腹腔开放合并肠空气瘘是普外科和整形外科医生面临的疑难问题。腹腔开放于1940年由英国医生Ogilvie提出，用于救治战伤导致的腹壁毁损。腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口或主动打开腹腔的一种治疗手段。腹腔开放的适应证包括严重腹腔感染、创伤、肠缺血性疾病、急性重症胰腺炎、腹腔动脉假性动脉瘤破裂等。2016版Bjork分类法将腹腔开放创面分为4类9种，第4类为肠空气瘘合并冰冻腹，其处置困难且致死率较高。肠空气瘘指肠腔瘘口周围无皮肤、皮下组织覆盖，直接暴露于空气中。腹腔开放后肠空气瘘发生率为7%～19%，一旦形成肠空气瘘，死亡率高达42%～66%。导致肠空气瘘的风险因素包括：(1)年龄大于60岁，身体机能差；(2)肠管暴露时间长，肠管干燥，缺血性损伤，机械性损伤；(3)伴有炎性肠病、憩室炎、弥漫性腹膜炎；(4)大容量复苏、再探查次数多；(5)消化道破裂、吻合口漏、腹腔高压等。腹腔开放合并肠空气瘘的非手术处理原则为早期识别和控制脓毒症，保护脏器功能；使用抗生素、穿刺引流等控制感染源；通过胃肠减压、抑酸剂、生长抑素等减少消化液；加强营养支持。江阴市人民医院综合普外一科收治3例腹腔开放合并肠空气瘘患者，通过负压辅助闭合技术(vacuum assisted closure，VAC)管理创面、控制感染，持续冲洗负压吸引，使创面处于负压、低氧、潮湿的环境，促进肉芽组织增生。腔内负压辅助闭合技术(endoluminal vacuum assisted closure，EVAC)管理漏出液，将聚氨酯海绵经瘘口插入近端肠管，主动引流消化液，并可将引流出的消化液进行回输。漂浮造口技术管理瘘口，将瘘口与周围创面进行隔离，以保护创面并能将消化液充分引流。通过异体皮或自体皮移植等修复腹壁创面。感染控制后，急性肠瘘转为慢性肠瘘，6～12个月后进行确定性手术，切除肠瘘，同时可联合化学组织结构分离技术、机械组织结构分离技术、补片修补术、肌皮瓣转移术等进行腹壁缺损修复。

肠造口手术技术细节尚无统一标准，外科学教材中的手术原则存在较大异质性。在回顾腹壁结构和腱膜的精细解剖基础上，结合作者们的实践经验，尝试提出一种基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术。技术操作细节为：（1）临时性造口选择右腹直肌外缘，永久性造口选择左侧腹直肌内促进粘连；（2）皮肤行适合尺寸的圆形开孔（临时性也可一字型），皮下组织和深筋膜行钝性分离；（3）沿腹外斜肌腱膜纤维方向切开筋膜层，钝性扩开肌肉组织，腹横筋膜层水平切开小口后，扩张腹壁隧道至适合尺寸，临时性造口肠袢能恰好无阻力地提出腹壁为适宜，永久性造口稍有阻力为适宜，但均不要预留运针空间以免致死腔形成；（4）永久性造口可考虑在筋膜切线两端单纯或8字锁定缝合，避免慢性筋膜撕裂；（5）肠壁提出后，与皮肤简单固定4~8针；通常临时性回肠造口黏膜可自行翻出，无需外翻缝合；永久性造口可视情况黏膜外翻缝合。理论上讲，该技术可降低术后短期并发症和远期造口疝的发生率。期待能够在未来的研究中，验证该技术的安全性和有效性。

目的:探讨股薄肌瓣填塞膀胱阴道瘘修补术在放疗后膀胱阴道瘘中的应用效果。方法:回顾性分析上海交通大学医学院附属第六人民医院2021年3月至2022年8月收治的18例放疗后膀胱阴道瘘患者的临床资料。年龄(57.3±10.4)岁。18例均因宫颈癌接受宫颈癌根治术，术后接受(24.6±2.8)次(20～30次)放疗。放疗结束至出现膀胱阴道瘘的时间中位值14.0(7.8，18.2)个月，漏尿持续时间中位值12.0(9.8，18.0)个月。18例术前每日需使用尿垫中位值19.5(15.8，27.5)块，生活质量评分(QOL)中位值5.0(5.0，6.0)分。3例曾行腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，2例曾行经阴道膀胱阴道瘘修补术，1例先后行经阴道膀胱阴道瘘修补术和腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，其余12例均为新发膀胱阴道瘘。2例合并阴道直肠瘘。18例均接受股薄肌瓣填塞膀胱阴道瘘修补术，患者取俯卧折刀位，采用经阴道途径，解剖分离膀胱阴道瘘口并关闭两层，取左侧大腿内侧股薄肌带血管蒂肌瓣，经皮下隧道翻转填塞修补膀胱阴道瘘口。2例合并阴道直肠瘘者同时修补关闭阴道直肠瘘口。术后3周拔除导尿管，观察记录患者排尿情况。结果:18例手术均顺利完成，手术时间(96.6±13.2)min。18例术后中位随访13.0(9.8，20.2)个月(6～24个月)。18例术后使用尿垫数量中位值2.0(1.0，11.8)块，较术前明显减少( P<0.01)；术后QOL中位值1.0(0，4.2)分，较术前明显改善( P<0.01)。12例(66.7%)手术修复成功，术后阴道无漏尿。2例术后出现尿失禁，要求保守治疗，效果不佳。2例仍有阴道漏尿，再次行膀胱阴道瘘修补术，其中1例修补成功无明显漏尿；另1例仍有明显漏尿，QOL 3分，未行进一步治疗。2例术后仍存在膀胱阴道瘘及阴道直肠瘘，拒绝进一步手术。 结论:采用股薄肌瓣填塞膀胱阴道瘘修补术对于放疗后膀胱阴道瘘患者是一种并发症少、手术效果可靠的手术方式。

目的:了解在全直肠系膜切除术（TME）直肠末端系膜游离过程中，神经血管束（NVB）前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义；对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法:采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法，对NVB前列腺部进行活体和尸体标本解剖学观察。活体标本的观察：从福建医科大学附属协和医院结直肠外科手术视频数据库中，选取2013年11月至2015年3月期间，行腹腔镜保留部分邓氏筋膜TME的38例非连续男性患者的手术录像。通过回顾性复习手术录像，盲法分别评估NVB前列腺部微出血以及泌尿和性功能情况，泌尿功能采用国际前列腺症状评分表（IPSS）评估，性功能采用勃起功能国际问卷（IIEF-5）评估，分析NVB前列腺部微出血与否与术后泌尿和性功能的关系。尸体标本解剖学观察：选择福建医科大学解剖学教研室的4例男性半盆腔尸体标本，采用两种方法进行尸体标本解剖，其一：2个半盆标本，模拟TME手术进行分离，观察NVB前列腺部；其二：另2个半盆标本，采用莱卡刀片从横断面进行连续横切（层厚约1 cm），将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行观察。最终将术中的活体解剖观察与相应尸体观察层面进行比对。计数资料组间比较采用Fisher精确概率法检验。偏态分布的计量资料用 M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whiteny U秩和检验。 结果:38例患者中位年龄57（31~75）岁，肿瘤距肛缘中位距离6（1~8）cm。21例（55.3%）术中NVB前列腺部微出血（微出血组），17例（44.7%）未见出血（无出血组）。微出血组术后3个月和6个月IPSS评分高于无出血组[7（0~16）分比2（0~3）分， Z=-1.787， P=0.088；2（0~15）分比0（0~2）分， Z=-2.270， P=0.028]，而术后12个月两组IPSS评分差异无统计学意义（ P>0.05）；性功能方面，有23例术前性活跃（IIEF-5≥18分）患者纳入分析，其中无出血组7/8例患者术后12个月性功能恢复至术前水平（定义为IIEF-5下降<3分、且患者主观性功能满意情况恢复至术前水平），而微出血组仅6/15的患者恢复至术前水平，差异有统计学意义（ P=0.029）。模拟TME手术分离半盆尸体标本，见NVB前列腺部血管神经走行在直肠前外侧、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小的三角空间内，血管神经组织缠绕成团，分支不易辨别。进一步将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行尸体和活体比对观察发现，在尸体的前列腺底和前列腺中部水平，NVB前列腺部脂肪垫与直肠系膜关系密切，两者投影线存在较大重叠，是术中NVB前列腺部微出血的高危区。手术视频观察发现，在对应的前列腺底和前列腺中部水平，术中因主刀医师和助手的对抗牵引，使该处NVB前列腺部脂肪垫呈横向走行。其转为纵向走行处为NVB发出的直肠支，张力最大，为易出血区。可清晰锚定数支NVB直肠支，需要采用超声刀紧靠直肠固有筋膜预先凝结。比对发现，该直肠支即为尸体投影线重叠区。 结论:NVB前列腺部损伤是TME术后排尿和性功能障碍的原因之一，NVB前列腺部神经纤维细小，术中无法辨别其功能分区，需要将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。术中充分理解NVB前列腺部形态，保持适当对抗牵引张力，采用超声刀及时凝结直肠支可保护NVB前列腺部。

评估间断式减张缝合法纠正重度腹直肌分离的术后并发症及复发情况。2016年3月至2021年4月，中国医学科学院整形外科医院脂肪整形科治疗的重度腹直肌分离患者50例，男3例、女47例，年龄25~50岁，平均37.6岁。分为两组各25例，对照组患者纠正重度腹直肌分离用倒刺线进行连续缝合法，试验组患者用可吸收标准线进行间断减张缝合法。记录患者术后24 h疼痛评分，术后20 d血清肿发生情况及切口愈合情况，术后12个月腹直肌分离复发情况。两组患者术后切口均为甲级愈合。对照组3例出现了术后复发，试验组无复发病例。试验组血清肿发生率(0)较对照组(28%，7/25)明显降低( P<0.05)。间断式减张缝合法纠正重度腹直肌分离效果较好，能有效地降低术后血清肿发生率。

目的:探讨机器人辅助腹腔镜骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的有效性与安全性。方法:回顾性分析2019年9月至2022年5月于北京医院行机器人辅助腹腔镜骶骨固定术的16例盆腔器官脱垂患者的临床资料。均为女性，年龄(73.5±9.3)岁，术前病程4~240个月，体质指数(24.2±1.7)kg/m 2，产次(1.7±0.8)次，盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度Ⅲ~Ⅳ度。术前最大尿流率(9.6±3.4)ml/s，排尿期最大逼尿肌压力26(20，32)cmH 2O(1cmH 2O＝0.098kPa)，膀胱初感尿意容量(119.1±39.4)ml，膀胱初感尿急容量(253.6±75.7)ml，膀胱最大测压容量(406.0±79.8)ml，残余尿量10(10，28)ml。术前7例(44%)尿动力学检查可见无抑制性收缩波，提示存在逼尿肌过度活动。术前盆底功能障碍性疾病症状问卷(PFDI-20)评分100(70，122)分，盆底障碍影响简易问卷(PFIQ-7)评分107(90，160)分。机器人辅助腹腔镜骶骨固定术中显露骶骨岬右侧区域，分离子宫前后壁，右侧子宫阔韧带分离2cm小孔。将网片裁剪为"Y"形穿过小孔，"Y"形网片前后叶缝合固定于宫颈，另一端固定于骶骨前纵韧带。观察手术时间、术中出血量。通过手术前后影像尿动力学检查结果、POP-Q分度、PFDI-20评分、PFIQ-7评分变化评价手术效果。 结果:本研究16例手术均顺利完成。术中均未出现尿道、膀胱、直肠及重要血管、神经损伤。手术时间(255.6±56.0)min，出血量(28.8±18.2)ml。术前7例存在逼尿肌过度活动者，术后复查逼尿肌过度活动消失或大幅减少。术后随访3~36个月，随访期间1例出现复发，其余未出现脱垂和排尿症状，术后复查POP-Q分度均降为0~Ⅰ度，患者主观满意率94%(15/16)。术后患者PFDI-20评分为13(8，24)分，PFIQ-7评分为11(6，15)分，均较术前显著降低( P<0.001)；膀胱初感尿急容量为(272.5±88.5)ml，较术前显著增加( P＝0.038)；膀胱最大测压容量为(427.2±79.2)ml，较术前显著增加( P＝0.006)。影像尿动力学检查示，患者术后基本恢复盆底解剖结构，达到功能复位。 结论:机器人辅助腹腔镜骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂主观效果及客观效果好，复发率较低，并发症较少，其对于膀胱功能的改善尚需更大样本量研究验证。

患者1，男，58岁，因"左眼外伤后双眼复视8个月"于2022年4月至山东中医药大学附属眼科医院就诊。患者8个月前被钢筋戳伤左眼下睑，伤后眼眶计算机断层扫描（CT）示左眼眶周软组织损伤并积气，于外院行左眼结膜裂伤及下睑皮肤裂伤缝合；伤后数天开始出现双眼复视，给予营养神经类药物治疗，症状无改善。本院眼科检查：裸眼视力（UCVA）右眼0.5，左眼0.6；最佳矫正视力（BCVA）右眼0.8（+1.75 DS/-0.75 DC×100°），左眼0.8（+2.00 DS/-0.50 DC×113°）；眼前节检查：右眼晶状体皮质及后囊下混浊，余未见异常；左眼下睑轻度瘢痕性退缩，颞下方球结膜斜形瘢痕长约6 mm，晶状体皮质不均匀混浊；眼底检查：右眼底朦胧；左眼底未见异常。主视眼为左眼。角膜映光法示左眼上斜视（Left hypertropia，LHT）。交替遮盖示右眼由下到中、左眼由上到中。斜视度检查：右眼注视：6 m原在位LHT10 △、左上注视位LHT6 △、左下注视位-4 △LHT35 △，33 cm原在位LHT6 △；左眼注视：6 m原在位LHT18 △、左上注视位LHT10 △、左下注视位-14 △LHT40 △，33 cm原在位LHT10 △。双眼运动：右眼内下转亢进+3，左眼外下转不足-3，余方向基本协调（图1）。单眼运动：右眼正常；左眼外下转不足-2，余方向到位。Titmus近立体视400″。代偿头位：下颌内收10°，面左转、视线向右10°。复视像检查：垂直复视、左下方物像分离最大、周边物像属左眼。复查眼眶CT未见眼外肌异常改变。诊断：左眼外伤性下直肌不全麻痹，双眼白内障。局部浸润麻醉下行左眼斜视矫正术，术中被动牵拉试验（Forced duction test，FDT）示双眼均无限制；主动收缩试验（Force generation test，FGT）示左眼下直肌中等肌力、余肌力正常；探查见下直肌止端与周围组织轻度粘连、肌腹无粘连。最终术式：左眼下直肌缩短5 mm、上直肌颞侧肌腱切开6 mm、外直肌肌腹向下转位术 [1]。术后早期左眼颞上、颞下运动均轻度落后于右眼，复视和代偿头位消失。术后10个月斜视度检查：左下方注视位LHT4 △，余方位双眼均正位。双眼各方向运动协调（图2）。Titmus近立体视200″。

目的:探讨改良肋缘下入路（mLS）行腹横肌平面阻滞（TAPB）联合腹直肌鞘阻滞（RSB）用于外科切开法腹膜透析置管术（PDC）的安全性及有效性。方法:选取2018年1—12月广州市花都区人民医院拟行择期PDC慢性肾脏病5期患者40例，将患者按随机数字表法分为三组：采用mLS行TAPB联合RSB 13例（TAPB联合RSB组），侧边入路联合臀部入路（LP）行TAPB 13例（TAPB组），局部麻醉（LA）14例（LA组）。记录切皮（T 0）、分离腹直肌（T 1）、置入腹膜透析导管（T 2）和缝合皮肤及做皮下隧道（T 3）时平均动脉压、心率和疼痛视觉模拟评分（VAS）；记录手术和麻醉操作总时间、补救麻醉例数、手术医生对麻醉满意度及手术和麻醉相关并发症。 结果:TAPB联合RSB组和TAPB组T 0~T 3 VAS明显低于LA组[（1.92 ± 0.95）和（3.00 ± 1.08）分比（5.07 ± 0.62）分、（1.31 ± 0.63）和（2.54 ± 0.66）分比（3.86 ± 0.77）分、（0.85 ± 0.69）和（1.77 ± 0.93）分比（3.71 ± 0.61）分、（1.38 ± 0.77）和（1.38 ± 0.87）分比（3.64 ± 0.17）分]，TAPB联合RSB组T 1 VAS明显低于TAPB组，差异均有统计学意义（ P<0.05）。三组各时间点平均动脉压和心率比较差异无统计学意义（ P>0.05）。TAPB联合RSB组和TAPB组T 0~T 3手术医生对麻醉满意度均明显高于LA组[（3.12 ± 0.76）和（3.11 ± 0.65）分比（2.09 ± 0.61）分、（3.09 ± 0.82）和（2.68 ± 0.75）分比（1.99 ± 0.66）分、（3.35 ± 0.82）和（3.31 ± 0.75）分比（2.37 ± 0.73）分、（3.02 ± 0.82）和（3.01 ± 0.75）分比（2.35 ± 0.63）分]，TAPB联合RSB组T 1手术医生对麻醉满意度明显高于TAPB组，差异均有统计学意义（ P<0.05）。LA组术中2例需要实施补救麻醉。TAPB联合RSB组手术和麻醉操作总时间明显短于TAPB组和LA组[（45.08 ± 9.62）min比（74.46 ± 7.29）和（69.71 ± 13.25）min]，LA组明显短于TAPB组，差异均有统计学意义（ P<0.05）。三组均未观察到手术或麻醉相关并发症。 结论:采用mLS行TAPB联合RSB用于外科切开法PDC，术中麻醉效果确切，操作用时短，手术医生满意度高，血压和心率平稳，安全性高。

人体腹壁是生理功能的整体，由不同的解剖结构和层次构成。在腹壁不同部位，可用于疝外科修补理想的解剖层次各不相同，腹壁的解剖隔断将各个解剖空间相互分隔，打开这些解剖隔断，连通各处解剖空间，就能创造出腹壁疝补片修补所需要的巨大的腹直肌后及腹膜外间隙，从而实现全内脏囊分离（TVS）技术理念。5年前作者提出了TVS这一概念，对各项腹壁疝治疗独立的技术进行理念的整合，并向全国同道推广，目前全国各地已经广泛开展TVS技术并累积了大量经验。与腹腔内置片修补术（IPOM）相比，TVS无需使用昂贵的防粘连补片和固定钉枪，大大减少耗材费用同时，减少了补片相关并发症和术后疼痛，效果更佳。但TVS手术具有一定难度，需熟知相关解剖和熟练的手术操作技能。针对目前遇到的常见问题，作者对TVS的解剖原理与技术细节进行详细论述。

经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）被认为能够改善进展期低位直肠癌患者的结局。然而，泌尿生殖功能障碍作为术后主要并发症，仍严重影响着直肠癌患者术后的生活质量。在ELAPE术式中，预防泌尿生殖功能障碍的要点在于避免损伤自主神经，包括上、下腹下神经丛和支配泌尿生殖系统的神经血管束，其重点主要集中在3个区域，即分离直肠和前列腺时，前列腺的后侧方、坐骨肛门窝的侧壁以及肛管的前方。传统观念认为，ELAPE术式通过扩大切除改善肿瘤结局的同时，势必会加重对周围血管神经的损伤，加剧患者的功能障碍。但近期研究结果表明，通过将腹腔镜、机器人等微创技术引入ELAPE手术中，ELAPE患者的术后功能结局并不比传统腹会阴联合切除术更差，在生活质量上可以与之媲美、甚至有所超越。同时，随着对ELAPE术式的进一步改良，个体化ELAPE概念的提出强调了根据肿瘤分期、位置不同设计个体化手术方案的重要性，通过保留更多的术区周围组织，避免对神经血管的损伤。作为术后结局的一部分，功能结局近年来越来越得到研究者们的重视，本文将近年来ELAPE中涉及泌尿生殖功能方面的研究结果进行综述，旨在通过对解剖基础、研究进展的总结，提高术者对神经的保护意识和对ELAPE术式的理解。