目的:在3对表型存在差异(眶距增宽/眶距正常)的单卵双胞胎中鉴定面裂相关眶距增宽症的致病基因突变并进行验证和机制研究。方法:纳入2014年5月至2019年5月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院的3对单卵双胞胎，男2例，女4例，年龄5~18岁，双胞胎中均为1例眶距增宽症患者，1例眶距正常者，且眶距增宽均为面裂所致。对3对双胞胎进行全基因组测序，筛选眶距增宽症的突变基因。纳入该院同期33例面裂相关眶距增宽症患者和50例健康人作为验证样本，采用Sanger法进行外显子测序，验证全基因组测序筛选出的致病基因。在整形外科手术中获取患者和健康人颅面部骨膜组织，进行细胞培养，测定两组的碱性磷酸酶(ALP)活性，并进行茜素红染色鉴定细胞成骨分化情况；分别采用实时定量PCR和蛋白质印迹法检测两组骨膜细胞Notch和Wnt信号传导通路mRNA、蛋白表达水平。正态分布计量数据以均数±标准差表示，多组之间比较采用单因素方差分析，多组之间两两比较采用Bonferroni’s检验。结果:全基因组测序分析显示，3对双胞胎中的眶距增宽症患者均在MAML3基因发现1个新的同义突变(c.1479 G>A，p.Q493Q)。Sanger法外显子测序结果中，33例眶距增宽症患者中有17例(51.5%)携带该突变；而在50例正常对照者中没有检测到该突变。骨膜来源细胞学实验结果显示：患者来源细胞中MAML3的mRNA和蛋白表达水平均低于健康者来源细胞；成骨诱导后3、7、14 d，患者来源细胞中ALP活性均高于健康者来源细胞(8.540±1.450、20.740±2.514、24.090±3.213　vs.　5.268±0.482、11.680±1.527、13.200±0.592； P值均<0.05)；成骨诱导后14 d，茜素红染色结果显示患者来源细胞内红斑形成多于健康者来源细胞，提示MAML3突变可能导致人骨膜来源细胞过度成骨分化；成骨诱导后14 d,与健康者来源细胞相比，Notch信号途径下游的靶转录因子hes1、hes5的mRNA和蛋白表达水平在患者骨膜来源细胞中均下调，Wnt信号途径的Wnt3a、β-catenin mRNA和蛋白表达水平上调。 结论:MAML3基因(c.1479G>A，p.Q493Q)突变是面裂相关眶距增宽症的一种致病基因，该基因突变使患者颅面部骨膜组织中MAML3蛋白表达水平下调。Notch和Wnt/β-catenin信号途径在眶距增宽症发病中起重要作用。

目的 建立广东省双胎活产新生儿的胎龄别出生体重百分位数曲线. 方法 利用广东省2014—2016年的出生证资料中性别、胎龄、是否同卵及出生体重数据,采用GAMLSS方法建立不同性别间单卵双生及双卵双生新生儿的出生体重百分位数曲线. 结果 从2014年到2016年,广东省双胎活产新生儿的平均出生体重由(2 447.6 ±3.0)g降至(2 403.1 ±2.9)g,早产率由40.6％上升至45.6％,单卵双生新生儿及双卵双生新生儿男女性别、平均出生体重、早产率、低出生体重率的差异有统计学意义;得到广东省单卵双生及双卵双生的25 ～43孕周的3rd、10th、25th、50th、75th、90th、95th出生体重参考值及曲线,双卵双胎男婴、双卵双胎女婴、单卵双胎男婴及单卵双胎女婴儿平均出生体重增长最快分别在35周、34周、32周及36周,每周增长数值约为197～208 g. 结论 本研究建立符合广东省地区特点的不同胎龄双胞胎同卵双生和异卵双生的出生体重标准,可使本地区的双胞胎出生体重参考值范围更趋精准,尤其可为临床医生识别高危双胎及评估双胎发育情况提供依据.

目的 探讨同卵双胎Turner综合征(turner syndrome, TS)的临床特点、诊断及鉴别诊断方法、误诊原因及防范措施.方法 回顾分析1例同卵双胎TS的临床资料,并复习相关文献.结果 本例为13岁女性,因生长发育迟缓13年入院.患儿系同卵双胞胎,身材矮小,无月经,无第二性征发育.身高130 cm,体重35 kg,乳房Tanner分期I期,阴毛Tanner分期I期,外阴女性幼稚型.入院后查卵泡刺激素、黄体生成素明显升高,雌二醇下降.生长激素刺激试验提示生长激素正常.骨龄13岁.直肠超声检查可疑痕迹子宫、片状卵巢.外周血染色体核型为45,X0.同卵双胎妹妹发育正常,身高146 cm,月经正常,外周血染色体核型为46,XX.双胞胎姐妹血型相同.明确诊断为同卵双胎TS.予重组人生长因子治疗第1年身高增加3 cm,治疗第2年身高增加2 cm.重组人生长因子治疗1年后加用戊酸雌二醇治疗1年,仍无月经及外生殖器、乳房发育,后续治疗有待进一步观察.结论 TS临床少见且表现多样,易误诊.掌握该病临床特点,综合分析病情,及时行内分泌及外周血染色体核型等检查,有助于避免TS误漏诊.

目的 回顾分析1例戊二酸血症Ⅰ型家系临床资料特点,并探讨其戊二酰辅酶A脱氢酶(GCDH)基因突变类型.方法 收集家系中发病患儿临床资料,包括体格检查,头颅CT、MRI,尿液有机酸分析,血液肉碱串联质谱分析结果.抽取先证者及其家系成员(2代共5人)外周血,提取基因组DNA.PCR扩增GCDH基因11个外显子及其侧翼区序列,扩增产物纯化后直接测序.结果 先证者头围正常,无外貌畸形,格拉斯哥指数(GCS)评分15分;四肢活动正常,肌力Ⅴ级,肌张力正常,巴氏征未引出,布氏征、克氏征阴性.CT示双侧额颞部硬膜下间隙增宽,轻度脑积水,右侧额顶部弧形等密度影.MRI示双侧额、颞叶体积缩小、脑沟脑裂增宽,外侧裂明显增宽,颞极前蛛网膜下腔增宽,双侧苍白球、额叶中央白质区可见对称性稍长T1稍长T2信号影,弥散加权成像呈高信号,双侧大脑半球脑白质偏少,右侧颞顶部硬膜下见等T1稍长T2信号影,液体衰减反转恢复呈高信号.遗传代谢病尿液筛查发现尿中戊二酸大量增高;血液氨基酸和肉碱串联质谱分析结果中戊二酰肉碱为0.34 μmol/L(正常参考值为0～0.20μmol/L).GCDH基因测序分析证实先证者为c.1205G＞A和IVS10-2A＞C的复合杂合突变.戊二酸血症Ⅰ型家系分析发现先证者单卵双生的胞妹也为戊二酸血症Ⅰ型患儿,其基因型与先证者完全一致,临床症状表现和疾病严重程度相近.结论 具有相同遗传背景的戊二酸血症Ⅰ型患儿,其临床表型与临床症状的严重程度相近.IVS10-2A＞C是GCDH基因的突变类型中最常见的致病突变.

目的探讨双胎贫血-红细胞增多序列征(TAPS)的临床特点,并进行文献复习.方法选择2016年5月,四川大学华西第二医院新生儿科收治的单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)TAPS新生儿(新生儿1、2)为研究对象.采用回顾性分析方法,收集本对TAPS新生儿的临床病例资料,对其临床特点进行分析.本研究对TAPS文献进行复习时,设定检索策略为:以"双胎贫血红-细胞增多序列征"为关键词,在中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台中,检索TAPS相关文献,检索时间设定为各数据库建库至2018年8月31日.总结TAPS的临床特点及其诊断、治疗与预后.本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求.结果 ①对本对TAPS新生儿母亲的临床资料采集如下:29岁,自然受孕,G1 P0,孕龄为11+6孕周时,于本院建卡进行定期产前检查,乙型肝炎病毒携带病史20+年(接受定期随访);孕龄为16+5孕周时,超声检查提示MCDA双活胎.于孕龄为36+4孕周时发现重度妊娠期肝内胆汁淤积症,予以地塞米松促胎肺成熟、保肝及降胆汁酸等治疗1 d后,经剖宫产术分娩一对活男婴.②对本对TAPS新生儿的临床资料采集如下:均为男性,出生胎龄为36+5周.其中,新生儿1:出生体重为2420 g,生后1、5、10 min Apgar评分均为10分,生后1 h+58 min转入本院新生儿科,全身皮肤红紫,胃管内反复抽出咖啡色胃液,穿刺部位、脐带残端可见渗血.转入本院新生儿科时,血红蛋白(Hb)值为278 g/L,血细胞比容为78.4％,网织红细胞百分比为3.0％,诊断为红细胞增多症等.新生儿2:出生体重为1870 g,生后1、5、10 min Apgar评分均为10分,生后34 min转入本院新生儿科,全身皮肤苍白、反应差,竖颈差,四肢肌张力减低,原始反射减弱,转入本院新生儿科时,Hb值为63 g/L,血细胞比容为21.2％,网织红细胞百分比为39.7％,诊断为重度新生儿贫血等.新生儿1、2的Hb差值为215 g/L,并且新生儿2与新生儿1网织红细胞百分比的比值为13.2,确诊为TAPS双胎新生儿.新生儿1、2均合并多系统并发症,分别予以部分换血、输血治疗后好转出院,生后随访1年,生长发育均正常.③文献复习结果:按照本研究设定的文献检索策略,共计检索出7篇报道TAPS研究的文献,涉及25对(50例)TAPS新生儿/胎儿的临床特点、诊治及预后等方面研究.其中,受血儿均表现为多血貌,供血儿均表现为贫血貌.50例TAPS新生儿/胎儿的治疗结局为:37例(74.0％)好转出院,1例(2.0％)纳入原始研究时尚未娩出,9例(18.0％)死亡,2例(4.0％)因严重并发症放弃治疗后结局不详,1例(2.0％)新生儿因气腹征转院接受进一步治疗后失访.在37例好转出院的TAPS新生儿中,4例(10.8％)合并低白蛋白血症,4例(10.8％)合并神经系统损害,22例(59.5％)合并心血管系统并发症,14例(37.8％)合并呼吸系统并发症,14例(37.8％)合并新生儿黄疸;对其均缺乏长期随访,长期预后均不详.结论国内报道的TAPS多于生后才被确诊,新生儿临床特点主要为MCDA新生儿的生后Hb差值大(>80 g/L),而羊水量差异不明显,可合并多系统并发症,其长期预后目前尚不明确.对MCDA新生儿的大脑中动脉峰值流速(MCA-PSV)测定与胎盘超声检查,可协助临床于产前尽早诊断TAPS.

本文报告2例以先天性心脏病为表现的8号染色体微缺失同卵双胎,采用单核苷酸多态性微阵列芯片(single nucleotide polymorphism array,SNP-array)检测方法分析患儿及其父母的DNA拷贝数变异,发现2例患儿在8号染色体q13.2q13.3区段均有约2.7 Mb的新发缺失,对缺失区段进行数据库比对和文献分析,结果显示该缺失区段可能与先天性心脏病相关.

本文报道了1例中孕期于福建医科大学附属第一医院行超声检查诊断为单绒毛膜单羊膜囊双胎之一无脑畸形(monochorionic monoamniotic twin discordant for anencephaly,MCMATDA)的病例.孕7周于本院行彩超检查仅见宫内一孕囊回声及其内胚芽回声.孕12周于外院超声检查示宫腔中上段见一孕囊及一胎儿(头臀长约6.11 cm),胎儿颈项透明层厚度约0.11 cm.孕22周+6本院超声检查示宫腔内2个胎儿和1个胎盘回声,两胎儿之间未见明显隔膜回声;一胎儿结构未见明显异常,而另一胎儿头端圆形颅骨环及脑组织回声缺失,双眼球突出呈“蛙眼征”.建议患者转至具有宫内治疗技术的医院行减胎术治疗.孕23周+4外院超声引导下对无脑畸形胎儿行射频消融减胎术,手术顺利.孕35周孕妇胎膜早破并阴道分娩一男婴及一无脑畸形死胎.存活男婴随访至出生后4个月,健康状况良好.

目的 了解单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic,MCDA)出生体重不一致双胎从出生至24月龄的体格生长状况. 方法 回顾性分析2010年1月1日至2016年6月30日在中山大学附属第一医院分娩且存活的31对(62例胎儿)MCDA出生体重不一致双胎(出生体重差≥25％)的临床资料,以及从出生至24月龄体格生长情况.不一致双胎中,出生体重较高的活产儿为重出生体重组(31例),出生体重较低的活产儿为轻出生体重组(31例).采用x2检验、配对t检验、方差分析及LSD-t检验对数据进行统计分析. 结果 (1)轻出生体重组出生缺陷和低蛋白血症的发生率均高于重出生体重组[分别为29.0％ (9/31)与0.0％(0/31)、54.8％(17/31)与25.8％ (8/31),x2值分别为8.319和5.429,P值均＜0.05].(2)轻出生体重组在出生及1、6、12、18、24月龄的体重、身长和头围标准差评分(standard deviation score,SDS)均低于重出生体重组[出生:分别为(-2.00±0.66)与(-0.04±0.60)、(-1.83±1.13)与(-0.37±0.83)、(-1.42±1.03)与(0.17±0.84),t值分别为17.214、8.390及7.759;1月龄:(-1.77±0.81)与(-0.60±0.65)、(-2.36±1.20)与(-0.94±0.74)、(-1.71±1.26)与(-0.44±1.09),t值分别为9.424、9.059及7.197;6月龄:(-1.00±0.84)与(-0.09±0.56)、(-1.31±1.22)与(-0.04±0.80)、(0.30±1.51)与(1.11±1.20),t值分别为7.578、7.988及6.091;12月龄:(-0.34±1.06)与(0.47±0.79)、(-1.00±0.92)与(-0.14±0.73)、(-0.16±0.76)与(0.49±0.58),t值分别为5.747、7.155及5.664;18月龄:(-0.06±0.95)与(0.74±0.66)、(-0.92±1.07)与(-0.24±0.92)、(-0.32±0.72)与(0.29±0.66),t值分另别为6.153、4.496及3.877;24月龄:分别为(0.20±0.79)与(0.88±0.62)、(-0.66±0.59)与(0.01±0.67)、(-0.37±0.60)与(0.34±0.68),t值分别为5.317、4.800及4.905;P值均＜0.001];但是体重、身长和头围出生至24月龄SDS增长值(△SDS)及追赶生长(△SDS＞0.67)发生率均高于重出生体重组[△SDS:分别为(2.20±1.10)与(0.92±0.91)、(1.17±1.21)与(0.37±1.14)、(1.05±1.07)与(0.16±0.89),t值分别为8.422、3.918及3.547,P值均＜0.001;△SDS＞0.67:93.5％ (29/31)与61.3％(19/31)、61.3％ (19/31)与35.5％ (11/31)、61.3％ (19/31)与29.0％ (9/31),x2值分别为9.226、4.133及6.531,P值均＜0.05].(3) 24月龄双胎中重出生体重个体与轻出生体重个体的体重、身长和头围SDS差值与出生时比较均降低[分别为(0.68±0.71)与(1.95±0.63)、(0.67±0.77)与(1.46±0.97)、(0.71±0.80)与(1.60±1.1 5);P值均＜ 0.05]. 结论 MCDA出生体重不一致双胎从出生到24月龄体格生长存在差异,但是24月龄的体格生长差异较出生时缩小.

目的 分析单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎之一结构畸形的临床特点.方法 收集2012年1月至2017年3月于北京大学第三医院经超声检查确诊的MCDA双胎之一结构畸形的77例孕妇的临床资料,分析其胎儿结构畸形的类型、产前诊断及妊娠结局等临床特点.结果(1)胎儿结构畸形的类型:77例MCDA双胎之一结构畸形胎儿中,单发畸形胎儿占79%(61/77)、多发畸形胎儿占21%(16/77).产前超声检查发现共计94项胎儿结构畸形,发生率较高的前3位结构畸形分别为神经系统畸形(32%,30/94)、心血管系统畸形(29%,27/94)、双胎反向动脉灌注(10%,9/94).(2)染色体核型分析:77例孕妇中,14例孕妇进行了两个胎儿的染色体核型分析,发现1例(1/14)双胎的染色体核型不一致.(3)妊娠结局:①4例(5%,4/77)MCDA双胎之一严重结构畸形的孕妇引产终止妊娠.②29例(38%,29/77)MCDA双胎之一严重结构畸形孕妇行选择性减胎术,其中7例(24%,7/29)孕妇的保留胎儿在术后24 h内发生原因不明的胎死宫内;2例(7%,2/29)发生难免流产;另有2例(7%,2/29)在妊娠晚期发生原因不明的胎死宫内;余18例孕妇(62%,18/29)的保留胎儿存活.③44例(57%,44/77)孕妇行期待治疗,其中13例(30%,13/44)孕妇继发双胎输血综合征Ⅱ～Ⅳ期,行胎儿镜下胎盘激光凝固治疗,治疗后8例双胎均存活,4例存活一胎,1例双胎均死亡.结论 MCDA双胎之一结构畸形中最常见的畸形为神经系统畸形、心血管畸形及双胎反向动脉灌注.MCDA双胎之一结构畸形存在两胎儿染色体核型不一致的可能,建议对双胎分别取样行产前诊断.MCDA双胎之一严重结构畸形者,可采取选择性减胎术;而非严重结构畸形者的期待治疗过程中,继发双胎输血综合征时行胎儿镜下胎盘激光凝固治疗较为安全、有效.

目的 探讨早孕期超声指标对复杂性单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic, MCDA)双胎的临床预测价值. 方法 本研究为回顾性研究.研究对象为2013年1月至2018年1月在中山大学附属第一医院经超声诊断为MCDA双胎的孕妇.根据是否发生复杂性MCDA (包括TTTS、sIUGR、TAPS等),将其分为正常MCDA双胎组、双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)组、选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction, sIUGR)组和双胎贫血-红细胞增多序列(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)组.分别记录各组孕11～14周超声的双胎颈项透明层(nuchal translucency, NT)厚度、头臀长、脐带插入位置、静脉导管频谱等资料.采用t检验、χ2检验(或Fisher精确概率法)、多因素logistic回归分析,并绘制受试者工作特性(receiver operating characteristic, ROC)曲线进行分析. 结果 (1)纳入本研究的MCDA双胎共430例,包括TTTS组152例,sIUGR组142例,TAPS组7例,正常MCDA双胎组129例.TAPS组病例数较少,未行进一步分析.(2)TTTS组双胎NT差异大于正常MCDA双胎组[(21.5±16.0)%与(14.6±13.5)%,t=－3.533,P＜0.001].双胎NT差异预测TTTS的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.649.分层分析显示,MCDA双胎NT差异20%是最佳预测界值,其预测TTTS的敏感度为57.9%,特异度为70.6%.(3)sIUGR组双胎NT和头臀长差异大于正常MCDA双胎组[NT:(27.8±21.3)%与(14.6±13.5)%,t=－5.556, P＜0.001;头臀长:(8.6±6.9)%与(5.4±4.4)%,t=－3.144,P=0.002],脐带插入差异发生率高于正常MCDA双胎组[47.9%(68/142)与13.9%(18/129),χ2=35.929,P＜0.001].双胎NT和头臀长差异预测sIUGR的ROC曲线下面积分别为0.675和0.649.对MCDA双胎NT和头臀长差异进行分层分析发现,双胎NT差异预测sIUGR的界值为20%,敏感度为53.1%,特异度为72.1%;双胎头臀长差异预测sIUGR最佳界值为10%,敏感度为34.7%,特异度为83.8%.以双胎NT、头臀长和脐带插入差异为指标进行多因素logistic回归分析发现,双胎脐带插入差异是sIUGR的危险因素( OR=7.165,95%CI:2.637～19.472). 结论 早孕期MCDA双胎NT差异＞20%时,发生TTTS的风险增加.双胎头臀长差异＞10%,或NT差异＞20%,亦或脐带插入异常,是发生sIUGR的危险因素.