2021年3月欧洲儿科内分泌学学会和欧洲内分泌学学会发布了先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism，CH）共识指南的更新意见，该指南根据最新循证医学证据，进一步优化了CH的筛查、诊断、治疗、随访流程及遗传学与产前诊断，加强了对新生儿CH筛查的重视，本文对此指南进行摘译。

Cronkhite-Canada综合征(CCS)是一种罕见的非家族性消化系统疾病，临床突出表现为胃肠道多发良性息肉和外胚层改变(如毛发脱落、指甲萎缩和皮肤色素沉着)，其病因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱相关，部分患者合并自身免疫病，少数可进展为消化道肿瘤，治疗策略尚未统一。现报告1例CCS合并 H. pylori感染、原发性甲状腺功能减退和特发性膜性肾病的患者，并探讨原发病与多种合并症发病机制的关系。

本文报道1例程序性死亡受体1(programmed death-1，PD-1)抑制剂导致的多发内分泌腺体功能减退病例。患者男性51岁，因非小细胞肺癌术后PET-CT检查，发现隆突下肿大淋巴结考虑转移，接受PD-1抑制剂治疗共14个周期，治疗过程中出现原发性甲状腺功能减退、1型糖尿病，停用PD-1抑制剂后5个月出现乏力、出汗、低血糖，化验提示垂体前叶功能减退[继发性肾上腺皮质功能减退、生长激素(GH)/胰岛素样生长因子1(IGF-1)减低]，给予泼尼松龙替代治疗后症状缓解。本例为国内报道的首例PD-1抑制剂导致的多发内分泌腺病病例，特别是停药后患者甲状腺功能减退、1型糖尿病无明显改善而垂体前叶功能减退进一步加重，提示接受PD-1抑制剂治疗的患者，治疗过程中及停药后均需注意监测甲状腺、垂体、胰腺、肾上腺等内分泌腺功能指标变化，以便及时发现并正确采取医疗措施避免漏诊误治，改善预后。

Cronkhite-Canada综合征(CCS)是一种罕见的非遗传性疾病，主要表现为胃肠道弥漫性息肉病和外胚层发育不良(如脱发、指甲萎缩和皮肤色素沉着)，以及味觉减退、腹泻、体重减轻、贫血、低蛋白血症等，目前治疗策略尚未统一。此病确切病因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱有关，常合并其他自身免疫病，但全球范围内相关报道仍不多见。现报告1例CCS合并幽门螺杆菌感染、桥本甲状腺炎、原发性甲状腺功能减退症患者，针对疾病发展特点、潜在机制和诊疗体会进行分析总结，供临床参考。

良性甲状腺疾病继续教育文章的第2部分涉及结节性甲状腺肿、甲状腺功能减退症(简称甲减)和亚急性甲状腺炎。该文与第1部分(甲状腺功能亢进症的各种形式)一起，旨在为进行良性甲状腺疾病患者临床管理的核医学专科医师(该系列文章的主要读者)提供相关信息。甲状腺肿表现为甲状腺的肿大，是1种常见的内分泌异常。体质因素、基因异常或者饮食和环境因素可能会导致结节性甲状腺肿的发生。大多数非毒性结节性甲状腺肿患者没有症状或只有轻微的机械性症状(咽球症)。这些患者的诊断性检查包括促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸(T 3)、游离甲状腺素(T 4)、甲状腺自身抗体检测，超声成像、甲状腺显像和对具有明确超声和显像特征的结节进行细针抽吸活组织检查。多结节性甲状腺肿的治疗包括补充膳食碘、手术、放射性碘治疗(缩减甲状腺大小)和微创消融技术。甲减的范围从罕见的黏液性水肿到更常见的轻度形式(亚临床甲减)。原发性甲减通常有1个自身免疫性病因。新生儿、儿童、成人和老年患者的临床表现不同。诊断性检查包括甲状腺功能检测和超声成像。核医学主要用于定位先天性甲减的异位甲状腺组织或通过高氯酸盐排泌试验检测碘有机化缺陷。治疗包括使用 L-T 4进行甲状腺替代治疗，根据患者个体代谢和激素需求来调整每日剂量。亚急性甲状腺炎是甲状腺的1种自限性炎性疾病，常伴有无痛性或疼痛性腺体肿胀和躯体体征或症状。炎性反应会破坏甲状腺滤泡细胞，导致储存的T 4和T 3快速释放，形成初期的甲状腺毒性阶段，随后通常会发生暂时或永久性的甲减。虽然亚急性甲状腺炎常与病毒感染有关，但尚未确定感染源。亚急性甲状腺炎可能是由于遗传易感者被病毒感染所引起的。诊断性检查包括实验室检查、超声成像和放射性核素显像。根据疾病的不同阶段，甲状腺显像可有不同表现，在甲状腺功能亢进期，甲状腺的显像剂摄取量极低或没有，到恢复后期时，甲状腺显像恢复正常。由于亚急性甲状腺炎是自限性的，治疗目的主要为缓解疼痛。大剂量非甾体类抗炎药通常是一线治疗药。如果剧烈疼痛持续存在，可能需要1个疗程的皮质类固醇治疗。高达15%的亚急性甲状腺炎患者会出现永久性甲减，甚至在发病1年后才出现。

甲状腺功能减退症是由各种因素导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，可同时出现心血管、消化、神经等多系统症状。我们报道浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心近期收治的2例甲状腺功能减退症，伴肾功能减退患者，确诊后经过甲状腺素替代治疗，肾功能逐渐恢复。

近年来，免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitors，ICPis)作为肿瘤免疫治疗领域的一项重大突破，广泛用于治疗不同类型的实体肿瘤和血液肿瘤 [1]。ICPis包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocytes－associated antigen－4，CTLA－4)抑制剂(伊匹单抗、替西利姆单抗)、程序性细胞死亡蛋白1(programmed cell death 1，PD－1)抑制剂(如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗)及其配体(programmed death ligand 1，PD－L1)抑制剂(如阿替利珠单抗、阿维单抗、度伐利尤单抗)。然而，阻断免疫检查点的同时也会使机体正常免疫功能紊乱，导致免疫相关不良事件(immune－related adverse events irAEs)，引起垂体炎、甲状腺功能障碍、糖尿病和原发性肾上腺功能减退症等内分泌相关疾病 [2]。在ICPis相关糖尿病中，与CTLA－4(伊匹单抗)抑制剂治疗相比，PD－1或PD－L1抑制剂(或联合治疗)出现糖尿病的频率更高 [3]。应用纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗治疗的患者发生糖尿病概率分别为0.9%、0.2%、0.1% [4]。虽然发病率不高，但随着ICPis的广泛应用，必须重视此类糖尿病，若诊断不及时，很可能出现糖尿病酮症酸中毒危及生命。本文报道了1例转移性肺小细胞癌的患者在应用度伐利尤单抗治疗后出现胰岛素依赖型糖尿病，以提高临床医师对ICPis相关糖尿病的认识，争取早期诊断，及时治疗。

1例52岁男性原发性支气管肺癌患者接受信迪利单抗200 mg静脉滴注、第1天，安罗替尼胶囊12 mg口服、1次/d，服用14 d；21 d为1个周期。治疗第3个周期实验室检查示患者促甲状腺激素（TSH）0.08 mU/L，未予干预；治疗第5个周期，游离甲状腺素（FT 4）11.45 pmol/L，TSH 8.19 mU/L，提示甲状腺功能减退，予左甲状腺素钠片50 μg口服、1次/d，56 d后复查甲状腺功能恢复正常；第8个周期治疗第3天，患者出现口干、多饮、多尿、恶心、呕吐等症状，实验室检查示血pH 7.02、β-羟丁酸6.740 mmol/L，随机血糖66.0 mmol/L，提示糖尿病酮症酸中毒；停用信迪利单抗及安罗替尼并予补液、胰岛素等治疗，11 d后酮体转阴，空腹血糖5.8 mmol/L。约2周后实验室检查示糖化血红蛋白7.8%，空腹及早餐后2 h血清C肽均<0.01 nmol/L，胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体及蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体均阴性，符合暴发性1型糖尿病（T1DM）特征。停用信迪利单抗及安罗替尼第32天晨，实验室检查示皮质醇50.7 nmol/L，促肾上腺皮质激素（ACTH） 2.73 pmol/L，提示肾上腺皮质功能减退，予糖皮质激素治疗。考虑患者为信迪利单抗致自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）Ⅱ型（甲状腺功能减退症，暴发性T1DM，肾上腺皮质功能减退症）。糖皮质激素治疗9个月后复查，皮质醇8：00、16：00和24：00分别为16.6、79.4和17.2 nmol/L，ACTH 1.12 pmol/L。患者仍需接受替代性激素维持治疗。

目的:探讨碘与甲状腺功能减退症（简称甲减）的关系。方法:选取2017、2018年临汾市辖区在山西省地方病防治研究所附属医院就诊的原发性甲减初发患者（甲减组）以及健康体检人群（对照组）作为研究对象。采集研究对象随意1次尿样、空腹静脉血，检测尿碘、血碘以及血清总三碘甲状腺原氨酸（TT 3）、总甲状腺素（TT 4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3）、游离甲状腺素（FT 4）、促甲状腺激素（TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平。按照研究对象TSH检测结果，将甲减组分为甲减Ⅰ组（TSH≥10.00 mU/L）和甲减Ⅱ组（4.20 mU/L < TSH < 10.00 mU/L），与对照组（0.27 mU/L≤TSH≤4.20 mU/L）进行对比分析。 结果:甲减Ⅰ组、甲减Ⅱ组和对照组各纳入研究对象97、96、175人，各组尿碘水平比较，差异无统计学意义（ H = 0.631， P > 0.05）。各组血碘水平[（40.70 ± 21.08）、（58.59 ± 14.55）、（59.50 ± 11.89）μg/L]比较，差异有统计学意义（ F = 50.559， P < 0.01），且甲减Ⅰ组血碘水平低于甲减Ⅱ组和对照组（ P均< 0.01）。各组TT 3[中位数（四分位数间距）：1.59（0.99, 2.05）、2.25（1.98, 2.59）、2.14（1.89, 2.49）nmol/L]，TT 4[35.18（16.06，70.23）、105.68（83.38，133.19）、107.18（89.92，128.30）nmol/L]，FT 3[3.48（1.94，4.52）、5.01（4.57，5.50）、5.02（4.64, 5.55）pmol/L]，FT 4水平[7.14（3.12, 10.76）、15.31（13.87, 17.11）、16.69（14.87, 18.20）pmol/L]比较，差异均有统计学意义（ H = 66.197、142.461、94.508、166.557， P均< 0.01）。经进一步两两比较，甲减Ⅰ组TT 3、TT 4、FT 3、FT 4水平均明显低于甲减Ⅱ组和对照组（ P均< 0.01）。各组TgAb、TPOAb水平比较，差异均有统计学意义（ H= 85.507、101.726， P均< 0.01）。经进一步两两比较，甲减Ⅰ组TgAb、TPOAb水平均明显高于甲减Ⅱ组和对照组（ P均< 0.01）；甲减Ⅱ组TgAb、TPOAb水平均明显高于对照组（ P均< 0.01）。经相关性分析，尿碘与血碘呈正相关（ r = 0.170， P < 0.05）；血碘与TT 3、TT 4、FT 3、FT 4水平均呈正相关（ r s = 0.484、0.594、0.383、0.509， P均< 0.01），与TSH水平呈负相关（ r s=- 0.373， P < 0.01）。 结论:TSH≥10.00 mU/L的甲减患者可能出现血碘水平偏低的现象。

目的:探讨原发性甲状腺功能减退(甲减)致垂体增生的临床特点及治疗效果。方法:回顾性分析2015年6月至2021年5月郑州大学第一附属医院神经外科收治的15例原发性甲减致垂体增生患者的临床资料。收集患者的临床症状、实验室检查及影像学资料。15例患者均给予口服左甲状腺素钠治疗，维持剂量为50~150 μg/d；1例发育迟缓的10岁患儿同时应用生长激素2年。通过电话或门诊随访患者症状、内分泌及鞍区MRI检查结果。结果:15例患者的主要表现为甲减症状(乏力、畏寒、头痛、浮肿等)；其中5例儿童患者均存在生长发育迟缓。内分泌检查提示甲状腺激素水平降低，促甲状腺素均>100 μIU/ml，催乳素水平不同程度升高(30.33~137.00 ng/ml)；3例儿童患者的生长激素水平正常，但胰岛素样生长因子水平均明显低于正常。鞍区MRI提示病变多呈等T1、等T2信号，后方可见呈条状短T1信号的垂体后叶，增强后病变多强化均匀，中央隆起，两侧对称，垂体高度为(13.7±3.2)mm (10.0~21.0 mm)。15例患者的中位随访时间为35个月(12~63个月)。15例患者治疗1个月后症状和内分泌检查均逐渐恢复正常。10例患者完成影像学随访，中位随访时间为4.5个月(1~18个月)；鞍区MRI结果提示治疗后垂体高度为(6.6±2.3) mm(3.4~12.0 mm)，较治疗前下降( t＝15.35， P<0.001)。 结论:原发性甲减致垂体增生的临床表现、内分泌检查及MRI表现具有一定的特征性，经甲状腺素替代治疗后预后良好，应注意与垂体腺瘤鉴别，避免手术治疗。