目的:总结手术治疗早产低体重儿胎粪性肠梗阻(meconium ileus，MI)的临床经验。方法:回顾性分析2021年4月至2022年6月于该院新生儿科住院、经外科手术治疗的6例早产低体重MI患儿临床资料，其中男3例，女3例，出生胎龄25周 +3~33周 +5，平均28周 +4，体重770~1 390 g，平均1 013 g。分析初次手术时机、术中所见、病理以及初次手术方式选择，并对后续治疗进行随访。 结果:6例中，2例MI因腹胀症状加重保守治疗无效，术中证实为回肠远段胎粪结节状或橡皮泥样梗阻，远端肠发育不良，行肠腔减压冲洗及回肠Santulli肠造瘘术；4例为胎粪梗阻、远端肠发育不良、回肠坏死穿孔、胎粪性腹膜炎，其中3例行腹腔冲洗、肠腔减压冲洗、坏死肠管切除及回肠双腔肠造瘘术，1例行肠腔减压冲洗、腹腔冲洗及回肠Santulli肠造瘘术。术后生命营养支持，分别经过8~12周后二期关闭瘘口；1例行回肠Santulli肠造瘘术患儿病程中因发生纤维索条黏连闭袢性梗阻行双腔小肠造瘘，7周后关闭瘘口；1例回肠双腔肠造瘘术后3个月因造口肠管套叠脱垂，急诊行肠管复位并改为回肠Santulli肠造瘘，3个月后关闭瘘口。6例患儿全部治愈，无死亡及放弃病例。结论:对于早产低体重患儿MI，早期及时外科手术干预，采用通畅引流的肠造瘘术式能提高存活率，为二期根治创造条件。

目的:评估腹腔镜造口旁疝修补联合腹壁及腹膜外造口重建——“D式造口旁疝修补术”在永久性乙状结肠造口后造口旁疝中的可行性。方法:采用回顾性观察性研究的方法，纳入疝脱出物还纳困难、有发生急性嵌顿和绞窄性肠梗阻危险以及严重影响患者的美观和生活质量、严重影响造口护理的患者。排除随访期内肿瘤复发和（或）新发以及失访者。回顾性分析2020年6月至2022年8月江苏省苏北人民医院连续收治的25例永久性乙状结肠造口后造口旁疝患者的临床资料，其中男性9例，女性16例，年龄（66.7±8.6）岁。D式造口旁疝修补术操作步骤：腹腔镜下回纳疝内容物，清除疝囊并在保护系膜血管弓的情况下游离脾区肠管；原造口开腹下操作，松懈肠管并清除腹腔镜下无法操作的疝囊组织；于原造口外上行腹膜外造口；关闭原造口。观察患者术中、术后及随访情况。结果:全组25例患者均顺利完成手术，无术中严重并发症的发生，手术时间为（128.4±32.3）min，术中失血量（58.0±13.6）ml，术后首次肛门排气时间（21.8±4.7）h。术后住院时间（7±2）d，住院费用（2.4±0.2）万元。术后共出现3例（12.0%）短期并发症：其中切口感染、造口回缩和缺血各1例。6例（24.0%）发生长期并发症，其中术后慢性疼痛5例（20.0%），部分肠梗阻1例（4.0%），均经保守治疗后改善。结论:D式造口旁疝修补术用于造口旁疝修补联合腹壁及腹膜外造口重建安全可行。

目的:探讨经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗新辅助放化疗后直肠癌手术早期吻合口漏的疗效。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2010年11月至2018年10月期间，福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中接受过新辅助放化疗的直肠癌保肛手术患者1 097例，术后发生早期（术后14 d内）吻合口漏46例（4.2%），采用经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗。具体方法为：经腹骶前双套管持续冲洗低负压吸引；用32~34号硅胶管与内套管8号硅胶管制作成双套管，经肛灌洗负压引流：经肛双套管负压（-50 mmHg）应超过经腹骶前双套管的负压（-25 mmHg），每1 h间断全速冲洗同时脉冲式挤压防止粪便堵塞，保持引流通畅。总结分析其疗效。结果:46例患者采用经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗后，中位随访169 d，保守治愈39例（84.7%）；再手术7例（15.2%），其中1例因黏连性肠梗阻行肠粘连松解（治愈），1例因出现直肠阴道瘘行回肠袢式造口和择期修补手术（治愈，造口已关闭），1例行回肠袢式造口（因肝肺转移先行治疗，漏未愈合），2例因弥漫性腹膜炎行急诊剖腹探查、腹腔灌洗引流（1例治愈，1例因肺转移先行治疗，漏未愈合），1例复诊时择期行漏口修补（治愈），1例因造口闭合后再发骶前脓肿而行清创手术及再次转流性肠造口（未愈合）。结论:对于新辅助放化疗后直肠癌手术早期吻合口漏者，经腹与经肛双向灌洗负压引流具有良好的疗效，治愈率接近85%。

目的:评估改良的横结肠保护性造口+皮下腹腔外造口关闭在腹腔镜中低位直肠癌前切除术应用价值。方法:回顾性分析2016年1月至2019年2月间浙江大学金华医院结直肠肛门外科收治64例行腹腔镜中低位直肠癌切除切除术+改良的横结肠保护性造口+皮下腹腔外造口关闭患者的手术相关资料。结果:全组均顺利完成一期手术，无死亡病例。全组患者一期保护性造口的手术时间（26.3±10.4）min，造口相关出血量（5.2±4.2）ml，住院时间为（11.2±1.7）d、住院费用为（4.0±1.6）万元。一期手术相关并发症：吻合口漏12例（18.8%），患者均无广泛的腹膜刺激症状及严重全身毒性反应，无再次手术；吻合口狭窄4例（6.2%），2例经扩肛治疗痊愈，另2例出现直肠吻合口及上方肠管的严重肠管挛缩及狭窄并导致永久性横结肠造口；造口旁感染2例（3.1%），造口局部肠壁皮肤分离1例，造口皮疹3例（4.7%），无造口回缩及造口狭窄病例。全组64患者中除2例永久性造口外，另62例于术后1~6（3.4±2.6）个月二期局部麻醉下行皮下腹腔外造口关闭。二期手术时间（19.3±12.4）min，术中出血（2.6±3.9）ml，住院时间（5.6±2.1）d，住院费用（0.4±0.2）万元。二期手术并发症：结肠瘘口修补处漏2例（3.2%），切口感染2例（3.2%）。结论:改良的横结肠保护性造口及后续的皮下腹腔外造口关闭安全可行，对于伴随直肠吻合口漏高危因素的患者是一种可供选择的治疗措施。

女，12岁，因"持续发热伴阵咳1周"于2017年6月25日入院。入院前当地医院检查：白细胞16. 9×10 9/L，中性粒细胞71.1%，超敏C反应蛋白233. 2 mg/L，胸部X线检查提示左下肺感染性病变，予以抗感染治疗后未见好转。遂来武汉儿童医院就诊，门诊以"肺炎"收入院。追问病史：入院前1 d患儿出现呕吐3次，平时身体欠佳，近2年反复发热，偶有腹痛。患儿出生6个月后每年多次因不同部位肺炎入院治疗，期间反复出现扁桃体化脓性感染。入院体格检查可见身高为134 cm（低于同龄人第三百分位），发育欠佳，智力一般，反应稍迟钝。面部可见散发黑色素痣，前额突出，眼距增宽，双内眦赘皮，鼻翼宽大，唇厚，双耳呈低位耳，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大。右手为通贯掌，左侧第五指不能并拢，右侧中指末端指节呈屈曲挛缩状，左足第四趾呈轻度外翻畸形，双侧足底跖纹加深，足底见散发黑色素痣。腹部体格检查见腹部平坦，腹肌软，肝脏触诊肋下平脐，脐周有深压痛，反跳痛阴性，未触及明显腹部包块，移动性阴性，肠鸣音正常3次/min。入院后完善检查，白细胞29. 21×10 9/L（正常值范围为3. 85~10. 00×10 9/L），中性粒细胞24. 96×10 9/L（正常值1.08~5.80×10 9/L），内见中毒颗粒伴核左移，超敏C反应蛋白230 mg/L（正常值0~3 mg/L），总胆红素24. 9 μmol/L（正常值2~19 μmol/L ），直接胆红素11. 0 μmol/L（正常值0~ 6.8 μmol/L ），白蛋白28.5 g/L（正常值39~53 g/L），前白蛋白11. 3 mg/L（正常值170~420 mg/L）。胸部及腹盆CT检查提示左肺下叶肺炎，肝脏增大，肋下6 cm，腹腔内部分肠管肠壁稍增厚。所见胸腰段脊柱T 12至L 3椎体边缘毛糙，L 5椎体边缘缺损，T 12和L 1部分融合，L 2/3椎间隙缩小（图1A）。患儿入院后按肺炎行抗感染治疗，感染指标控制不佳，入院后第五天患儿再次呕吐并诉腹痛，完善腹部增强CT检查提示左中下腹部局部肠管扩张，肠壁黏膜下水肿（图1B、1C），腹部X线检查提示高位不全性肠梗阻。完善头颅CT检查提示枕大池增大，双侧侧脑室体部平行分离，前纵裂较深，多考虑为胼胝体发育不良（图2）。腹部体格检查出现肌紧张、压痛反跳痛明显等弥漫性腹膜炎体征，急诊剖腹探查：术中见小肠、结肠多处坏死（图3A~3C），回盲部至距末端回肠30 cm小肠共有5处肠坏死，最大直径约为0. 5 cm，大网膜包裹好。结肠共有5处肠坏死，大小为3 cm×4 cm，分别位于升结肠（1处），横结肠（2处），降结肠上端（1处），乙状结肠（1处）。横结肠2处坏死及降结肠坏死与空肠近端粘连严重，近端空肠扩张严重，直径约为8 cm，肠管增厚，水肿严重，可见4处少许浆肌层撕裂。行坏死结肠切除+肠粘连松解+肠修补+回肠造口+阑尾切除术+腹腔引流。术后病理检查提示：阑尾淋巴组织增生，阑尾系膜炎及周围炎；肠壁坏死以及慢性炎症，小血管增生，炎性细胞浸润（图4A、4B）。术后予以美罗培南、替考拉宁抗感染治疗，肝功能提示丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶以及黄疸指数高：总胆红素70.8 μmol/L，丙氨酸转氨酶1 000 U/L（正常值7~45 U/L），天冬氨酸转氨酶940 U/L（正常值10~40 U/L），予以护肝治疗。同时请多学科会诊，多学科会诊讨论考虑基因染色体疾病可能，完善染色体核型检查。术后第三天伤口感染，全层裂开（图5A），伴发热，最高体温达39. 5℃，结合伤口分泌物药敏试验结果，更换抗生素为丁胺卡那、利奈唑胺，加用糖皮质激素甲泼尼龙40 mg抗炎，感染控制后出院。后续外周血染色体核型结果提示：45X/47,XX,+8 (14%/86%），为8号染色体三体合并特纳综合征嵌合体核型。8个月后患儿情况好转，家长要求关闭回肠造瘘口，于本院行回肠造口闭合术，感染指标控制后出院。1年后患儿因伤口感染及腹壁瘘多次入院，予以换药清创、抗感染，嘱家属注意护理伤口（图5B）。后患儿腹壁伤口感染逐渐好转，自行在家护理，腹壁伤口形成瘢痕，肠壁瘘口突出腹壁，携瘘口生活（图5C）。

目的:探讨达芬奇机器人对比腹腔镜关闭盆底腹膜联合腹膜外造口在低位直肠癌腹会阴联合切除术（APR）中的应用效果。方法:回顾性分析2019年5月~2022年5月在江苏省苏北人民医院胃肠中心实施APR手术的低位直肠癌患者临床资料，按手术方式分为RAPR组（达芬奇机器人手术28例）和LAPR组（腹腔镜手术31例）。结果:两组术中出血量、首次排气排便时间、引流管拔出时间、尿管拔出时间、住院时间、肿瘤直径、肿瘤分化程度、TNM分期、术后造口并发症、术后部分会阴部并发症及男性性功能方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），RAPR组相比于LAPR组，手术时间长（185.2±36.1 min vs. 153.5±34.2 min，t=3.467，P=0.001），淋巴结清扫数目多（16.5±3.8枚vs. 14.3±3.5枚，t=2.322，P=0.024）、会阴切口感染率低（7.1% vs. 29.0%，χ2=4.647，P=0.045）、会阴切口裂开率低（3.6% vs. 25.8%，P=0.027），患者术后夜尿次数少（1.00±0.82次vs. 1.48±0.89次，t=-2.169，P=0.034）、排尿功能好（P=0.026）。结论:运用达芬奇机器人进行盆底腹膜关闭联合腹膜外造口是安全可行的，可提高淋巴结清扫数目，降低部分会阴部并发症发生率，患者术后夜尿次数少，排尿功能好，在临床中具有一定的实用价值。

1案例1.1病史摘要某女,51岁,身高165 cm,以"腰部不适20余年伴右下肢疼痛、间歇跛行8月,加重2月"为主诉于某年4月12日入北京市某三甲医院° 腰部CT和MRI平扫示:腰椎退行性骨关节病,L4椎体Ⅰ度真性滑脱, L2椎体假性Ⅰ度后滑脱,L2-L3及L4-S1椎间盘膨出° 4月15日在全身麻醉下行腰椎后路减压融合固定术,术中见L5椎体左侧椎弓根和L4椎体右侧椎弓根缺如° 切除L4左侧下关节突部分,定位L4左侧椎弓根及L5右侧椎弓根,拧入椎弓根螺钉°L4右侧及L5左侧直接拧入螺钉,螺钉近侧螺纹以骨水泥覆盖° 床旁正位和侧位透视见各椎弓根螺钉的长度和位置合适满意° 分别显露双侧L5神经根并切除部分小关节突和侧方黄韧带,减压神经根管;探查见双侧神经根已经松弛,L4、L5椎体后缘存在台阶,椎间盘突出不明显,切除椎间盘,处理上下终板,此时发现患者血压下降°即将预弯棒与各椎弓根螺钉连接,冲洗伤口,放置引流,迅速关闭伤口°翻身后患者血压有下降趋势°超声检查见腹膜后血肿°血管外科即刻股动脉内置入扩张球囊压迫止血° 血压稳定后,于介入血管科进行介入治疗,行腹主动脉、双髂总动脉造影,左髂总动脉造影剂外溢,支架置入后未见好转° 再分别置入8.0 mmX 6.0 cm球囊及10.0 mmX4.0 cm球囊贴附,造影复查未见左髂总动脉造影剂外溢°但患者腹部膨隆,张力高,下肢温度低,床旁超声检查示腹腔大量积血° 患者一般情况差,全身麻醉气管插管状态°

目的 总结结肠腹膜外穿孔的诊断及治疗方法.方法 回顾性分析2010年1月至2017年1月期间苏州大学附属第一医院收治的8例结肠腹膜外穿孔患者的临床资料.结果 8例患者中,1例为溃疡性结肠炎致穿孔,1例为结肠憩室致穿孔,2例为结肠癌致穿孔,4例穿孔病因未明.1例通过CT检查确诊,1例通过CT、MRI及窦道造影检查确诊,1例漏诊,2例误诊为急性阑尾炎,3例术前未明确诊断.所有患者均行手术治疗,其中1例行回肠造口术,术后8h因重度感染性休克死亡,住院时间短于24h;4例行结肠切除吻合术,住院时间为9～53 d(中位数为9.5 d);2例行结肠部分切除、近端肠管造瘘术,二期行造口关闭、肠吻合术,合计住院时间分别为27 d和24 d;1例行结肠穿孔修补、近端肠管造瘘术,住院时间为7 d.7例手术后存活患者均获访,随访时间0.5～ 5.0年,中位数为3.7年.随访期间,3例死亡.结论 结肠腹膜外穿孔的误诊率和漏诊率较高,对高度怀疑病例应结合病史及影像学检查,进行鉴别诊断;对病情危重、无法明确诊断者,应尽早行手术探查.

经自然腔道内镜手术( natural orifice transluminal endo-scopic surgery,NOTES)的概念最先由 Kalloo 等[1]提出. 此概念具有利用内镜技术建立短通路直达病灶部位的核心特征. 近10 年来,随着内镜技术的飞速发展和不断创新, NOTES很大程度丰富了消化内镜与微创手术领域. 然而致力于追求治疗微创化和体表无痕化目标的NOTES仍有许多限制,其主要限制之一是缺乏空腔脏器腔外通道安全便捷的闭合技术. 先进的腔内或经腔道内镜手术都需要一个安全可靠并且持久的缺损封闭和组织缝合技术来恢复胃肠道的完整性,以避免胃肠液持续流入腹腔增加细菌污染和腹膜炎的风险. 为了解除这一限制,各种新兴的内镜工具和技术被开发,运用于经口内镜下肌切开术( peroral endoscopic myoto-my,POEM)、黏膜下隧道法内镜切除术( submucosal tunneling endoscopic resection, STER )和内镜全层切除术( endoscopic full-thickness resection,EFTR)等NOTES操作造成的黏膜缺损的关闭. 通过对这一主题的文献检索,我们回顾了当前已成熟及未来有望解决 NOTES 中胃肠壁缺损的闭合技术方法.

目的 探讨完全机器人辅助根治性膀胱切除及原位U形回肠新膀胱术对术后控尿功能恢复的影响.方法 回顾分析2014年9月至2018年1月我院79例局部进展性膀胱癌(cT2～3 N0～2M0)患者的临床资料.79例均经膀胱镜活检或诊断性电切确诊为高级别尿路上皮癌,后尿道及膀胱颈口活检未见肿瘤侵犯.所有患者术前均经尿动力学检查提示无明显控尿功能下降,术前国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评估均无明显尿失禁症状.根据手术方式将患者分为观察组和对照组.观察组40例,男29例,女11例;年龄50～82岁,平均66岁;肿瘤临床分期为cT2期26例,cT3期14例.对照组39例,男30例,女9例;年龄51～80岁,平均65岁;肿瘤临床分期为cT2期24例,cT3期15例.两组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05).两组均全麻下行根治性膀胱切除及原位U形回肠新膀胱术.观察组采用完全机器人手术,患者取平卧位,头低足高约30°,脐上2～ 3crm置入12mm套管,30°观察镜进入后直视下放置其他4个套管.分别于左、右腹直肌旁脐上1cm置入1、2号臂套管;右腋前线平脐置入3号臂套管;左腋前线平脐置入12 mm套管做为辅助孔.在输尿管髂血管交叉处旁开l～ 2cm打开腹膜,沿髂外动静脉及闭孔神经周围行标准或扩大盆腔淋巴结清扫.向下暴露输尿管至输尿管壁段.手术顺序先右后左,每侧均需结扎膀胱上动脉,以减少切除膀胱时的出血.用第3臂将膀胱提起,在精囊和输精管壶腹部后打开腹膜,向两侧与已经打开的腹膜连通,打开狄氏筋膜,暴露前列腺后方.打开腹膜至耻骨后,显露前列腺区.向下游离膀胱前间隙至盆筋膜和耻骨前列腺韧带.用Hem-o-lok夹闭两侧输尿管后离断.用Hem-o-lok夹闭两侧膀胱侧韧带并离断,于筋膜内层面切除膀胱、前列腺,保留两侧血管神经束至前列腺尖部.拔除导尿管后,于前列腺尖部用Hem-o-lok夹闭尿道后离断,取少量远端尿道组织送快速冷冻病理检查.将前列腺、膀胱标本暂时放入腹腔内.取回肠构建新膀胱的方法与标准腹腔镜手术相同.取两根长约15cm的双针3-0单乔线,将线尾部相互打结.于膀胱颈6点由外向内进针,然后于尿道对应的位置由内向外进针,两侧分别沿逆时针、顺时针方向连续缝合吻合后壁.经尿道置入F7单J管2根和F18导尿管1根.于新膀胱左、右侧壁分别做1 cm切口,将单J管经切口分别置入两侧输尿管,用5-0单乔线连续吻合输尿管和新膀胱壁.再连续缝合吻合尿道与新膀胱前壁,于12点处汇合打结.新膀胱顶端用直线切割闭合器关闭.膀胱内注水观察无明显漏液后,放置引流管,经下腹正中切口取出标本.对照组采用普通腹腔镜手术.比较两组的手术时间、出血量、术后切缘阳性率、术后住院时间、新膀胱容量、残余尿量、最大尿流率、膀胱内压、单侧输尿管反流及狭窄发生率,以及拔除导尿管后即刻控尿率及术后1、3、6、12个月尿控恢复情况.结果 本研究79例手术均顺利完成.观察组和对照组的手术时间[(286.5±37.2) min与(288.5±32.9) min,P=0.801]、术中出血量[(185.1±41.6)ml与(189.3±54.2) ml,P=0.700]、术后住院时间[(14.3±1.6)d与(14.9±2.2)d,P=0.168]比较差异均无统计学意义.两组术后病理检查的切缘均为阴性.观察组和对照组术后新膀胱容量[(300±10)ml与(245±10)ml,P＜0.01],以及尿动力学检查残余尿量[(20±10) ml与(50±10)ml,P＜0.01]、最大尿流率[(16±4)m1/s与(13±2)m1/s,P＜0.01]、膀胱内压[(22.5±3.0) cmH2O与(17.5±2.5) cmH2O,P＜0.01](1 cmH2O =0.098 kPa)比较差异均有统计学意义.术后膀胱造影检查示观察组和对照组单侧输尿管反流发生率分别为5.0％ (2/40)和20.5％ (8/39),单侧输尿管吻合口狭窄发生率分别为2.5％(1/40)和15.4％ (6/39),差异均有统计学意义(P =0.038,P=0.044).观察组和对照组拔除导尿管后即刻控尿率分别为37.5％ (15/40)和15.4％ (6/39),术后1个月分别为62.5％(25/40)和38.5％(15/39),术后3个月分别为82.5％ (33/40)和56.4％(22/39),差异均有统计学意义(P =0.026,P=0.033,P=0.012),其他时间点控尿率比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 与标准腹腔镜手术相比,完全机器人辅助根治性膀胱切除及原位U形回肠新膀胱术对患者早期控尿功能的恢复更有优势.