目的:通过制造小鼠胆管远端狭窄而近端扩张，建立一种新的胆管缺损与修复研究模型。方法:首先构建胆管狭窄模型小鼠并与假手术和胆管完全梗阻(BDL)小鼠比较，检测体重、胆道和肝功变化情况；然后进行胆管缺损与修补，并检测血清生化和组织病理学变化。结果:建模术后14天，BDL组小鼠体质量显著低于假手术组( P<0.05)，而胆管狭窄组无显著下降；与假手术组相比，胆管狭窄组与BDL组的胆管与胆囊均显著扩张，但二者的直径之和胆管狭窄组显著小于BDL组( P<0.05)；吲哚菁绿荧光成像实验证实胆管狭窄组小鼠胆道可通畅引流胆汁；胆管狭窄组小鼠的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素水平略高于假手术组(均 P<0.05)，但显著低于BDL组( P<0.05)。胆管狭窄组小鼠胆管经缺口损伤与修补术后30天，胆管外观修复良好，胆道仍然通畅；HE染色见补片处胆管上皮排列整齐；免疫组化证实绿色荧光蛋白、CK19染色阳性。 结论:成功构建小鼠胆道缺损与修复模型，可为胆管损伤修复机制的研究和组织工程胆管的评价提供一种新的模型。

患者女，47岁，因"发现肝硬化，脾切除术后12年，间断呕血、黑便3 d，加重18 h"入院。既往史：4个月前于当地医院诊断乳腺癌，行左乳乳腺癌根治术，术后病理乳腺浸润性导管癌伴黏液腺癌，术后口服来曲唑2个月后因肝功能异常停药。入院查体：贫血貌，蛙状腹，移动性浊音阳性。入院后辅助检查：①肝功能：天冬氨酸转氨酶59.8 U/L，γ-谷氨酰转移酶92.2 U/L，总胆红素141.1 μmol/L，直接胆红素77.4 μmol/L，总胆汁酸254.9 μmol/L；凝血常规：凝血酶原时间16.7 s，凝血酶原活动度49%，国际标准化比值1.53；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段6.33 μg/L，CA125 79.89 μg/L，鳞状细胞癌抗原1.72；血红蛋白68 g/L；超敏C反应蛋白15.43 mg/L；IgA 8.60 g/L；余肝炎病原学、IgM、IgG、IgG4、补体C3、补体C4及自身免疫性肝病9项等均阴性。②肝脏血管超声检查：非典型肝炎后肝硬化背景，肝体积增大，右肝斜径160 mm，各叶比例尚协调，肝实质回声不均，沿肝内网络分隔呈片状，未见占位(图1，2)；肝内网络系统回声增强增宽，沿网格系统观察未见扩张胆管，伴行之细小门静脉分支未显示，肝动脉系统显著弥漫增宽(图3~5)；门静脉系统仅见门静脉主干及左右支，主干内径11.9 mm，左支矢状部内径8.4 mm，右支内径4.8 mm。彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)：管腔内血流通畅，呈向肝血流(图4)，主干峰值流速为20 cm/s。频谱多普勒(pulsed wave Doppler，PW)：主干频谱呈动脉样波动；门静脉左支矢状部旁肝动脉内径增宽，宽约3.4 mm，峰值流速277 cm/s；脾脏切除病史；胃底食管静脉迂曲、扩张，血流通畅。三条肝静脉走行规则，形态欠规整，CDFI显示肝静脉血流通畅。超声提示：①门静脉高压，建议除外门静脉系统发育不良可能；②门静脉-肝动脉瘘可能。下腔静脉超声检查：下腔静脉走行正常，肝后段管腔变细，前后径3.69 mm，流速229 cm/s，腹腔段未见增宽，前后径14.8 mm，流速25.9 cm/s，CDFI示全程血流通畅，PW示随呼吸静脉频谱期相性存在。提示：下腔静脉肝后段管径变细，考虑增大的肝脏压迫所致。全腹增强CT：①肝硬化、腹水、门静脉高压伴侧支循环开放；②肝组织密度及强化改变(图6)，请结合病史，建议进一步检查；③肝左叶钙化灶；④肝内动静脉瘘？⑤脾切除术后。增强CT三维重建：肝总动脉及其分支走行如常；门静脉主干及左右支可见，左右支远端呈残根状，未见远端门静脉分支；胃周见增多迂曲静脉汇集一支粗大血管(胃左静脉)汇入门静脉主干。数字减影血管造影(DSA)检查：门静脉主干及左右支显示良好，二级以上属支随着时间延迟逐渐迂曲紊乱(图7)；胃左静脉主干明显增粗，可见迂曲的血管影和曲张的食管静脉。经颈静脉肝组织穿刺活检，病理回报：考虑肝血管病变。标本切片送外院会诊，诊断肝脏上皮样血管内皮瘤：切片见肿瘤组织，其间散在残留的汇管区成分与肝细胞片团，瘤细胞大部分呈梭形、散在分布，部分形成不规则腔隙；另见肿瘤组织沿肝窦浸润并破坏邻近肝实质。免疫组化示CD31、CD34、Ki-67、ERG均阳性。为明确肝外有无转移，行PET-CT检查：肝脏弥漫高代谢灶，延迟显像代谢进一步增高，考虑恶性病变；余脏器未见明显高代谢灶。综上所述，临床诊断为肝脏上皮样血管内皮瘤。患者在等待肝移植治疗期间死于严重感染和多器官功能障碍。本研究经医院伦理委员会审批同意(批号：AF-IRB-032-06)。

目的:评估内镜超声(EUS)对初始诊断为特发性急性胰腺炎(IAP)患者病因学诊断的临床应用价值。方法:收集2015年1月至2022年2月间海军军医大学第一附属医院消化内镜中心128例初次诊断为IAP后进一步行EUS和磁共振胰胆管造影(MRCP)检查患者的临床资料，依据AP发作次数分为单次发作组(单发组，51例)和多次发作组(复发组，77例)，分析两组患者资料及EUS对两组IAP病因的诊断，并与MRCP的病因诊断结果进行比较。结果:单发组与复发组IAP患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、胰腺疾病家族史、胆囊切除史、肝功能是否异常、胰腺炎严重程度等基本资料的差异均无统计学意义。经EUS检查后79例(62%)IAP患者明确了病因，其中55例(43%)为胆道疾病(胆结石、胆道微结石和胆泥淤积)，24例(19%)有胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺分裂、胰腺间质或胰腺导管改变)。单发组IAP患者病因为胆道疾病的占比显著高于复发组患者(59%比32%)，而复发组IAP患者病因为胰腺疾病的占比高于单发组(25%比10%)，差异均有统计学意义( P值分别为0.004、0.035)。EUS诊断IAP病因的性能显著高于MRCP(62%比19%， P＝0.032)，其中EUS能更准确地检出胆道微结石或胆汁淤积(43%比9%， P<0.01)，诊断慢性胰腺炎病变的一些微小变化(胰腺小结节、斑片状高回声等)和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤也优于MRCP(17%比7%， P<0.05)，但识别胰腺分裂不及MRCP(2例比4例)。 结论:EUS诊断胆道疾病精确度高，基于我国大多数IAP病因为胆道疾病，应考虑将EUS作为IAP的初始诊断方法，MRCP可以作为EUS的补充，以确定有争议的病因。

患者,男,87岁,农民,河南永城人.患者自述于2023年6月25日无明显诱因出现纳差、食欲下降,伴有腹泻(4～5次/d)和低热(体温37.5 ℃).就诊于当地社区医院,未予详细检查,输液(具体药物不详)治疗后无好转,于7月5日转诊至河南省永城市中心医院.患者长期务农,家中饲养猫、犬等动物,无猪饲养史及密切接触史,无猪粪施肥,无饮用生水史.入院查体:体型消瘦,心肺听诊无明显异常,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张,肝脾肋下未触及,下腹部有压痛,其余部位无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,未闻及气过水声.血常规示:白细胞计数11.9× 109/L,红细胞计数4.11 × 1012/L,血小板计数358 × 109/L,血红蛋白119g/L,血钾3.13 mmol/L,肝功能白蛋白32.5 g/L.粪常规示:墨绿色稀便,隐血试验阳性,未见红细胞、白细胞,未检出寄生虫或虫卵,粪样培养无异常.行全腹部CT平扫+增强,示胆囊体积增大,肝门区胆管、胆总管及胰管稍扩张,胃底近贲门处胃壁稍增厚,直肠、乙状结肠肠壁弥漫性增厚、水肿.予以补液、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱治疗,同时口服小檗碱片(每次0.1 g,3次/d)、蒙脱石散(每次3g,3次/d)、双歧杆菌(每次1g,3次/d,与蒙脱石散间隔2h服用),患者排便次数逐渐减少,逐渐转为黄色软便.7月11、12日粪样经显微镜下观察,均检测到疑似结肠小袋纤毛虫包囊,经永城市疾病预防控制中心会诊确认为结肠小袋纤毛虫包囊.调整为口服小檗碱(每次0.1 g,3次/d)和甲硝唑片(每次0.2 g,2次/d),继续予营养支持治疗.7月13 日,患者排便已转为每日1次,黄色软便,镜检未见寄生虫.7月18 日,患者经综合治疗后痊愈出院,随访观察显示预后良好.

目的 筛选熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)应答不佳原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)女性患者肝组织长链非编码RNA(long noncoding ribonucleic acid,lncRNA)、mRNA差异表达基因,并进行生物信息学分析.探讨其在PBC应答不佳中的作用及潜在功能.方法 收集2016年7月至2017年7月首都医科大学附属北京地坛医院6例女性PBC患者的肝组织穿刺标本,其中3例对UDCA应答好(对照组),另外3例对UDCA应答不佳(试验组).通过RNA提取、纯化、扩增及芯片实验,以差异倍数(fold change,FC)≥1.5倍,P＜0.05作为筛选条件,利用Illumina高通量测序技术检测6例PBC患者肝组织中lncRNA、mRNA的表达水平,筛选差异表达的lncRNA和mRNA.对差异表达的LncRNA、mRNA进行基因本体(gene ontology,GO)功能分析、信号转导通路富集分析(kyoto encylopaedia of genes and genomes,KEGG分析)及蛋白互作网络分析,寻找与PBC应答不佳相关的lncRNA.结果 共检测到差异表达的mRNA 599个(312个上调,287个下调)、lncRNA 1167个(685个上调,482个下调).GO与KEGG分析发现,差异表达的mRNA与甘油三酯、长链脂肪酸代谢、胆固醇排出、糖原异生及正向调节血管生成等相关.而这些mRNA与核受体过氧化物酶体增殖激活受体(peroxisome proliferator-activated receptor,PPAR)信号通路、转化生长因子β(transforming growth factor beta,TGF-β)信号通路、脂肪酸降解通路、细胞因子受体相互作用信号通路等相关.差异表达lncRNA的靶基因与磷代谢、磷酸盐代谢、能量代谢、细胞活化、免疫效应调节、抗原加工和提呈相关.这些靶基因与病毒感染通路、泛素介导的蛋白降解通路、线粒体自噬通路、细胞因子受体相关通路、Wnt信号通路相关.结论 本研究是PBC应答不佳相关lncRNA谱的补充,研究发现了一定数量差异表达的lncRNA,并预测其功能靶向基因及涉及信号通路,有望为PBC应答不佳研究提供新的参考依据.

患者女,38岁,因"间断双下肢水肿、乏力3年"于2017年5月18日入住北京大学人民医院肾内科. 患者3年前无明显诱因开始出现双下肢可凹性水肿、乏力和反复下肢抽搐、骨痛,尿中泡沫增多,无尿色加深、夜尿增多. 多次就诊于外院,化验提示少量蛋白尿、肾性糖尿、低钾血症、低磷酸血症、低尿酸血症、代谢性酸中毒、低钙血症、肾功能不全,同时存在缺铁性贫血、血碱性磷酸酶升高、免疫球蛋白 M (IgM)升高、抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)阳性,骨密度检查示骨质疏松. 予以纠酸、补钙、抗骨质疏松、补钾和降尿蛋白等治疗后骨痛好转,其他症状及化验指标一直未恢复至正常,停用药物后骨痛再次发作,为进一步诊治来我院就诊.患者自发病以来,无口干、眼干,无牙齿片状脱落、猖獗龋齿,无腮腺、泪腺区肿大,无消瘦、盗汗.

目的:探讨先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)的产前诊断、围产期精细化管理、产后手术治疗的围产期诊疗一体化模式的有效性.方法:回顾性分析2014年1月-2016年12月本院8例CDH,经产前诊断、围产期精细化管理、产后手术治疗并随访的临床资料.结果:在孕22～32周筛查发现CDH,随后行MRI检查,同时排除染色体异常.8例出生胎龄37～40周,出生体重2.50～3.55 kg,男6例,女2例,均在产房或手术室,在维持胎儿胎盘循环状态下清理呼吸道、气管插管、放置胃管及胃肠减压,后断脐行进一步处理及转入小儿心胸外科ICU,床边胸片、血气分析结合生命体征监测,待病情稳定后手术治疗,8例均存活.术后呼吸机使用时间20 h～10 d,3例左肺发育不良患儿反复气管插管;4例术后胸腔积液,其中1例为乳糜胸引流2周后痊愈;1例合并漏斗胸在3岁时行漏斗胸微创矫正术(NUSS术),还有1例漏斗胸随访中;1例室间隔缺损伴肺动脉高压在10个月时行室间隔缺损修补术;1例胆总管囊肿在6个月时因胆道梗阻行胆管引流术.随访中患儿生长发育正常.结论:应用先天性膈疝围产期诊疗一体化模式可以有效降低患儿医疗风险,提高救治成功率.

目的 分析国内多中心意外胆囊癌病理结果及治疗现状,探讨意外胆囊癌的诊断与治疗要点.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年1月至2016年12月国内8家医疗中心收治的223例[西安交通大学第一附属医院86例、郑州大学第一附属医院41例、第二军医大学附属东方肝胆外科医院30例、上海交通大学医学院附属新华医院27例、大连医科大学附属第一医院13例、天津医科大学附属肿瘤医院11例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院9例、川北医学院附属医院6例]意外胆囊癌患者的临床病理资料.经术中快速冷冻切片病理学检查确诊的和经术后病理学检查确诊的意外胆囊癌处理方法依据《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》.术后行或不行辅助治疗综合肿瘤分期及患者意愿.观察指标:(1)意外胆囊癌诊断与治疗情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以元(x)±s表示;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法计算患者生存时间.结果 (1)意外胆囊癌诊断与治疗情况:223例意外胆囊癌患者中,80例为首次术中快速冷冻切片病理学检查诊断[其中20例报告了肿瘤T分期(14例术中肿瘤T分期与术后不符)、60例未报告肿瘤T分期],143例为首次术后病理学检查诊断(其中13例为首次术中快速冷冻切片病理学检查诊断胆囊良性疾病,130例首次术中未行快速冷冻切片病理学检查).223例意外胆囊癌患者中,腺癌209例,腺瘤恶变10例,神经内分泌肿瘤3例,鳞癌1例;Tis期6例,T1a期16例,T1b期32例,T2期73例,T3期75例,T4期12例,未明确分期9例;行二次手术患者140例,其中胆囊癌根治术106例、胆囊癌扩大根治术34例;手术达标126例、不达标97例.223例患者中,27例发生术后并发症,其中术后出血12例(包括胆囊动脉出血7例、胆囊床渗血5例),均行再次手术成功止血;化脓性胆管炎8例,行内镜逆行胰胆管造影或胆总管切开引流术,2例死亡,6例好转;胆总管损伤2例,予再次手术行胆肠吻合+T管引流术后修复;胆汁漏腹膜炎2例,行胆管修补+引流术,1例死亡,1例好转;肝衰竭2例,均因治疗无效死亡;结肠损伤1例,行再次手术吻合后修复.223例患者中,207例术后未行辅助治疗,16例术后行辅助治疗,其中化疗8例、放疗4例、免疫治疗2例、中药治疗2例.(2)随访和生存情况:223例患者中,193例获得术后随访,随访时间为6～90个月,中位随访时间为33个月.193例患者中:①2例Tis期患者手术均达标,其中行胆囊切除术、胆囊癌根治术各1例,术后生存时间分别为28个月、52个月.②14例T1a期患者手术均达标,其中行胆囊切除术、胆囊癌根治术分别为8例、6例,术后生存时间分别为(74±5)个月、(79±6)个月.③26例T1b期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)各13例,术后生存时间分别为(66±4)个月、(76±8)个月.④68例T2期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)、胆囊癌扩大根治术(手术达标)、姑息性切除术分别为25例、37例、4例、2例,术后生存时间分别为(42±7)个月、(66±6)个月、(42±3)个月、(26±3)个月.⑤71例T3期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)、胆囊癌扩大根治术(手术达标)分别为20例、48例、3例,术后生存时间分别为(39±8)个月、(48±11)个月、(10±6)个月.⑥12例T4期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术(手术达标)、姑息性切除术分别为3例、1例、5例、3例,术后生存时间分别为(10±4)个月、12个月、(9±5)个月、(11±3)个月.结论 胆囊手术中常规行快速冷冻切片病理学检查和准确的病理学报告是意外胆囊癌诊断与治疗的关键.对Tis期和T1a期意外胆囊癌行胆囊切除术即可,而对T1b期及以上分期胆囊癌应依据相关指南行胆囊癌根治术或扩大根治术.

1案例1.1简要案情陈某,男,32岁,某年6月8日被他人踢伤右中上腹部,出现上腹部胀痛不适,疼痛向肩背部放射,伴呕吐胃内容物,右侧腹部压痛,伴肌紧张、反跳痛,肝区叩痛(+),移动性浊音阴性,肠鸣音低弱° 次日就医诊断为"急性腹膜炎、先天性胆总管囊肿破裂、胆囊挫伤"等° 上腹部CT平扫片(图1)示:先天性胆总管囊肿伴胆总管内出血,肝内胆管扩张,腹腔积液°腹部B超示:胆总管及肝内胆管扩张,胆总管内异常回声团,右上腹腔内积液,胃腔扩张° 腹腔穿刺示:抽出墨绿色胆汁°6月10日在全身麻醉下行剖腹探查术+胆囊切除术+胆总管探查术+胆总管囊肿破裂修补术+肠粘连分解术°术中见腹腔积液约1 200 mL,胆汁样,积聚于右侧结肠旁沟、小网膜腔内;腹腔内组织水肿粘连,胆总管囊性扩张,直径约4 cm,后壁胆汁渗漏,胆总管中上段后壁破裂口约2 cm° 组织病理学检验报告为"慢性腺肌增生性胆囊炎,伴腺瘤样增生及泡沫细胞沉积"°

目的?探讨经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)导丝辅助胆道活检结合柱状气囊扩张后涂片在诊断肝门部胆道恶性肿瘤中的应用.方法?在ERCP过程中,52例肝门部胆道恶性肿瘤患者行ERCP时给予柱状气囊扩张狭窄处,同时将气囊表面残留物涂片进行细胞学检查;并配合导丝辅助下向胆管内引入活检钳对病变处进行活检获取标本.结果?经ERCP导丝辅助胆道活检技术行肝门部病变胆道活检夹取组织块成功率为100.0%,52例钳夹活检中31例获得组织学诊断,活检阳性率为59.6% ;行柱状气囊扩张后细胞涂片中有22例获得细胞学诊断,阳性率为42.3% ;涂片联合活检,共有34例获得确诊,阳性率65.4%,所有病例未发生严重并发症.结论?经ERCP导丝辅助进行肝门部胆道活检技术是安全、简便、易于掌握的获取病理的一种有效手段,联合柱状气囊扩张后的气囊表面残留物涂片病理检查可作为钳夹活检的一种补充,为肝门部肿瘤病理诊断提供了一种有效手段.