目的 探讨医院社区一体化管理方案对高尿酸血症(HUA)患者单核细胞(MONO)、血尿酸(BUA)、体质量指数(BMI)和MONO/高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)等实验室指标的影响.方法 选取宁海县第一医院肾内科门诊 2020 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 103 例HUA患者作为研究对象.按入院先后顺序(奇偶数)将患者分为试验组(51 例,实施医院社区一体化管理模式)和对照组(52 例,实施常规管理模式).比较不同种管理方法两组入院时、出院时和出院后6、12、24个月MONO、BUA、BMI、MHR水平的差异,并观察不良反应发生情况.结果 两组入院时MONO、BUA、BMI及MHR水平比较差异均无统计学意义,出院时和出院后 6、12、24 个月MONO、BUA、BMI及MHR水平均较入院时明显降低,出院 24 个月后达到最低水平,且试验组明显低于对照组[MONO(×109/L):0.34(0.16)比 0.37(0.18),BUA(μmol/L):329.7±70.5 比 381.2±71.7,BMI(kg/m2):21.3±1.1 比 24.2±0.9,MHR:0.24(0.16)比 0.27(0.15),均P＜0.05].试验组总体不良反应发生率明显低于对照组[3.92%(2/51)比 15.38%(8/52),P＜0.05].结论 科学、合理实施医院社区一体化管理对降低患者MONO、BUA、BMI、MHR水平和不良反应发生率有益.

肝细胞癌（HCC）的综合管理是一个全程、动态和个体化的过程。如何科学地确定肝癌高危/极高危人群、制定分层的监测方案，是早发现、早诊断和提高HCC总体生存率的关键环节。基于HCC风险预测模型、极早期预警标志物和早期筛查工具，精准识别高危/极高危人群，并将其运用于医院和社区筛查，构建医院社区一体化的"金字塔"HCC筛查模式，对HCC高危人群及患者实行跨学科科学管理和治疗，最终降低肝癌相关死亡率。

骨质疏松症是一种中老年人群高发的慢性进展性骨病，其导致的脆性骨折给患者和家庭带来沉重的疾病负担，因此早期合理的骨质疏松症全程管理势在必行。但目前骨质疏松症的全程管理面临多种挑战，例如疾病知晓率低、诊治率低、患者依从性差等，临床实践也尚无共识性的全程管理路径可遵循。因此本文深入分析骨质疏松症全程管理要点，包括脆性骨折风险识别、骨质疏松症的诊断与鉴别、初始治疗药物选择、序贯或联合治疗以及治疗反应评估监测。从骨折联络服务与多学科联合管理模式等现况出发，探索适合中国国情的骨质疏松全程管理与路径。包括管理思路与实施步骤，建立基于医院、社区和患者的一体化信息平台；突出创新机制，使全科医生根据专科医生制订的个性化方案进行治疗、随访；建立社区联络员工作制度；组织骨健康俱乐部等患教活动，最终形成医院、社区、家庭闭环管理，使患者从中获益。

通过构建以社区为基础 、全科医师为骨干 、一体化治疗方案为中心的社区2型糖尿病医疗管理新模式,探索新医改背景下社区-医院一体化糖尿病管理模式的应用前景,为制定和实施社区干预政策提供科学依据,并促进糖尿病等慢性病的有效管理.

目的 了解颈椎病术后患者随访服务的需求现状、影响因素及形式,为构建颈椎病术后患者出院后的随访管理模式提供参考依据.方法 于2018年10月-2019年5月采用便利抽样的方法选择220例颈椎病术后患者,利用基本信息调查表、颈椎病术后患者随访服务需求调查表进行问卷调查.结果 颈椎病术后患者出院时的随访服务内容需求总分为(54.87±7.56)分,其中康复训练指导得分最高.多重线性逐步回归分析显示,文化程度[非标准化偏回归系数(b)=3.186,95％置信区间(confidence interval,CI) (2.490,3.882),P＜0.001]、住院时间[b=5.140,95％CI (3.914,6.365),P＜0.001]、颈部功能异常指数[b=1.326,95％CI(0.189,2.463),P=0.022]、年龄[以≥75岁为参照,45～59岁:b=3.766,95％CI (0.671,6.860),P=0.017;60～74岁:b=4.081,95％CI(0.849,7.314),P=0.014]是随访服务内容需求得分的影响因素.获取随访服务的方式以门诊随访(85.5％)、电话随访(50.5％)和成立出院患者随访服务中心(40.5％)为主.执行者以多学科团队(60.5％)、医院-社区一体化团队(48.2％)为主.19.1％的出院患者愿意支付相关随访服务费用.结论 颈椎病术后患者对出院后随访服务的相关内容需求强烈,且受多因素影响,医务人员应对此采取重视,根据患者特征制定个性化的随访服务方案,以满足不同出院患者的随访需求,提升医疗服务质量.

[目的]构建医院-社区-家庭一体化护理管理方案,并探讨其实施的有效性.[方法]将糖尿病、脑梗死、冠心病病人各100例形成3个研究组,每组随机分成对照组和干预组各50例,干预组实施医院-社区-家庭一体化护理管理,对照组实施常规护理,比较3组出院时和出院6个月后的结局指标.[结果]出院后6个月,糖尿病病人干预组自我护理能力高于对照组(P<0.05);脑梗死病人干预组健康行为得分高于对照组(P<0.05);冠心病病人干预组吸烟、不合理饮食、缺乏运动、高血压、血脂异常、肥胖的例数少于对照组(P<0.05).[结论]医院-社区-家庭一体化护理管理方案在糖尿病、脑梗死、冠心病病人应用效果满意,改善了病人的自我护理能力和健康行为,减少了不良生活方式.

目的 构建2型糖尿病患者"医院—社区"一体化分层分级延续护理实践方案,为护理人员提供整体性、科学性、可操作性的分层分级延续护理实践范本.方法 以Triangle慢病分层管理模型、分级护理、生理—心理—社会医学模式为理论指导,通过文献分析初步拟定2型糖尿病患者"医院—社区"一体化分层分级延续护理实践方案,采用德尔菲法选取20名专家对初始方案进行论证,形成最终方案.结果 最终形成的方案包括实践基础、实践标准2大部分,其中实践基础包括组织架构、建立以医院为主导的糖尿病多学科团队、运行机制、开展团队同质化培训,实践标准包括适用人群、分层级别、分层评估标准、分级随访措施.2轮函询问卷回收率分别为95.2％、100％,专家权威系数分别为0.923、0.940,Kendall协调系数分别为0.205、0.243(均P＜0.01).结论 构建的2型糖尿病患者"医院—社区"一体化分层分级延续护理实践方案具有较好的可靠性、科学性及可行性,可为护理人员实施分层分级延续护理提供参考.

分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤,但落地实施时遇到阻碍,因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题,医联体模式推进存在难度.上海市浦东新区人民医院联合7家社区卫生服务中心,构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体慢性肾脏病(CKD)专病精准分级诊疗管理方案.以CKD病种为例,基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律,建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库,设计区域CKD专病分级诊疗系统,构建了基于医院-社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型.且实证应用评价显示,基于CKD知识库的专病分级诊疗模式,可以精准定位易发和高危人群,及时筛查评估CKD早期患者,提升CKD患者的健康管理和诊疗效率.

目的 探讨医院-社区-家庭一体化治疗与护理管理对严重精神障碍患者生命质量的影响.方法 将佛山市禅城区临床搜集的200例社区重性精神障碍患者按随机数字表法分为两组,每组100例,对照组采取常规治疗及护理干预,观察组在此基础上给予医院-社区-家庭一体化治疗和护理干预,观察1a.一体化防治护理干预1a后统计比较两组防治效果,包括监护率、家庭参与率、病情好转率、肇事肇祸率、服药依从性;于干预前后采用临床总体印象-疾病严重程度量表评定疾病严重程度,采用生活质量综合评定问卷评定生活质量.结果 一体化防治护理干预1a后,观察组监护率、家庭参与率、病情好转率、服药依从率显著高于对照组,肇事肇祸率显著低于对照组(P<0.01);观察组临床总体印象-疾病严重程度量表评分显著低于对照组(P<0.01),生活质量综合评定问卷心理健康、躯体健康、物质生活、社会功能维度评分均显著高于对照组(P<0.01).结论 医院-社区健康服务中心-家庭一体化治疗与护理管理可以显著提高严重精神障碍患者的防治效果,全面提高其生活质量.