部分颅底肿瘤因发现较晚而瘤体巨大或跨多个间隙生长,手术难以全切而反复复发.对于巨大且复杂的颅底肿瘤,手术策略选择尤为重要.联合入路手术在处理复杂颅底肿瘤,尤其是垂体腺瘤方面已展现出显著优势和应用潜力.本医疗组自2020年至今已成功开展30余例一期各种入路组合的复杂颅底肿瘤手术,包括巨大/超大型垂体腺瘤、颅鼻沟通性巨大肿瘤、颅底脑膜瘤等,结合最新文献,将从以下几个方面进行总结.

目的:探讨鼻中隔骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣在神经内镜经鼻蝶扩大入路颅底重建中的应用效果。方法:回顾性分析2018年9月至2020年6月南昌大学第一附属医院神经外科行神经内镜经鼻蝶扩大入路手术中出现高流量脑脊液漏的118例患者的临床资料。病变包括颅咽管瘤42例、鞍结节脑膜瘤18例，嗅沟脑膜瘤9例、巨大型侵袭性垂体腺瘤30例、脊索瘤8例、三叉神经鞘瘤4例、鞍区蛛网膜囊肿4例、鞍区生殖细胞瘤3例。病灶切除后均采用鼻中隔骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣的多层颅底重建方式，术后均未行腰大池置管引流术。术后均行临床和影像学随访，以观察患者的术后并发症和颅底重建情况。结果:118例患者的鼻中隔骨瓣均制作成功，术后复查副鼻窦薄层CT显示鼻中隔骨瓣修复颅底情况良好，鞍区MRI平扫+增强扫描显示带蒂鼻中隔黏膜瓣呈倒"C"形强化，提示黏膜瓣生长良好。术后颅内感染2例，其中脑脊液漏1例，均治愈。无再次行颅底修补的患者。患者术后卧床的中位时间为2.0 d(2~13 d)，肺部感染2例，无下肢深静脉血栓形成者，神经内镜显示颅底黏膜瓣生长良好，无脑脊液漏。118例患者的中位随访时间为11.5个月(2~23个月)，均未发现迟发性脑脊液漏和颅内感染等情况，复查副鼻窦薄层CT显示鼻中隔骨瓣愈合良好，鞍区MRI增强扫描显示鼻中隔黏膜瓣强化明显，提示颅底黏膜瓣生长良好。结论:神经内镜经鼻蝶扩大入路手术后采用鼻中隔骨瓣联合带蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底重建，不仅可以降低脑脊液漏和颅内感染的发生率，而且可以避免术后行腰大池置管引流术。

目的 探究显微外科手术应用于颅底巨大脑膜瘤的效果及并发症发生情况.方法 选取进行显微外科手术切除颅底巨大脑膜瘤的79例患者作为研究对象.比较不同部位颅底巨大脑膜瘤患者的临床表现、影像学结果,以及术后治疗效果及并发症发生情况.结果 颅底巨大脑膜瘤患者以头痛症状最为常见,占56.96％;其次为视力障碍,共有26例患者,占32.91％;精神症状较为少见,仅有4例患者伴有精神症状,占5.06％.对患者随访1年,发现术后最常见的并发症为术后神经功能障碍加重,发生率为32.91％;其次为脑脊液漏及颅内出血,分别发生6例及5例,分别占7.59％、6.33％.79例患者中19例为嗅沟脑膜瘤,占24.05％;15例为鞍区脑膜瘤,占18.99％;15例为蝶骨嵴脑膜瘤,占18.99％;6例为岩斜区脑膜瘤,占7.59％;24例为后颅窝脑膜瘤,占30.38％.显微外科手术治疗以嗅沟区颅底巨大脑膜瘤全切率最高,术后死亡率最低,复发率最低;而治疗效果以岩斜区颅底巨大脑膜瘤最差.结论 显微外科手术应用于颅底巨大脑膜瘤的治疗,可获得较好的治疗效果及安全性,值得广泛应用于临床.

目的 探讨和总结包裹颈内动脉巨大蝶鞍区脑膜瘤的临床显微外科手术技巧及疗效.方法 回顾性分析2008年5月～2016年5月收集的19例包裹颈内动脉巨大蝶鞍区脑膜瘤患者的临床资料,其中男7例,女12例;年龄34～ 68岁,平均年龄56.5岁,发病时间11个月至6年,所有患者均经额颞入路行脑膜瘤切除.结果 19例包裹颈内动脉巨大蝶鞍区脑膜瘤中SimpsonⅡ级切除15例,Ⅲ级切除4例.无一例死亡.术后随访2～8年,平均随访时间6.5年,无一例肿瘤复发.术后发生可恢复性脑梗塞6例,经对症治疗术后3个月内症状明显改善或消失,3例出现不可恢复性脑梗塞,术后1年仍无改善.结论 包裹颈内动脉巨大蝶鞍区脑膜瘤手术风险极大,预判颅底重要解剖结构,沿神经血管走形锐性分离,术中避免颈内动脉破裂出血和术后积极预防血管痉挛,能够获得较好的手术疗效.

前颅窝颅眶沟通脑膜瘤多起源于颅内脑膜及脑膜间隙的衍生物,大部分来自蛛网膜内皮细胞,部分起源于眶内异位的蛛网膜细胞,多数为良性,通常生长缓慢.前颅窝颅眶沟通脑膜瘤常压迫视神经致患者视力下降,而早期手术保留视神经功能可能性大,所以主张积极手术[1].根据肿瘤的部位和大小,对于前颅底脑膜瘤,手术人路可采用双/单侧额下入路、翼点人路、内镜经鼻人路及眶颧入路[2].我科近期收治了1例前颅窝颅眶沟通巨大脑膜瘤患者,经眶颧人路手术切除,现报告如下.

目的 回顾性分析颅内囊性脑膜瘤的临床表现、影像学特点,探讨其外科治疗的方法及预后.方法 收集2010年7月～2016年3月在安徽省立医院行手术治疗的囊性脑膜瘤17例,并对其临床表现,影像学特点及外科手术疗效进行分析.结果 17例患者均行手术切除,根据Zee分型,其中ZeeⅠ型7例,行SimpsonⅠ级切除6例,SimpsonⅡ级切除1例,其中病理非典型、上皮型、微囊型和纤维型各1例,过渡细胞型3例;ZeeⅡ型2例,1例行囊壁完整切除,达到SimpsonⅠ级切除,另1例囊壁大部分切除,达到SimpsonⅡ级切除;病理提示血管瘤型1例和上皮细胞型各1例;ZeeⅢ型7例,5例行SimpsonⅠ级切除,2例位于颅底深部行SimpsonⅡ级切除,病理提示上皮细胞瘤型4例,过渡细胞型、纤维型和混合型各1例;ZeeⅠ和Ⅲ型混合1例,病理提示上皮细胞型,达到SimpsonⅠ级切除.随访时间6个月～7年,平均4.2年,其中据GOS预后评分,轻残1例,重残1例,肿瘤均位于中央区;1例蝶骨嵴巨大囊性脑膜瘤因术后出血,出院后1个月死亡;余恢复良好,无肿瘤复发和死亡病例.结论 Zee分型可较好的对囊性脑膜瘤囊性变特点进行区分,有利于指导手术治疗.

目的 探讨桥小脑角区大型脑膜瘤的手术方法及治疗效果.方法 回顾性分析2014年6月至2017年12月手术治疗的9例桥小脑角区大型脑膜瘤的临床资料.9例采用枕下乙状窦后入路显微手术,7例进行术前栓塞.结果 9例肿瘤均全切除,术后发生听力障碍2例、行走不稳l例、饮水呛咳2例、面部轻瘫3例、面部麻木2例、眼球活动受限伴复视l例.术后随访3个月～3年,9例均无复发.结论 术前准确评估,脑血管造影及针对供血血管有效栓塞,神经电生理监测,熟练的颅底显微手术技术,是实现肿瘤成功全切的关键.

目的 研究扩大经鼻入路内镜切除前颅底巨大脑膜瘤的手术效果,以及不同颅底重建的方法和可行性.方法 回顾性分析18例行扩大经鼻内镜手术治疗的前颅底巨大肿瘤患者的临床资料.患者肿瘤侵犯前颅底骨质范围的长径均>4 cm.切除肿瘤后,14例患者采用生物膜、人工骨基质和带蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底多层修复,4例患者用阔筋膜辅助进行颅底重建.结果 肿瘤完全切除者17例,少许残留者1例;术后住院平均时间为8.5 d.术后腰大池置管引流3例,发生颅内感染和脑脊液鼻漏患者1例.所有患者均无迟发型脑膜脑膨出、颅底重建组织坏死或塌陷.结论 扩大经鼻内镜切除前颅底巨大脑膜瘤切实可行.颅底重建依照缺损的位置、大小及病变侵袭的范围,选择不同的修补方式;带蒂鼻中隔黏膜瓣修补前颅底可以实现,且临床证实是安全、有效的,阔筋膜和带蒂额部骨膜瓣在鼻中隔黏膜瓣不能完全覆盖时是一种可靠的选择.

经眶颧额颞下入路显微外科技术切除中颅窝底肿瘤25例。脑膜瘤全切除16例（80％），次全切除4例。入侵海绵窦内巨大垂体腺瘤次全切除与大部切除各2例。骨巨细胞瘤全切除1例。无死亡。术后Karnofsky记分显著改善（90.8±13.2，P<0.001）。本入路因明显扩大了颅底显露角度，便于清除颅底病变骨质，明显缩短了肿瘤显露距离，最大限度地减少了脑牵拉，有利于切除鞍旁及海绵窦内肿瘤。

报告经耳前或耳后切口颞下入路切除5例颅底沟通瘤。其中巨大神经鞘瘤2例，脑膜瘤1例，恶性骨巨细胞瘤1例和软骨肉瘤1例。5例中4例全切，1例次全切除。全部手术病人除1例出现轻面瘫外，均无明显手术并发症，预后较好。作者就手术入路选择等体会进行讨论。