践过程中存在保留侧肝断面出血较多现象。基于肝血流流域学说，肝段/叶切除界面间存在交通血流即血流交汇带，此为解剖性入肝血流阻断效果不佳原因。实时分合控血技术，针对不同术式，单用或联用多种控血手段，核心特色是控制肝切除界面的血流交汇带处血流，更符合肝脏术中会出现交通血流的特点，因此较解剖性入肝血流阻断能够很好的控制出血，同时减轻全入肝血流阻断的多种副损伤。

目的 探讨吲哚菁绿15 min清除率(ICG-R15)联合三维影像重建在术前评估肝癌的优势及对肝切除手术疗效的影响.方法 回顾性分析2018年1月至2021年1月在济宁市第一人民医院术前行三维影像重建评估(试验组,n=65)与传统CT评估(对照组,n=70)的肝癌患者资料,所有患者术前均行ICG-R15试验.试验组中采用开腹手术和腹腔镜手术者分别为45、20例,对照组中分别为50、20例.收集两组术前实验室检查、术中相关指标及术后实验室检查数据,比较两种评估方式对肝癌开腹手术和腹腔镜手术疗效的影响.结果 开腹手术中:与对照组比较,试验组手术时间、术后引流管拔出时间明显缩短,术中失血量明显减少,术后并发症发生率、术后7 d直接胆红素及AST水平明显降低(P＜0.05);两组术中输血率、术后住院时间、术后7 d总胆红素、ALT、清蛋白水平及凝血酶原时间无明显差异(P＞0.05).腹腔镜手术中:与对照组比较,试验组术后住院时间、引流管拔出时间明显缩短,术后7 d AST及ALT水平明显降低(P＜0.05),其余观察指标均无明显差异(P＞0.05);对照组中3例因腹腔镜术中探查无法切除而中转开腹.与对照组比较,试验组术前评估肝脏肿瘤数量及Couinaud分段定位准确率(96.9％vs.85.7％)、肝血管变异术前评估准确率(100.0％vs.53.8％)更高,实际切除范围＞术前预测范围患者百分比更低(7.7％vs.20.0％),差异均有统计学意义(P＜0.05);两组门静脉受侵术前评估准确率无明显差异(P＞0.05).结论 ICG-R15联合三维重建技术较联合传统CT在肝癌术前评估中更具优势,且有助于减少术中出血,缩短手术时间,对患者预后具有积极作用.

目的 探讨人类正常肝脏及血管系统的三维重建影像,了解以基本功能性肝单位的门静脉走行为基准的肝脏分段.方法 收集2013年10月至2017年2月中国16家医院提供的1 260例各年龄段人类正常肝脏的增强CT原始DICOM文件,运用计算机辅助手术系统进行分析,三维重建出肝脏、肝内血管系统,建立数字化肝脏三维模型,对门静脉的血管形态、走行、支配区域进行统计分析.结果 计算机辅助手术系统三维重建获得的数字化肝脏模型可清晰显示门静脉四级血管,分析基于门静脉四级血管供应区域的数据并进行数字肝脏分段.由于左半肝门静脉变异较少,基于右前支变化分为A、B型两型,其中A型右前支分为两主支与Couinaud及Cho分段类似,分为8段(537例,42.62％),B型右前支分为三主支,分为9段(464例,36.82％).C型右后支呈扇形分布(102例,8.10％).将多种特殊变异类型归为D型(157例,12.46％).肝段分型在不同性别构成中差异无统计学意义(x2=2.179,P=0.536),在不同年龄组中分布差异无统计学意义(x2=0.357,P=0.949).结论 三维数字化肝脏模型能显示肝内真实的立体解剖关系和空间管道变异,通过数字医学三维可视化技术对门静脉解剖结构、支配区域进行观察并进行个体化肝脏分段,在充分认识肝脏解剖复杂性的基础上强调个性化肝脏解剖对于精准肝切除具有重要意义.

目的 研究三维可视化技术在肝癌合并门静脉或肝静脉癌栓的精准手术切除中的应用价值.方法 选取2015年2月至2017年5月广东省第二人民医院普外二科收治的11例肝癌合并门静脉或肝静脉癌栓患者,行上腹部256排螺旋CT增强扫描,并收集CT原始数据,使用海信计算机辅助手术系统重建患者腹腔脏器和血管三维模型.根据三维模型和肝脏分段,精确定位肿瘤,判断癌栓侵犯血管的程度.通过系统中的仿真手术功能,计算切除肝脏、残余肝脏体积,明确最佳手术方案.根据最佳手术方案完成手术,并将仿真手术预切除肝脏体积和实际手术切除肝脏体积进行比较.结果 重建的三维模型可真实呈现肝脏、肿瘤、血管的解剖结构和位置毗邻关系.据此制定最佳手术方案可高效、精准、安全地实施手术,提高手术切除率.仿真预切除肝脏体积和手术实际切除肝脏体积比较无统计学意义(t=0.85,P>0.05).结论 三维可视化技术有助于指导肝癌合并门静脉或肝静脉癌栓的精准诊疗.

肝脏的分叶和分段在临床上对于描述病变位置,确定治疗方案,特别是界定肝切除范围等方面均有重要意义.随着肝脏解剖研究技术的不断发展,对肝脏分段解剖及其应用的认识仍在不断更新,本文回顾肝脏分段方法及命名的历史演变,并分析目前存在的争议,展望未来发展趋势.

目的 探索并优化适合于斑马鱼咸鱼内脏组织的病理学检查技术.方法 将斑马鱼整条固定于Dietrich's固定液后,分段切开,取包含内脏组织的胸腹段,剥除斑马鱼鱼皮,梯度乙醇脱水时间优选为30 min、二甲苯透明、石蜡包埋、沿斑马鱼体轴纵向连续切片、HE染色后用温水冲洗切片进行颜色反蓝,正置显微镜下观察效果.结果 经过反复的条件摸索和优化,光学显微镜下观察心脏、肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、胰腺、消化道、精巢和卵巢等组织切片和染色的效果,可见斑马鱼组织均切片完整,无折叠或断裂,各脏器的解剖学与组织细胞学结构清晰,易于辨认,细胞核与细胞质染色分明.结论 优化后的斑马鱼咸鱼内脏组织病理学方法效果较为理想,可获得高质量的内脏组织学标本.

目的:探讨3D可视化技术在中央型肝肿瘤患者术前规划中的应用价值.方法:回顾性分析2016年1月—2017年11月28例采用3D可视化技术行术前评估的中央型肝肿瘤患者临床资料.术前患者获取二维CT图像,导入3D可视化软件中,分别对肝脏、肝动脉系统、门静脉系统、肝静脉系统及肿瘤行图像分割和3D重建,随后进行肝脏分段及中央型肝肿瘤分型、个体化体积计算;依据3D重建结果进行手术规划,选择合理的手术路径及方式.结果:28例患者均完成3D可视化模型的建立,3D技术可显示肝内各血管系统解剖、肿瘤具体部位、大小及毗邻关系,进行肝脏个体化分段及肝中叶肿瘤分型.患者全肝体积中位数为1532(1025～1864)mL,肝肿瘤体积466(45～558)mL,拟切除肝体积为595(108～806)mL.28例患者均行肿瘤根治性切除术,实际手术路径及方式与术前手术规划符合率100％.术中出血量和输血量中位数分别为700(100～2000)mL和600(0～1400)mL,输血率为71.42％(20/28),并发症发生率为28.57％(8/28),术后无严重肝功能不全病例,住院病死率为0.结论:3D可视化技术可以计算剩余肝脏体积,并可提高中央型肝肿瘤肝切除手术前规划的准确率及帮助术中精确操作.