目的:探讨儿童肺栓塞的临床特征、病因及抗凝治疗的有效性和安全性。方法:回顾性分析2017年1月至2021年12月在山东第一医科大学附属省立医院儿科诊断为肺栓塞并接受抗凝治疗的30例患儿资料，分析其病因、临床特点、合并症、抗凝治疗转归及预后情况。结果:30例患儿中男17例，女13例；年龄(8.95±2.58)岁(4~13岁)，随访时间3~59个月。1.临床表现咳嗽30例(100.0%)，发热29例(96.7%)，气促27例(90.0%)，胸痛15例(50.0%)，咯血9例(30.0%)，无咯血但支气管镜检查发现血性分泌物4例(13.3%)，呼吸衰竭2例(6.7%)。2.原发病中肺炎支原体感染23例(76.7%)并符合难治性肺炎支原体肺炎诊断，肺炎支原体耐药突变点2063A>G或2064A>G阳性16例(53.3%)，肾病综合征2例(6.7%)，紫癜性肾炎(肾病综合征型)1例(3.3%)，狼疮性肾炎(肾病综合征型)1例(3.3%)，遗传性蛋白S缺乏症1例(3.3%)，骨髓炎并金黄色葡萄球菌败血症1例(3.3%)，先天性心脏病1例(3.3%)。3.合并四肢血栓7例(23.3%)，心房血栓2例(6.7%)，胸腹部深静脉血栓2例(6.7%)，脑梗死2例(6.7%)，脾梗死1例(3.3%)。4.影像检查30例患儿均有肺实变/肺不张(100.0%)，胸腔积液24例(80.0%)。5.凝血功能检查中21例(70.0%)D-二聚体≥5 mg/L。6. 1例(3.3%)在急性期给予尿激酶溶栓治疗；9例(30.0%)予低分子肝素/肝素治疗；21例(70.0%)接受肝素/低分子肝素抗凝治疗后改为口服抗凝药物，华法林治疗4例(13.3%)，利伐沙班治疗17例(56.7%)。抗凝治疗总疗程1~9个月。无栓塞复发或慢性血栓栓塞性肺动脉高压后遗症。结论:感染是本研究组儿童肺栓塞主要病因，以肺炎支原体感染多见。症状不典型，与原发基础疾病难以区分。支气管镜检查有助于发现肺部隐匿性出血。任何年龄儿童出现不能解释的气促提示肺栓塞的可能。结合临床症状和相关辅助检查，有助于尽早确诊肺栓塞，选择合适抗凝方案并及时行抗凝治疗安全有效，可改善患儿预后。

1例49岁男性患者接受主动脉机械瓣置换术后长期口服华法林（5 mg、1次/d），国际标准化比值（INR）维持在1.80~2.50。因房性心动过速联用胺碘酮治疗，1周后出现鼻腔出血，实验室检查示凝血酶原时间（PT）79.7 s，INR 10.17，血清肌酐（Scr）1 032 μmol/L，血尿素氮（BUN）29.4 mmol/L；尿常规检查显示尿潜血（+），尿蛋白（±）。考虑为联用胺碘酮增强华法林抗凝作用导致华法林抗凝过度，进而引起华法林相关肾病。停用华法林，给予局部止血和维生素K 1、氨甲环酸、百令胶囊、碳酸镧咀嚼片及连续血液透析等治疗。5 d后恢复使用华法林，2周后实验室检查示PT 21.0 s，INR 1.82，Scr 179 μmol/L，BUN 19.0 mmol/L；2个月和6个月后复查肾功能指标均在参考值范围。

华法林相关肾病(warfarin related nephropathy, WRN)是一种由华法林和其他抗凝剂过度抗凝引起的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)[1].使用华法林且国际标准化比值(international normalized ratio,INR) >3.0的患者中,1周内发生AKI的比例约为 20.5％[2].目前已知的抗凝剂相关肾病(anticoagulant related nephropathy,ARN)的发生机制包括肾小球出血及其所导致的氧化应激、诱导凋亡及肾小球滤过屏障的改变等[3-5].

心房颤动与慢性肾脏病关系密切, 两者并存增加了脑卒中的发生率及死亡率.抗凝治疗可明显降低心房颤动合并慢性肾病1～3期患者脑栓塞相关缺血事件的发生率.对于心房颤动合并慢性肾脏病4～5期或透析患者, 抗凝治疗降低缺血性卒中的同时出血风险明显升高, 是否降低总死亡率尚无定论, 故对这类患者启用抗凝治疗时需更为严格的评估和随访.现对心房颤动合并慢性肾脏病患者的抗凝治疗现状及进展做一综述.

目的 探讨儿童原发性肾病综合征( primary nephritic syndrom,PNS)并发颅内静脉血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)患儿的临床及实验室检查特征.方法 系统性回顾分析2013年1月至2018年5月深圳市儿童医院住院的5例PNS并发CVST患儿的临床资料,对患儿临床表现,影像学、实验室检查结果,治疗及随访结果进行分析.结果 5例患儿均有明显浮肿、头晕、头痛等精神症状,2例有呕吐,查体无神经系统阳性体征.所有患儿实验室检查血清白蛋白<20 g/L,血浆纤维蛋白原(Fib) >4 g/L,D￣二聚体>1 000 mg/L,抗凝血酶Ⅲ<100 mg/L.经抗凝治疗后,Fib和D￣二聚体降低至正常范围. 5例患儿给予尿激酶溶栓,低分子肝素钙皮下注射,双嘧达莫口服抗凝治疗,3例还加用华法林口服抗凝治疗,监测血浆凝血酶原时间测定国际标准化比值( prothrombin time￣international normal￣ized ratio,PT￣INR),维持在2. 0～2. 5之间.平均住院时间(20 ± 5)d. 5例患儿治疗后症状均明显改善.患儿出院后6～36个月随访头颅MRI增强+MRV显示颅内异常信号均有不同程度吸收,临床痊愈.结论 PNS并发CVST易发生于乙状静脉窦、上矢状窦. D￣二聚体>1 000 ng/ml应高度警惕.PNS患儿出现头晕、头痛、呕吐等神经精神症状时,应及时完善头颅MRI等相关检查,有助于诊断PNS并发CVST.早期诊断及抗凝治疗PNS并发CVST,预后良好.

目的:基于CYP2C9★3(1075A＞C)和VKORC1-1639G＞A基因多态性,建立肾功能不全患者华法林稳态剂量的预测模型.方法:收集2016年6月-2018年6月西安交通大学第一附属医院肾脏内科服用华法林的肾功能不全患者(涉及疾病包括原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病)且国际标准化比值(INR)在1.5～3.0的103例患者的临床资料,采用荧光染色原位杂交法检测CYP2C9★3(1075A＞C)和VKORC1-1639G＞A基因型,分析患者基因型、性别、年龄、体质量指数(BMI)、肾小球滤过率(eGFR)与华法林稳态剂量的相关性,采用多元线性回归方法建立肾功能不全患者华法林稳态剂量的预测模型,并另选25例患者进行验证.结果:103例患者的CYP2C9★3(1075A＞C)和VKORC1-1639G＞A基因频率均符合Hardy-Weinberg平衡,其中CYP2C9★3(1075A＞C)AA基因型患者华法林平均稳态剂量(3.20±0.88) mg/d显著高于CYP2C9★3(1075A＞C)AC基因型患者华法林平均稳态剂量(2.17±0.13) mg/d (P＜0.05),VKORC1-1639G＞AAA基因型患者华法林平均稳态剂量(2.89±0.08) mg/d显著低于VKORC1-1639G＞A GA基因型患者华法林平均稳态剂量(4.01±0.17) mg/d(P＜0.05);男性患者华法林稳态剂量(3.16±0.11) mg/d高于女性患者华法林稳态剂量(3.07±0.13) mg/d(P＞0.05);年龄与华法林稳态剂量呈负相关(P＜0.05);eGFR与华法林稳态剂量呈正相关(P＜0.05);BMI与华法林稳态剂量无明显相关性(P＞0.05),肾功能不全患者华法林稳态剂量=3.057-0.73* VKORC1-1639G ＞A+0.08*eGFR-0.013*年龄+0.565* CYP2C9*3(1075A＞ C)[VKORC1-1639G＞A:AA=1,GA=0,GG=0;CYP2C9★3(1075A＞C):AA=1,AC=0;年龄为岁;eGFR单位为mL/(min·1.73m2)](R2=0.502).25例验证患者的预测模型剂量(3.12±0.56) mg/d与实际稳态剂量(3.06±0.93) mg/d差异无统计学意义(P＞0.05).结论:CYP2C9★3(1075A＞C)AA和VKORC1-1639 G＞A不同基因型患者的华法林稳态剂量有明显差异,成功建立肾功能不全患者华法林稳态剂量的预测模型.

抗凝治疗对于有血栓栓塞风险的患者具有至关重要的作用,全球大约有700万患者口服抗凝剂(主要是华法林或其他香豆素衍生物),用于预防和治疗静脉和动脉血栓栓塞[1].最常用的抗凝剂华法林为预防血栓栓塞事件发生提供可靠的保护的同时也增加了出血的风险.近年来有学者发现华法林抗凝治疗可能引发一系列肾脏并发症,包括急性肾损伤(AKI)[2-4].最新的研究结果显示服用新型抗凝药也可引起肾脏的损害[5-6].华法林相关性肾病(Warfarin?related nephropathy ,WRN)是目前华法林抗凝治疗常见的并发症之一,其中过量的华法林治疗[国际标准化比率(INR)﹥3.0]可引起肾小球出血,红细胞阻塞肾小管而导致急性肾损伤[3-7].也有口服达比加群酯引起AKI的病例报道 [8-9].抗凝相关性肾病(anticoagulation?related nephropathy ,ARN)是由抗凝药物引发的肾脏并发症,其发生与肾脏病发病率和全因死亡率密切相关[3].ARN不仅可加速慢性肾脏病(CKD)的进展,且可增加患者短期和长期的全因死亡率[1] ,所以及时发现ARN具有重要的意义.鉴于INR升高的状态下肾活检有出血风险,ARN的诊断不能只依赖于有特征性病理改变肾活检.目前,ARN定义为在排除其他病因,抗凝治疗后INR﹥3.0的情况下发生的急性肾损伤[3].本综述总结了抗凝相关性肾病的发病机制、诊断标准以及治疗措施,以期指导临床医生在充分考虑抗凝治疗利弊条件下,给予患者最优化的治疗.

华法林是临床用于预防血栓栓塞的首选长效抗凝药物.然而长期低剂量或短期大剂量服用华法林会诱导冠状动脉和周围的脉管系统血管钙化,加重心房颤动患者及慢性肾病患者血管钙化程度,影响心血管功能,加重高血压等基础疾病.有研究显示槲皮素、骨保护素可以通过干预Wnt/β-catenin、TG2/β-catenin、BMP2及EPA/MMP-9等信号通路减轻华法林诱导的血管钙化,但具体作用机理尚不明确.因此,如何在保证华法林发挥抗凝效果的同时,有效降低其诱导的血管钙化是临床迫切需要解决的问题.为了进一步开展华法林发挥抗凝效果的同时降低其诱导的血管钙化的相关研究,本文从华法林诱导血管钙化的临床现象、分子机制及潜在预防华法林诱导血管钙化的药物等方面进行综述,为合理使用华法林抗凝,降低其诱导血管钙化提供参考.

抗凝药物目前正在被越来越多的应用于临床治疗或预防血栓性疾病.抗凝相关性肾病是近年来报道的抗凝剂使用相关并发症,其对加速慢性肾脏病进展及增加全因死亡率有显著影响.本文将对抗凝相关性肾病的研究进展进行综述,以期临床医生增加对该病的认识,给予患者及时的诊断及治疗.

目的 探讨华法林相关肾病的临床表现、危险因素、发生机制、防治对策以及抗凝药物的选择,为临床药师开展药学监护提供参考.方法 报道1例华法林导致血尿及急性肾损伤的病例,检索PubMed、Medline、中国知网、万方数据及维普网等数据库,收集华法林致肾病的文献报道并统计分析.结果 检索48例华法林相关肾病病例,87.50％患者国际标准化比值大于3;用药6～8周发生率高(29.17％);好发于高龄(≥65岁)患者(47.92％);主要临床表现为血肌酐升高、镜下血尿/肉眼血尿和蛋白尿;47例(97.92％)患者行肾穿刺活检;18例患者(37.50％)同时合并基础肾病;8.33％(4/48)患者未再使用抗凝药物,27.27％(12/44)患者重启华法林治疗;11例(22.92％)患者肾功能恢复正常,32例(66.66％)患者肾功能未完全恢复,5例(10.42％)患者2年内死亡.结论 华法林致肾病发生率不低,医务人员应予以重视,及时诊断和治疗,优化抗凝药物选择,提升患者远期预后.