目的:分析一例先天性孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症(isolated adrenocorticotropic hormone deficiency，IAD)患儿的临床及遗传学特点。方法:回顾性分析1例先天性IAD患儿的临床特点，通过全外显子测序对患儿家系进行基因检测。结果:基因检测结果显示患儿携带 TBX19基因c.535C>T(p.R179X)和c.298C>T(p.R100C)复合杂合变异，其中c.535C>T(p.R179X)遗传自父亲，为已报道的致病性变异；c.298C>T(p.R100C)遗传自母亲，既往未见报道。 结论:先天性IAD临床缺乏特异性， TBX19基因检测是确诊的关键。

目的:探讨先天性孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症的临床和遗传学特征。方法:回顾性分析2019年1月至2021年3月首都儿科研究所附属儿童医院内分泌科诊治的5例先天性孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症患儿的临床资料，对其一般情况、临床表现、实验室检查、基因检测结果、治疗及随访（截至2021年10月）等进行分析。结果:5例患儿中女1例、男4例，就诊时年龄范围13月龄至6岁，均在婴儿期出现低血糖、抽搐，4例婴儿期有胆汁淤积。5例患儿血糖范围在0.79~2.20 mmol/L，促肾上腺皮质激素范围<1.00~4.17 ng/L，皮质醇范围0.2~3.8 μg/L。全外显子测序发现3例患儿携带TBX19纯合变异，2例患儿为复合杂合变异，包含3种已报道变异和3种新变异。明确诊断后予以氢化可的松治疗，随访中患儿低血糖症状全部改善，4例患儿未再出现抽搐发作。结论:新生儿期和婴儿期以低血糖、抽搐为表现伴有胆汁淤积的患儿，应注意考虑先天性孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症，通过基因检测可明确诊断。

目的:通过对特发性孤立性促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏症(idiopathic isolated ACTH deficiency，IIAD)患者的临床资料分析、随访，总结疾病临床特征，揭示演变规律，加深对该疾病的认识。方法:回顾性分析本中心收治的12例IIAD患者的临床特点，并对患者进行随访，总结这些患者的临床特征。结果:12例IIAD患者，男女比例为3∶1，呈双峰发病趋势，2例为18岁以下发病(分别为1岁和11岁)，10例为成人发病，平均发病年龄59.4岁。成人以长期乏力、纳差、体重下降为主要症状，儿童患者可以出现低血糖及癫痫发作。低钠血症(50%)是常见的生化异常。所有患者ACTH、皮质醇、24 h尿游离皮质醇(UFC)均明显低下，垂体其他腺轴功能均正常。除2例患者垂体MRI显示空泡蝶鞍外，余患者均正常。最常见的伴随疾病是桥本甲状腺炎。经糖皮质激素替代治疗后，所有患者症状改善，替代剂量为醋酸泼尼松2.5~7.5 mg/d或氢化可的松12~20 mg/d。随访的8例患者均健在，ACTH缺乏状态持续存在，未出现垂体其他腺轴功能减退，亦未出现其他疾病。结论:IIAD患者呈双峰发病，男性多见，症状长期稳定存在，而不缓解，生理剂量糖皮质激素替代治疗预后良好。

孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症(IAD)是一种罕见病，表现为单纯的下丘脑-垂体-肾上腺轴受累，血清皮质醇水平降低，促肾上腺皮质激素水平绝对或相对不足，甲状腺轴、生长激素轴及性腺轴功能正常。IAD的具体发病机制尚不明确，可能与机体自身免疫性破坏、垂体缺血性损伤、促肾上腺皮质激素释放激素缺乏、POMC基因缺陷、转录因子基因突变、激素原转化酶1结构突变，以及药物性损伤有关；IAD的临床表现缺乏特异性，成人及部分型的IAD患者多表现为乏力、纳差、恶心，以及不同程度的低血糖、低血钠，完全型IAD的患者症状相对较重，常见有严重低血糖、癫痫发作、胆汁淤积性黄疸；IAD的诊断关键在于腺垂体和靶腺激素水平的测定，治疗以补充糖皮质激素为主。临床上，很多患者症状反复发作，长期得不到确诊，严重影响了生活质量。因此，本综述通过对IAD临床特点的讨论，以提高医生对该疾病的认识，使患者能够得到早期诊断、早期治疗，获得良好的预后。

患儿男,1日龄,因生后6h出现低血糖伴呼吸暂停入院.患儿生后早期有一过性低血糖,生后第8天突发急性心功能不全,实验室检查示促肾上腺皮质激素和皮质醇水平显著降低,垂体磁共振成像正常.基因检测结果示患儿存在TBX19基因可疑致病性复合杂合突变(c.917-2A＞G+c.608C＞T),分别来自父母.该患儿明确诊断为TBX19基因变异导致的先天性孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症.给予氢化可的松替代治疗后,心功能迅速恢复正常.出院后继续予氢化可的松替代治疗,随访至18月龄,生长发育良好.新生儿期不明原因的急性心功能不全需警惕内分泌遗传代谢性疾病,应及时行皮质醇及基因检测.[中国当代儿科杂志,2024,26(3):321-324,V]

本文报道1例由程序性死亡受体1(Programmed death-1,PD-1)抑制剂导致的孤立性促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏症合并原发性甲状腺功能减退症.该患者为69 岁男性,因食管鳞癌多发性转移,使用PD-1抑制剂信迪利单抗治疗,用药5～6 个周期后出现乏力、纳差.实验室检查提示低钠血症、肾上腺皮质功能减退症以及甲状腺功能减退症,鞍区MRI提示垂体体积偏小,部分空蝶鞍.诊断为继发性肾上腺皮质功能减退症、部分性垂体功能不全、原发性甲状腺功能减退症,考虑与使用信迪利单抗相关.予糖皮质激素、左甲状腺素替代治疗后,患者临床症状改善.接受PD-1 抑制剂治疗的患者,若出现乏力、纳差等症状,需警惕免疫相关性内分泌系统不良反应.及时发现、规范治疗、规律随诊对保障患者用药安全、改善预后具有重要临床意义.

孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症(isolated adrenocorticotropin deficiency,IAD)为一罕见病种,临床上以低或无皮质醇产生为特点,实验室检查仅有促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏,垂体分泌的其他激素均在正常范围.国内外临床报道多以成人为主,儿童罕见.本文就内蒙古医科大学附属医院儿童重症监护室收治的1例儿童IAD进行报道,旨在对于长期乏力、有低血糖的患儿应考虑到IAD的可能性,早期诊断,给予适当干预,预防重症感染,肾上腺危象等严重并发症的发生.

病例1,男,55岁,因"全身乏力15年"于2018年1月31日入院. 患者15年前无明显诱因出现四肢乏力,伴表情淡漠、言语缄默、木僵及大小便失禁,曾在我院内分泌科住院,查促肾上腺皮质激素( ACTH)及皮质醇水平明显降低:ACTH 1. 0 pg/ml (7. 2～63. 3 pg/ml,括号内为正常参考值范围,以下相同),早晨8时皮质醇 <22. 07 nmol/L(101. 20 ～535. 70 nmol/L).

患者,男,51岁,因"乏力、纳差8 个月"于2020 年6 月入院.2019年10月23日患者因右侧输尿管高级别浸润性尿路上皮癌接受第4次卡瑞丽珠单抗治疗后出现乏力、纳差,体重逐渐下降4 kg.2019 月10 月25 日实验室检查结果示:ALT 222. 4 U/L(0 ～46. 0 U/L,括号内为正常参考值范围,以下相同),AST 427. 0 U/L(0 ～46. 0 U/L),碱性磷酸酶364. 0 U/L (15. 0～121. 0 U/L),血肌酐139. 0μmol/L(41. 0～111. 0μmol/L),血钾4. 63 mmol/L(3. 50 ～5. 40 mmol/L),血钠135. 7 mmol/L (135. 0～148. 0 mmol/L).游离甲状腺素( FT4 ) 14. 4 pmol/L (12.0～22.0 pmol/L),游离三碘甲腺原氨酸(FT3)5.63 pmol/L (3. 10 ～6. 80 pmol/L),促甲状腺激素( TSH) 2. 550 μIU/ml (0. 270～4. 200μIU/ml).当地医院考虑为抗程序性细胞死亡受体1(PD-1)抗体相关性肝功能不良,予强的松每天50 mg口服治疗,每3天减量5mg,1个月后停用强的松.治疗期间患者上述症状好转.2020年1月患者再次出现显著乏力、纳差,于当地医院查肝功能正常.静脉注射糖皮质激素3 天后症状好转.2020年2月患者反复出现乏力、纳差,自行服用强的松每周10 mg,症状可好转,停药后再发.4天前患者症状再次复发,以"乏力待查"收入华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科.既往史:2017年4月患者因右侧输尿管高级别浸润性尿路上皮癌行右肾+输尿管切除术,术后行吉西他滨+顺铂方案化疗6次.2018年1月发现肺部转移,改用紫杉醇+顺铂方案化疗3次;2018年9月～2019年3月行白蛋白结合型紫杉醇化疗3次;2019年5月行肺部转移灶放疗;2019年10月9日行左肺上叶舌段切除+左肺下叶背段部分切除术;2019年8月3日、8月23日、9月25日、10 月23 日分别行4 次卡瑞丽珠单抗(每次200 mg)治疗.入院体格检查:T 36. 2℃,P 80次/分,R 20次/分, Bp 100/66 mmHg.神志清楚,精神可,营养一般.

程序性死亡蛋白-1(programmed cell death protein 1,PD-1)及其配体-1(PD-1 ligand 1,PD-L1)的抑制剂广泛用于肺癌治疗,但引起的免疫相关不良反应(immune related adverse events,irAEs)值得关注.垂体irAEs包括垂体炎和垂体功能减退,常见于细胞毒T淋巴细胞相关抗原4抑制剂治疗后,而较少见于PD-1/PD-L1抑制剂治疗后.孤立性促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)缺乏是垂体irAEs的一种特殊亚型,不伴垂体其他功能紊乱和垂体肿大.本研究报告3例晚期肺癌患者,PD-1抑制剂治疗后出现孤立性ACTH缺乏及其他irAEs.病例1是68岁男性患者,先确诊PD-L1高表达的肺腺癌,采用帕博利珠单抗(pembrolizumab)单药治疗,期间出现免疫性肝炎,经高剂量甲基泼尼松龙[0.5～1.0 mg/(kg·d)]治疗后缓解;间隔11个月又确诊原发性胃癌,故在帕博利珠单抗基础上增加阿帕替尼(apatinib)治疗;帕博利珠单抗治疗共17次后,患者的肺癌和胃癌均未进展,但出现严重恶心和无力,此时甲基泼尼松龙已停药10个月,血液生化检查提示重度低钠血症(121 mmol/L,参考值137～147 mmol/L,下同),8:00 a.m.皮质醇(＜1 μg/dL,参考值5～25 μg/dL,下同)和 ACTH(2.2 ng/L,参考值7.2～63.3 ng/L,下同)降低,但甲状腺功能、性激素和泌乳素均正常.病例2是66岁男性肺腺癌患者,参加新型PD-1抑制剂HX008联合化疗的Ⅱ期临床研究(登记号:CTR20202387).治疗5个月(共7次用药)后,患者的肺癌达到部分缓解,但恶心和呕吐却突然加重,伴轻度呼吸困难和双下肢无力,其血液生化检查提示轻度低钠血症(135 mmol/L),8:00 a.m.皮质醇(4.3 μg/dL)和ACTH(1.5 ng/L)降低,但甲状腺功能正常;同时肺CT显示中度免疫性肺炎.病例3是63岁男性肺鳞状细胞癌患者,一线使用信迪利单抗(sintilimab)联合化疗,肺癌最佳疗效为部分缓解,仅出现轻度免疫性皮疹;治疗5周期后,肺癌进展,此后6个月未使用免疫治疗;再次免疫治疗前,常规评估发现8:00 a.m.血皮质醇降低(1.5 μg/dL),ACTH正常(8.0 ng/L),但无肾上腺皮质功能减退症状,使用替雷利珠单抗(tislelizumab)联合化疗2周期后出现肺部感染伴持续低热、中度无力和重度低钠血症(116 mmol/L),此时,8:00 a.m.血皮质醇为3.1 μg/dL,ACTH为7.2 ng/L,甲状腺功能、性激素和泌乳素均正常.这3例患者均无头痛和视力障碍,脑磁共振成像均未见垂体肿大或垂体柄增粗,且无动态变化.患者均接受了泼尼松(2.5～5 mg/d)激素替代治疗,相关症状缓解后均恢复PD-1抑制剂治疗.病例2较特殊,其因同时伴有中度免疫性肺炎而采用高剂量泼尼松[1 mg/(kg·d)]治疗,并逐渐减量至生理替代剂量,8:00 a.m.血皮质醇和ACTH恢复并维持正常,但其他两例患者的垂体功能减退均未恢复.本组病例提示,PD-1抑制剂诱发的垂体irAEs可表现为孤立性ACTH缺乏,其发病时间跨度大,临床表现不特异,恢复模式也不同.因此,对PD-1抑制剂治疗的患者,尤其是疗效好的患者,要定期监测垂体相关内分泌激素水平,警惕垂体irAEs.