1.临床资料：患者男，68岁，否认高血压、糖尿病病史，4年前有小肠疝气手术史，6年前有胆囊结石手术史，30余年前有阑尾炎手术史。因“昏迷2 d，少尿1 d”入院。入院前2 d患者被发现昏迷并跪坐在密闭的卫生间中，旁边有炭盆，其妻子亦昏迷，送当地医院后转湖州市某陆军医院，考虑一氧化碳中毒，给予高压氧治疗等处理。患者昏迷时体位为跪位、躯干倚靠炭盆，时间较长（约下午5点进入密闭卫生间用炭火取暖洗澡，第2天早上约8点30分被家属发现），出现全身多处挤压伤，以双下肢为主。双下肢肿胀，考虑骨筋膜室综合征，行双下肢切开+封闭负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）后出现少尿，肾功能恶化，伴有高钾，横纹肌溶解征象，为行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）转入湖州市中心医院危重症医学科（critical care medicine，CCM）。入院查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，对光反射可，双眼球向左凝视，体温38 ℃，呼吸47次/min，血压120/73 mmHg，心率121次/min。SpO 2无法测出，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，心音中。腹软，无压痛，右上腹及右下腹可见手术疤痕，双下肢VSD引流中，引流管中可见少许血性液体，双侧巴氏征阴性。躯干（含腹部）可见较多水疱，四肢冰冷。入院辅助检查：本院头胸腹CT平扫显示右侧小脑半球可疑低密度灶，两肺散在渗出灶，右侧多发肋骨陈旧性骨折，肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张，肝左叶萎缩考虑。心电图显示窦性心动过速，心率119次/分，左室高电压，轻度ST-T改变。白细胞 21.5×10 9/L，中性粒细胞占比91.8%，血红蛋白142 g/L，血小板220×10 9/L，C反应蛋白145.5 mg/L；血钾5.8 mmol/L，血钠129.6 mmol/L，肌酐523.2 μmol/L，尿素氮37.34 mmol/L，谷丙转氨酶1 336.8 U/L，谷草转氨酶2 523 U/L，总胆红素10.5 μmol/L。本市某陆军医院心肌酶谱显示肌酸激酶2 216 U/L，乳酸脱氢酶1 120 U/L，α-羟丁酸脱氢酶982 U/L。入院诊断：一氧化碳中毒性脑病；双下肢挤压伤；横纹肌溶解症；急性肾损害；肝功能不全；高钾血症；低钠血症；肺部感染；肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张；双下肢肌肉切开+VSD引流术后；胆囊切除术后；阑尾切除术后。住院期间部分检验、检查结果及病情变化：心脏彩超显示二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，心律失常；心电监护提示阵发性房颤，快室率；D-二聚体最高达16.05 mg/L；大便次数增多、腹泻，入院第3、8天大便隐血试验阳性，血红蛋白最低值65 g/L。

目的:观察早期尿激酶封管在防治长期透析患者导管纤维蛋白鞘形成中的应用效果.方法:选取2021年2月—2022年2月期间我院血透室及肾内科进行规律血液透析治疗的患者46例,将患者随机分为两组,尿激酶组(23例)在首次透析治疗时即开始进行尿激酶封管治疗,而常规组(23例)在首次透析时仅先应用常规肝素进行封管治疗,在患者导管出现功能不良后才开始应用尿激酶封管再通导管.比较两组患者导管功能不良出现情况、治疗前后凝血功能指标水平变化情况、治疗期间导管血流量及静脉压改变情况及不良反应发生情况.结果:尿激酶组患者导管功能不良出现次数远低于常规组,且尿激酶组患者平均首次出现导管功能不良时间较常规组晚.透析6个月时,两组患者的APTT、TT以及Fib水平比较均无明显差异,但尿激酶组患者平均PT时间明显较常规组更长.透析1个月时两组患者的平均导管血流量及静脉压未见显著差异;透析3个月与6个月时,尿激酶组的平均血流量显著高于常规组,而静脉压显著低于常规组.尿激酶组及常规组患者均未出现需要停止治疗的严重不良反应,未见胃肠道出血、严重肝损伤等药物毒副反应.结论:在需长期置管行血液透析治疗的患者中采取早期尿激酶封管措施可较好的预防导管内纤维蛋白鞘的形成,延长导管的使用寿命,且安全性高.

病例病例1:患者,女,67 岁,因"发现血肌酐高10余年,腹透液进出不畅1周"于2018年4月16日入院,患者10余年前因右侧腹股沟处"淋巴瘤"住院时发现"肾衰竭",血肌酐在200 μmol/L左右,当时尿常规示:尿蛋白(+++),尿隐血(++)～(+++),伴中等量泡沫尿,于本院行肾穿刺活检术,诊断为" Castleman病",予激素及"环磷酰胺"免疫抑制治疗2～3年后尿常规全阴性,后规律门诊随访,血肌酐水平进行性上升,2018 年 2 月23 日查血肌酐为 620 μmol/L,诊断为"慢性肾脏病5期",于2018年3月8日在全麻腹腔镜下行腹透管置入术,2018年3月21日开始维持性腹透治疗,2018年4月9日出现腹透液进出不畅,伴隧道口压痛,查腹部立位片未见漂管,入院后予尿激酶注射液腹透管封管,腹透液进出不畅未见好转,后于2018年4月24日在全麻腹腔镜下行探查术,术中发现右侧输卵管伞部部分组织嵌入腹透管侧孔(见图1),使用无损伤钳分离嵌入的输卵管伞部,重新固定腹透管,术后腹透液冲洗腹腔出入液顺利,术后第1天开始小剂量腹膜透析,3d后开始规律CAPD治疗,后续未再发现腹透液进出不畅现象,直至2021年6月12日患者因感染性休克导致死亡而退出腹透.

目的:探讨尿激酶联合低分子肝素封管和低分子肝素封管联合吲哚布芬片口服在血液透析患者长期留置中心静脉导管中的应用效果.方法:将42例血液透析中心长期静脉置管的患者分为对照组(低分子肝素封管,n=14)、研究组A(尿激酶联合低分子肝素封管,n=14)和研究组B(低分子肝素封管联合吲哚布芬片口服,n=14);将研究组A或研究组B与对照组的导管通透性、凝血指标、导管不良事件发生率进行比较.结果:研究组A相较于对照组,血流量、尿素清除指数、检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)上升,静脉压和纤维蛋白原(FIB)下降.研究组B相较于对照组,血流量、尿素清除指数、PT、APTT和INR 上升,静脉压和FIB 下降.对照组与研究组A或对照组与研究组B之间不良事件发生率存在显著差异.结论:低分子肝素联合尿激酶或吲哚布芬片,相较于单独使用低分子肝素,在长期留置中心静脉导管的患者中,可保障透析的正常进行,降低凝血发生风险,应用价值高.

目的 探讨冠状动脉内应用不同剂量重组人尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心肌灌注的影响.方法 本研究包括江西省人民医院和宜春市人民医院2018年5月至2022年10月420例行急诊PCI的STEMI患者,在急诊PCI术中患者采用不透明信封进行随机化分组,按照2∶1∶1的比例根据纳入和排除标准,共纳入379例患者分为生理盐水组201例、10 mg重组人尿激酶原组99例、20 mg重组人尿激酶原组79例.主要终点是术后90 min罪犯血管导联ST段回落率(STR),次要终点是术后心肌梗死溶栓治疗试验(TIMI)血流计数帧数(CTFC)、术后TIMI血流分级、主要不良心血管事件(MACE)发生率;安全性评价是住院期间出血事件,以TIMI出血分级为标准.结果 3组患者的术后90 min的STR≥70％发生率分别是31.0％、47.7％、57.1％(P=0.001);进行两两比较后,生理盐水组和10 mg重组人尿激酶原组、20 mg重组人尿激酶原组相比STR≥70％发生率的差异均有统计学意义(P=0.010、P=0.002),且生理盐水组术后导联ST段不回落发生率高于20 mg重组人尿激酶原组(21.8％比7.1％,P=0.046).3组患者的术后CTFC、术后TIMI血流分级、MACE比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05).在安全性事件上,20 mg重组人尿激酶原组发生了更多的出血事件,主要在轻微出血事件方面(P=0.002).结论 冠状动脉内应用重组人尿激酶原可显著改善患者的心肌灌注,但随着重组人尿激酶原剂量的增加,术后轻微出血事件发生率也随之增加.

目的 观察并比较不同封管液用于血液透析患者深静脉导管的效果.方法 将经深静脉导管维持血液透析的90例慢性肾功能衰竭患者按使用的封管液不同分为A、B、C组,每组各30例.A组患者使用的封管液为1支纯肝素(100mg,2ml)+0.9％氯化钠注射液1ml,肝素浓度为33.3mg/ml;B组患者使用的封管液为2支纯肝素;C组患者使用的封管液为尿激酶10万U+2支纯肝素.观察并比较3组患者深静脉导管留置时间及堵管、置管处渗血、感染发生情况.结果 3组患者深静脉导管留置时间及堵管、感染发生情况比较均有统计学差异(均P＜0.05),而置管处渗血发生情况比较无统计学差异(P＞0.05).C组患者深静脉导管留置时间长于A、B组(P＜0.05),堵管、感染发生率均低于A、B组(均P＜0.05).B组患者深静脉导管留置时间长于A组(P＜0.05),堵管、感染发生率均低于A组(均P＜0.05).结论 采用肝素浓度高的封管液处理深静脉导管,可相对延长导管留置时间、降低堵管和感染发生率,若肝素与尿激酶联用,效果更佳.

目的:探讨三种不同溶栓方式在带涤纶套的血透长期导管使用中的临床价值.方法:选择带涤纶套的血透长期导管进行血液透析治疗患者60例,将其随机分为三组各20例:A组常规肝素生理盐水(5000IU/m1)封管,B组定期尿激酶联合肝素封管,C组采用尿激酶50万单位+生理盐水100 ml通过输液泵分别输入导管的动脉及静脉端,连用5d为1疗程,每月1疗程.观察三组血液透析12周、24周导管血流量、通畅率、透析充分性(K t/v)、抽吸不畅例次、动静脉反接例次、更换导管率以及并发症和凝血指标的变化.结果:与A组患者相比,B组患者平均血流量、Kt/v值均明显增加,抽吸不畅例次明显减少(P﹤0.05),而C组平均血流量、24周导管通畅率以及Kt/v增加更显著,而抽吸不畅例次、动静脉反接例次以及导管相关感染显著降低(P﹤0.05),三组患者出血、消化道反应、头痛等并发症以及治疗前后凝血功能的变化均无统计学意义.结论:定期尿激酶输液泵输注溶栓安全有效,并发症少,既可溶解血栓,又可降低导管相关感染的发生率.

1 病例资料患者女,51岁.左乳癌术后,2016年6月13日经右侧贵要静脉置PICC导管,置入长度41 cm,胸部 X线片显示导管头端位于脊柱右缘旁平第8后肋水平(图1).患者6月14日~11月1 1日共行8周期化疗,化疗方案为 EC-TH(表柔比星,环磷酰胺,多西他赛,赫赛汀),21 d 为1个周期.末次化疗后无不适,当日拔除PICC导管困难,尿激酶封管后再次试拔,仍无法拔除.11月12日行右上肢超声示:右上肢贵要静脉上臂段、腋静脉及锁骨下静脉内可见留置导管样强回声,贵要静脉内径较细,内仅可见导管样回声充填,其内未见明显血流信号.13日仍拔除导管困难,以尿激酶封管.14日在超声引导下再次拔管,操作中PICC导管头端断裂.

目的 观察小剂量尿激酶滴注并封管预防老年长期血液透析患者导管通路形成纤维蛋白鞘的临床疗效.方法 选取置人中心静脉导管并行长期血液透析的老年慢性肾衰竭患者41例,按照数字随机法分为A组(21例)和B组(20例),均给予Palindrome导管置管,透析完成后A组常规肝素封管,B组在透析置管同侧静脉滴注10万U尿激酶,然后10万U尿激酶封管.随访6个月,记录两组导管功能不良事件,根据血管彩超结果评估有无纤维蛋白鞘,检测6个月时导管血流速度及患者凝血功能等.结果 B组导管功能不良率、纤维蛋白鞘形成率及血栓形成率均显著低于A组(均P＜0.05).置管2w、6个月后两组均未出现明显凝血功能异常,B组凝血酶原时间(PT)较A组明显延长(P＜0.05),但两组活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际化标准比值(INR)均无明显差异(均P＞0.05).置管6个月后,B组平均透析血流量、尿素清除指数(Kt/V)明显高于A组(均P＜0.05).结论 尿激酶预防治疗可有效避免Palindrome导管内形成纤维蛋白鞘,且小剂量使用安全性较高,无明显出血.

目的 探讨尿激酶持续微量泵入对血液透析患者带隧道带涤纶套导管(TCC)功能不良的影响.方法 选取南充市中心医院血液透析室维持性血液透析并伴TCC功能不良患者30例,随机分为观察组(n=10),尿激酶传统封管组(n=10)和尿激酶持续微量泵入组(n=10).观察并比较各组患者透析时的血流速度、透析充分性、一个月内TCC功能不良的发生频数以及并发症的发生情况.结果 与观察组相比,尿激酶传统封管组及尿激酶持续微量泵入组患者的透析血流速度显著增加,透析充分性更高,一个月内发生导管功能不良的频数更低,差异具有统计学意义(P＜0.05);与尿激酶传统封管组相比,尿激酶持续微量泵入组患者在透析时血流速度,透析充分性方面显著提升,1个月内TCC发生功能不良的频数显著降低(P＜0.05).各组患者均无出血并发症的发生.结论 尿激酶持续微量泵入可显著改善尿毒症患者TCC功能不良状况,疗效显著,值得临床推广应用.