目的:分析老年急性肺栓塞（APE）患者的临床特点、诊治及结局，以加强APE诊断意识，减少漏诊及误诊。方法:回顾性分析2008年1月至2018年12月在泰达国际心血管病医院收治的APE老年（年龄≥60岁）确诊患者的临床资料，包括危险因素、临床症状和体征、实验室检查、肺栓塞临床可能性评分（Wells评分）、简化肺栓塞严重指数（sPESI）、影像学检查、治疗与转归等。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析Wells评分和螺旋CT肺动脉造影（CTPA）对APE的诊断价值。结果:入选40例老年APE患者，男性占52.5%，年龄（69.6±8.2）岁；主要危险因素为深静脉血栓形成（DVT，52.5%），其次为高血压（37.5%）、心力衰竭（35.0%）；主要临床症状为劳力性呼吸困难（87.5%）、胸闷（80.0%），仅有10.0%的患者同时出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征，心悸（65.0%）和下肢肿痛（42.5%）也是常见症状；主要临床体征为呼吸急促（呼吸频率>25次/min，80.0%）、肺部湿啰音（52.5%）、心动过速（心率>100次/min，50.0%）。Wells评分评估患病可能性显示，95%的患者评分≥2分，其中中度可能性患病（2～6分）占62.5%，高度可能性患病（≥7分）占32.5%。实验室检查显示，80.0%的患者D -二聚体>0.5 mg/L，72.5%动脉血氧分压（PaO 2）<60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），75.0%动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）<35 mmHg，67.5%脑钠肽（BNP）>500 ng/L或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）>300 ng/L，47.5%心肌肌钙蛋白I（cTnI）>0.3 μg/L。经CTPA确诊率为88.6%（31/35）；6例行肺通气/灌注显像确诊5例；4例行核磁共振肺动脉造影（MRPA）确诊。用sPESI评估病情程度显示，36例患者为中危〔sPESI≥1分26例，sPESI 0分但伴有右室功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高10例〕，其中17例行溶栓+抗凝治疗，结果治愈8例，好转8例，死亡1例；18例行抗凝治疗，结果治愈9例，好转7例，自动出院1例，死亡1例；1例右房黏液瘤致PE者行手术治疗，但最终死亡。另外4例低危患者均行抗凝治疗，治愈2例，好转2例。Wells评分联合CTPA确诊APE的ROC曲线下面积（AUC）为0.82（95%可信区间为0.73～0.98， P<0.01），敏感度为74.2%，特异度为90.0%。 结论:DVT和慢性疾病是老年APE患者易患因素，并常伴有呼吸困难、胸闷和下肢肿痛，早期抗凝治疗预后良好；Wells评分对APE诊断有重要预测价值；血D -二聚体有重要的排除价值；CTPA检查为主要确诊手段，综合其他无创检查可进一步确诊；sPESI评分可提示危险分层，进一步指导治疗。

目的:研究全身型幼年特发性关节炎（SoJIA）合并肺间质病变（ILD）的临床特征及预后。方法:收集2010年10月至2019年12月期间温州医科大学附属第二医院儿童风湿科住院确诊SoJIA患儿75例，分析SoJIA合并ILD的临床表现、影像学特征及预后。结果:75例SoJIA中合并ILD 12例（占16%），其中男性6例，女性6例，平均发病年龄（7.9±2.6）岁。12例均有发热，伴关节炎10例，以大关节多见，按发生率高到低依次为膝、髋、肩关节；起病初无关节受累2例，随访过程中一直无关节症状出现。同时具备发热、皮疹、关节炎三联征9例（75%）。ILD相关的临床表现大多数为非特异性表现，其中咳嗽8例（75%），呼吸急促7例（58%），胸痛3例（25%），肺部查体闻及爆裂音4例（33%），肺动脉高压1例（8%）。实验室检查炎性指标均明显升高，其中CRP为（235±112）mg/L，ESR为（39±25）mm/1 h，血清铁蛋白（SF）为（1 312±384）ng/ml，血清淀粉样蛋白A（SAA）为（212±101）mg/L。胸部高分辨率CT（HRCT）表现为网状/线状影12例，实变影7例，小叶间隔增厚5例，磨玻璃影4例，蜂窝状1例。ILD发生在SoJIA早期（病程≤6个月）的4例（占33%），出现在病程中晚期（>6个月）的8例（占67%），但均出现在SoJIA的活动期。12例全部应用糖皮质激素治疗，大剂量激素（>1 mg·kg -1·d -1）为11例，其中行甲泼尼龙针冲击治疗2例。均同时应用慢作用抗风湿药或免疫抑制剂治疗，同时需使用两联以上的5例（42%）。肺损害发生前曾使用过生物制剂的1例，其余11例之前未使用过生物制剂，在诊断SoJIA合并ILD后有4例应用托珠单抗。12例患儿中合并巨噬细胞活化综合征（MAS）7例,发生2次及以上MAS占25%。完全缓解或部分缓解10例，死亡2例，死因均为呼吸衰竭。 结论:SoJIA合并ILD起病隐匿，与原发疾病活动状态有关，HRCT对早期诊断非常重要。治疗中病情容易反复，容易合并MAS，死亡率高，需引起广大临床医师的高度重视。

目的:分析云南省高海拔地区急性肺栓塞（APE）患者的临床特征。方法:该研究为横断面研究。入选昆明医科大学附属延安医院2017年1月至2019年12月收入院的APE患者。将入选患者按照危险分层分为低危组、中危组、高危组。通过电子病历系统收集入选患者的临床资料，包括人口统计学资料、主要症状、APE的危险因素、心率、收缩压、实验室检查结果［D-二聚体、心肌肌钙蛋白I（cTNI）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等］以及超声心动图和心电图检查结果，分析入选患者的临床特征。结果:研究共入选患者392例，年龄（63.5±15.7）岁，男性224例（57.14%），其中低危组59例、中危组304例、高危组患者29例。患者最主要的症状为胸痛［157例（40.05%）］，然后依次为呼吸困难［107例（27.30%）］、咯血［55例（14.03%）］，20例（5.10%）患者以晕厥为首发症状，典型的“三联征”患者仅有6例（1.53%）。大部分患者为非特异性表现，胸闷223例（56.89%）、咳嗽208例（53.06%）。入选患者APE危险因素占比最高的为下肢静脉血栓179例（45.66%），其次为高血压138例（35.20%）、手术63例（16.07%）、慢性阻塞性肺病（COPD）62例（15.82%），然后为冠心病57例（14.54%）、糖尿病57例（14.54%）、脑梗死51例（13.01%）、高龄47例（12.00%）、肿瘤15例（3.83%）、活动受限7例（1.79%）、妊娠6例（1.53%）和使用激素4例（1.02%）。低危组下肢静脉血栓患者的比例高于中危组（ P<0.01）；高、中危组COPD患者的比例均高于低危组（ P均<0.01）；高危组高血压患者的比例低于中、低危组（ P均<0.01）；中危组高龄患者的比例高于低危组（ P<0.01）。低、中、高危组患者间红细胞计数、血红蛋白水平差异均无统计学意义（ P均>0.05）。高危组患者D-二聚体水平高于中、低危组（ P均<0.05）。高危组患者NT-proBNP和cTNI水平均高于中、低危组（ P均<0.05）。入选患者中合并肺动脉高压者105例（26.79%），高危组合并肺动脉高压患者的比例高于低危组（ P<0.01）；右心室增大者104例（26.53%），高危组合并右心室增大患者的比例高于中危组，中危组又高于低危组（ P均<0.01）。入选患者心电图表现以肢导联T波倒置最为常见［98例（25.00%）］，其次为S ⅠQ ⅢT Ⅲ［83例（21.17%）］。 结论:云南省高海拔地区APE患者以胸痛、呼吸困难为主要表现，部分患者以晕厥为首发症状，典型“三联征”的患者较少，最常见的危险因素为下肢静脉血栓、高血压、COPD。不同危险分层的患者临床症状、危险因素、实验室检查结果有所不同。

目的:探索儿童肺栓塞的临床特点、治疗方法。方法:回顾性分析2001年3月至2018年10月重庆医科大学附属儿童医院确诊的8例儿童肺栓塞的临床资料。结果:8例肺栓塞患儿中，男3例，女5例；年龄0.6～11.7岁，中位年龄为7.96岁。8例患儿均有基础疾病，其中先天性心脏病并感染性心内膜炎3例(37.5%)；4例以呼吸道感染症状就诊；7例有呼吸困难，5例有咳嗽，3例有胸痛，2例有咯血，1例有胸痛、呼吸困难、咯血的肺栓塞典型三联征。7例行动脉血气分析，均提示低氧血症；6例行D-二聚体检测，D-二聚体均>500 μg/L；5例行心电图检查，其中4例(80.0%)提示窦性心动过速，2例(40.0%)心电图有ST-T改变；8例均行超声心动图检查，其中3例(37.5%)提示肺动脉赘生物；7例行CT肺血管造影，其中5例(71.4%)提示肺动脉充盈缺损，栓塞位于肺下叶者6例(75.0%)。3例行抗凝治疗，其中1例联合手术取栓治疗，1例死亡；2例仅手术取栓治疗，其中1例死亡；3例未行取栓、抗凝治疗，2例死亡。结论:儿童肺栓塞病死率高，临床表现不典型，难以与呼吸道感染区分。对具有肺栓塞高危因素的患儿，一旦出现肺栓塞相关临床症状，应及早完善D-二聚体、超声心动图、螺旋CT肺血管造影检查，以早期诊断、早期治疗。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）、急性主动脉夹层（acute aortic dissection, AAD）、急性肺血栓栓塞症(简称急性肺栓塞，acute pulmonary embolism，APE)成为胸痛中心直接危险人类健康的前三位致命性疾病，其转归具有鲜明的时间依赖性 [1]。尽管相关诊疗程序不断完善，依然存在极高的误诊、漏诊率 [2]。APE的症状、体征的非特异性及混杂多种基础疾病所致的高度异质性，导致了APE占院内非预期病死率高达10%，甚至59%的致死性APE患者死前未能确诊，7% APE死亡病例在死前确诊 [3-4]。更为重要的是，治疗完全不同的AMI、AAD、APE三大疾病存在诸多类似的基础疾病、诸多相同的检验指标和检查手段。三大疾病之间存在着错综复杂的关系甚至互为因果，一旦误诊会导致原本背道而驰的治疗出现更加危险的结果。笔者团队曾收集急诊就诊且疑似APE并选择肺动脉增强CT（computer tomography angiography, CTPA)检查资料，研究发现CTPA检查的选择准确率不足39%，证实存在着严重的APE过诊现象。那些试图通过不同手段提高诊断准确率、降低不必要检查的研究方式尚未得到满意的结果 [5-6]。很显然，形成三大"致命性胸痛"的缜密的临床综合思维能力成为急诊住院医师的巨大挑战。"胸痛三联"实现一次性完成主动脉、冠状动脉和肺动脉造影达到及时确诊的目的，但会面临着更多的造影剂使用和放射线暴露。如何帮助急诊住院医师通过准确解读三者共同的初筛手段，即心电图(electrocardiogram, ECG )、超声心动图（ultrasonic cardiogram, UCG）、凝血功能、血气分析、胸片等，最大化选择准确的确诊手段而不是过多地占用医疗资源成为亟待解决的问题。基于此，笔者试图通过"集束化"培训模式，探索提高急诊住院医师对"致命性胸痛"确诊手段准确选择的培训方式。

急性胸痛是心血管内科及急诊科最常见的疾病之一，其起病急，可危及生命，最常见的病因包括急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层，对病因进行早期明确及对高危胸痛患者进行有效筛查有利于减少并发症，降低死亡率。多层螺旋CT具有成像速度快、对急性胸痛早期诊断准确度高的优点，被广泛地应用于临床，而胸痛三联征检查一次扫描可同时观察冠状动脉、肺动脉和主动脉，大大提高了诊断效率。为进一步规范急诊胸痛三联征多层螺旋CT检查技术，为临床提供快速、准确的诊断，中华医学会影像技术分会牵头组织国内相关技术专家，结合国内外专家共识和参考文献，经国内专家多次讨论，对胸痛三联征多层螺旋CT检查技术的检查前准备、扫描方案、图像后处理、图像质量控制以及辐射剂量控制等内容达成共识，旨在规范急性胸痛三联征中多层螺旋CT检查方案，更好地服务于影像诊断和制定临床诊疗策略。

目的:探讨宽探测器CT联合小剂量测试法对四腔心增大胸痛三联征(TRO)患者的应用价值.方法:前瞻性收集60例四腔心增大TRO患者,随机分为观察组和对照组各30例.观察组采用宽探测器CT联合小剂量测试法,对照组采用阈值触发法,并对图像质量进行主观和客观分析.主观分析由2位高年资影像医师采用4分制评分法完成,2位医师主观评分一致性采用Kappa检验,组间比较采用独立样本t检验或Wilcoxon秩检验.结果:观察组肺动脉主干、左肺动脉干、右肺动脉干、左冠状动脉(冠脉)前降支近中段、左冠脉回旋支近中段、右冠脉近中段的CT值、SNR和CNR均高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05).观察组冠脉的主观评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组肺动脉及主动脉主观评分差异均无统计学意义(均P>0.05).2位医师主观评分一致性好(K>0.75).结论:对四腔心增大TRO患者行宽探测器CT联合小剂量测试法检查,图像质量明显提高,具有一定临床应用价值.

目的:探讨组氨酸三联体核苷酸结合蛋白2(HINT2)对动脉粥样硬化(AS)的影响及其可能机制.方法:分离胸痛患者的外周血单个核细胞(PBMCs)并诱导分化为巨噬细胞,检测细胞中HINT2的表达水平.体外培养RAW264.7小鼠巨噬细胞,检测细胞上清液炎症因子的水平及细胞死亡情况.建立载脂蛋白E基因敲除(apoE-/-)小鼠AS模型,检测小鼠主动脉根部斑块形成及巨噬细胞的脂质代谢和泡沫化程度.RT-qPCR和Western blot法检测RAW264.7细胞和apoE-/-小鼠主动脉内焦亡相关因子的表达水平.结果:急性冠脉综合征患者PBMCs源性巨噬细胞中HINT2的表达水平显著降低,且与血清中促炎因子水平呈负相关,与抗炎因子水平呈正相关,提示HINT2可能抑制AS的炎症反应.体外实验结果表明,过表达HINT2基因能够抑制氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)刺激下巨噬细胞的脂质积累和泡沫化,降低细胞上清中白细胞介素6(IL-6)、IL-1β、IL-18和肿瘤坏死因子α等炎症因子的分泌,减少细胞死亡和焦亡相关因子的mRNA及蛋白表达.动物实验结果表明,过表达HINT2基因能够减轻apoE-/-小鼠主动脉根部的斑块负荷,降低巨噬细胞的泡沫化程度,抑制焦亡相关因子核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)、caspase-1、消皮素D(GSDMD)、IL-1β和IL-18的mRNA及蛋白表达.结论:HINT2可以抑制ox-LDL诱导的巨噬细胞焦亡,减轻AS过程中的炎症反应,减缓AS的发生与发展.

目的 探讨双源CT(DSCT)急性胸痛三联征CT血管成像(CTA)四低扫描方案的可行性及其价值.方法 对150例患者行前瞻性心电门控胸痛检查,分为A组(100 kV)、B组(70 kV),再根据体质量指数(BMI)不同将2组分为A非超重、A超重、B非超重、B超重组.分析2组图像的主、客观评价[信噪比(SNR)、对比噪声比(CNR)、标准差(SD,即图像噪声)],记录辐射相关参数.结果 2组主观评分差异无统计学意义(Kappa值=0.372,P＞0.05).4个亚组之间CT值、SD、CNR、SNR差异有统计学意义(P＜0.05);非超重组的SNR和CNR均高于超重组(P＜0.05);B组有效剂量(ED)减少74.5％.结论 DSCT四低扫描方案联合ADMIRE-3和迭代射束硬化校正(iBHC)应用可提高血管图像质量,同时辐射剂量、对比剂用量和流率均显著降低,在BMI≤30 kg/m2急性胸痛三联征患者值得推广应用.

目的 探究不同年龄低危肺栓塞患者血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、D-二聚体(D-D)水平变化及其临床意义.方法 回顾性分析2016年1月至2019年1月秦皇岛市第一医院收治的105例低危肺栓塞患者的临床资料,根据患者年龄分为青年组(n=26)、中年组(n=35)、高龄组(n=44).比较3组患者一般资料、发病特征、血脂[总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]、Hcy、hs-CRP、D-D水平差异,分析3组患者住院期间治疗方案选择及预后情况差异.结果 3组患者性别、吸烟史、饮酒史、合并糖尿病、呼吸困难及气促、咳嗽咳痰、三联征、单侧下肢疼痛肿胀、咯血、晕厥、腹痛、预后结局比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);青年组患者合并高血压、脑血管疾病、心悸发生率均低于老年组,差异均有统计学意义(P＜0.05);青年组及中年组患者心血管疾病均低于老年组,且青年组低于中年组,差异均有统计学意义(P＜0.05);青年组患者胸痛发生率高于中年组、老年组,青年组患者静脉溶栓治疗率高于老年组,差异均有统计学意义(P＜0.05).3组患者HDL-C、D-D水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);青年组、中年组、老年组患者总胆固醇、甘油三酯、LDL-C水平逐渐下降,青年组、中年组、老年组患者Hcy、hs-CRP水平逐渐上升,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 老年低危肺栓塞患者的合并高血压、心/脑血管疾病更高,与青年患者相比,胸痛、心悸症状发生情况存在差异,总胆固醇、甘油三酯、LDL-C水平随患者年龄增加而逐渐下降,Hcy、hs-CRP水平则随患者年龄增加而上升.青年患者与老年患者相比更易接受静脉溶栓治疗.