体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）技术已成为急性心功能衰竭患儿的临床首选治疗手段之一 [1]，其适用的儿科病种包括暴发性心肌炎 [2]和复杂先天性心脏病术后体外循环脱机困难等引起的严重心功能衰竭等 [3]。常用的插管方式包括颈部插管和正中插管 [4]。静脉-动脉体外膜氧合（veno-arterial ECMO, VA-ECMO）能有效恢复患儿全身循环灌注，但对左心室（left ventricle, LV）的潜在影响不容忽视 [5]。主动脉插管持续泵血增加主动脉根部压力和左室后负荷，进一步加重左室缺血和室性心律失常 [6]。左心室血栓可导致脑梗等致死性并发症 [7]。左心减压能快速有效降低左心负荷，为心脏功能恢复争取更多的时间 [8]。近年来，ECMO支持下，左心减压对于严重左室功能不全的患儿的重要性已得到广泛认可 [9]。截止2020年9月，浙江大学医学院附属儿童医院心脏中心共完成94例患儿V-A ECMO心脏支持，儿童80例（85.1%），新生儿14例（14.9%），撤机率59.6%。2010—2019年V-A ECMO支持下左心减压共完成5例，4例死亡、1例存活，现将相关临床资料和经验分析汇总如下。

肺气压伤（pulmonary barotrauma，PBT）是指当肺内压相对于外界环境压力过高或过低时，肺组织和肺血管被气体撕裂，肺泡内气体沿撕裂空隙进入肺血管和破损后的组织间隙，产生气泡栓塞及气肿等变化而造成的疾病 ［1］。肺气压伤发病率较低，但其易合并重要脏器气体栓塞，救治难度极高。造成肺气压伤最常见的原因为减压时屏气，或由于装备故障，或潜水员意识丧失导致“放漂”失控上浮。肺气压伤导致肺组织撕裂后，气体进入肺静脉，随血流进入左心，继而进入人体动脉循环系统，造成动脉气体栓塞（arterial gas embolism，AGE），气泡进入颅内动脉易造成脑血管栓塞，从而导致脑功能的严重障碍。PBT导致脑AGE病例在临床上比较少见，但致残致死率高 ［2］。近期，作者收治了1例重度肺气压伤导致双侧气胸、纵膈气肿、昏迷的患者，经过综合治疗后，患者康复。现将治疗经过分析报告如下。

目的:总结体外膜氧合（ECMO）支持下终末期心力衰竭患儿行心脏移植的病例特点。方法:回顾性分析2019年1月至2023年12月解放军总医院第七医学中心和广东省人民医院于ECMO支持下行心脏移植的12例患儿的临床资料，包括患儿性别、年龄、体重、所患疾病以及ECMO支持前乳酸水平、左心室射血分数（LVEF）及血管活性药物指数（VIS）、术前ECMO支持时间及左心减压等信息。收集全部患儿心脏移植手术相关信息（包括供心冷缺血时间、体外循环时间、术中免疫抑制剂）、术后重复使用ECMO情况、术后ECMO时间以及患儿是否成功脱离ECMO、是否存活出院等，左心减压前后采用配对 t检验。 结果:12例患儿年龄1.1~15.8岁，体重8~63 kg，10例患儿原发病为扩张型心肌病，1例心肌致密化不全，1例SCN5A基因新发杂合突变致重叠综合征并发致死性心律失常，ECMO支持前患儿乳酸0.6~>15.0 mmol/L，LVEF 7%~43%，VIS 3~108分。4例患儿接受经胸小切口左心减压，减压后脉压较减压前有明显提升［（17.8±2.1）比（9.8±1.5）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa， t=11.31， P=0.001］，LVEF差异无统计学意义［（26.8±4.4）%比（24.9±4.9）%， t=1.75， P=0.178］。术后共有7例患儿再次接受ECMO辅助，其中3例患儿成功脱离ECMO并存活出院。12例接受移植患儿中10例成功脱离ECMO，8例患儿存活转出重症监护病房。 结论:行ECMO支持的终末期心力衰竭患儿，左心加压能显著改善脉压，最终需接受心脏移植手术。

静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是挽救急性心力衰竭的一大有效工具。目前VA-ECMO绝大多数情况下是经股动脉插管进行灌注，体外血流与心脏射血方向相反，这样会增加左心室后负荷，导致左心室扩大胀满，不利于心功能恢复。本文回顾了国内外左心减压的发展历程，总结了目前国内外左心减压技术现状，分析了各种左心减压技术的优势和存在的问题，提出自己的见解，分析静脉-动脉膜肺氧合管理中左心膨胀的预防和解决办法，探索可能的更好的方法，以期提高心力衰竭患者的救治成功率。

目的:探讨儿童VA-ECMO左心减压的介入时机和方法选择。方法:回顾单中心2007年7月至2022年8月53例接受ECMO治疗的急性暴发性心肌炎病例，选择其中应用经胸小切口置管方法左心减压的病例作为研究对象，收集相关医学资料，主要包括ECMO指征、建立ECMO和应用左心减压时的血流动力学、影像学数据和临床结果，探讨该左心减压方法的临床介入时机和结果。结果:6例患儿被纳入研究，中位年龄5.5岁，中位体重20.05kg。2例因心搏骤停实施ECMO心肺复苏（ECMO-cardiopulmonary resuscitation，ECPR），1例因心源性休克常规治疗无效建立ECMO，3例因室性心律失常合并心源性休克常规治疗无效建立ECMO。1例ECPR建立同时左心减压，5例患儿建立ECMO后出现左心室排血困难经无创措施治疗无效后经侧胸左心房置管方法建立左心减压，从ECMO建立到左心减压建立历时12~248 h。左心减压建立后左心胀满均能缓解，但临床结局有所差异：病例2、5、6成功撤除左心减压管，左心减压时长40~144 h，之后成功撤离ECMO出院回家，其中病例2并发左上肢肌力下降，出院一个月后随访肌力恢复到3级；病例1、3、4未能撤除左心减压管，其中病例1自主心搏不能恢复被迫撤离ECMO；病例3心功能有所恢复但因并发颅内出血放弃治疗；病例4并发心室内血栓行体外循环下取栓术后并发大出血被迫撤离ECMO后死亡。结论:经侧胸置管左心减压有助于儿童外周VA-ECMO患儿的心功能恢复。液体限制、适当高PEEP、正性肌力药和扩血管药物调整和ECMO流量滴定后仍存在脉压差低，超声提示LVDD增加、心内血流自显影、主动脉瓣打开困难、主动脉瓣反流，胸片提示肺水肿等应尽早建立左心减压。室性心动过速、室颤、无脉电活动是左心减压的重要信号，ECPR患儿可同时建立左心减压。出血是外科方法左心减压的主要并发症。

目的:了解心肌炎和扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)患儿静脉-动脉体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)时左心减压(left heart decompression，LHD)与存活情况的关系。次要结果是研究LHD和心肌炎患儿存活情况的关系，并与DCM患儿进行比较。设计:对一多中心注册数据库进行回顾性研究。场所:国际ECMO中心向体外生命支持组织报告的数据。对象:诊断为心肌炎或DCM且行ECMO治疗的≤18岁儿童。干预措施:无。测量方法与主要结果:共确认1438次儿童ECMO运行。37%患儿罹患心肌炎( n＝532)，其余则为DCM。出院存活率63%。中位ECMO持续时间148(IQR 84，248)h。19%患儿( n＝274)有LHD。多变量分析显示应用LHD(校正 OR 1.42，95% CI 1.06~1.89； P＝0.02)，e-CPR(校正 OR 0.63，95% CI 0.51~0.79； P<0.001)，较高pH(校正 OR 3.69，95% CI 1.80~7.53； P<0.001)和心肌炎诊断(校正 OR 1.69，95% CI 1.35~2.08； P<0.001)与较高的生存几率相关。对DCM患儿进行多变量分析显示，LHD与存活率无显著相关性(存活患儿20% vs.死亡患儿17%，95% CI -2.2%~8.0%)。在心肌炎患儿中，多变量分析则未能排除LHD与生存几率高达3倍相关的可能性(校正 OR 1.77，95% CI 0.99~3.15)。 结论:对ELSO登记数据的回顾性研究显示，LHD与接受ECMO治疗的心肌炎和DCM患儿较高的存活几率有关；比较DCM和心肌炎患儿，研究未能排除生存几率高达3倍与LHD相关；本研究需要进一步前瞻性评估。

目的 总结体外膜肺氧合(ECMO)救治儿童难治性心功能衰竭过程中左心引流的时机、风险和管理体会.方法 回顾性分析2015年1月至2023年2月浙江大学医学院附属儿童医院对难治性心功能衰竭患儿实施ECMO支持并行左心引流10例的治疗情况.并通过对PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库进行检索,对2000年1月至2023年2月数据库中报道的儿童ECMO下左心减压的病例进行文献总结复习.结果 10例患者中6例为暴发性心肌炎并心源性休克,4例为先天性心脏病术后(3例术中脱机困难,1例术后心跳骤停).死亡6例,存活4例.ECMO支持时间36～476 h,左心引流支持时间36～460 h.严重并发症包括颅内出血引起脑疝(2例)、脑梗伴肢体偏瘫(2例)、左室血栓(1例).死亡原因为心功能不能恢复(4例)、脑疝(2例).文献检索出4个研究机构关于儿童左心减压病例汇报.该中心临床结果结合文献对照分析.结论 左心引流能够有效卸载左室前负荷,促进心脏功能恢复.合理把握左心引流时机,预防出凝血,优化体循环/左心引流比例等管理细节,可降低重大并发症发生率.

目的 分析体外膜肺氧合(ECMO)辅助心肺复苏(CPR)救治儿童心搏骤停(CA)的临床效果.方法 回顾性分析2015年12月至2022年12月在上海市儿童医院儿童重症监护室(PICU)因CA接受ECMO辅助CPR治疗的8例患儿的临床资料,包括原发疾病、CPR前儿童序贯器官衰竭评估(pSOFA)评分和血管活性药物评分(VIS)、CPR至ECMO转流时间间隔、ECMO置管方式、ECMO运行时长、ECMO撤离成功率、出院存活率以及ECMO转流前和转流24 h后实验室检查指标等.结果 8例接受ECMO辅助CPR治疗的CA患儿中,死亡5例,存活3例,ECMO撤离成功率和出院存活率均为37.50％(3/8).原发疾病7例为暴发性心肌炎,1例为脓毒性休克.3例患儿为右侧颈内静脉/颈动脉切开置管,5例患儿为股静脉/股动脉置管.ECMO运行中位时长为50.50(3.00,210.00)h,CPR至ECMO转流最短时间间隔为18 min,最长为150 min.转流后6例患儿予床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)辅助治疗,4例行左心减压.ECMO相关并发症包括出血8例,弥散性血管内凝血(DIC)6例,溶血3例,血栓1例,肢端缺血1例,神经系统损伤1例.ECMO转流24 h后患儿血肌酐及肝酶学指标均较转流前显著升高(P<0.05).与死亡组比较,存活组患儿ECMO转流24 h后乳酸(Lac)水平显著下降(P<0.05).结论 体外心肺复苏(ECPR)患儿的出院存活率仍较低,出凝血事件发生率高,ECMO转流后24 h Lac水平迅速下降可能提示预后良好.

体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)是将人体静脉血经人工管道引流体外至人工心肺机内,进行氧合和二氧化碳排出,再由血泵输回体内动脉系统,从而在实施心脏直视手术时,维持全身组织器官血液供应,是心脏外科手术必不可少的生命支持技术.CPB是一种非生理性循环,对机体组织及器官有不同程度的损伤,肺脏是受到危害最大的靶器官[1].尽管心脏手术后患者都会表现出肺功能不全,但与非体外循环下实施手术患者相比,CPB术后患者肺损伤程度显著增加[2-3].轻者表现为动脉氧合不足等亚临床性损伤,重者可并发急性呼吸窘迫综合症,病死率近50％[4].而目前对CPB肺保护的相关措施,如肺保护性通气、左心减压等常规保护[5]不能解除CPB肺损伤的诱发因素,从根本上减轻肺实质的损伤;CPB装置改良[6]及药物干预[7]等缺乏肺脏保护的特异性,临床疗效欠佳,一旦术后发生严重肺部并发症,临床医生的救治往往显得力不从心.因此,CPB相关肺损伤的发生机制及其防治是心脏外科亟待解决的临床问题.

目的 探讨左侧胸骨旁小切口左心减压,在体外膜氧合(ECMO)支持下的儿童暴发性心肌炎患者应用的可行性和有效性.方法 回顾2017年7月至2018年10月本中心3例采用左侧胸骨旁小切口左心减压的暴发性心肌炎患儿的病历资料,分析经胸骨旁小切口左心减压对心功能影响和预后.结果 3例患儿左心减压手术过程顺利,术中未出现大出血.左心减压术后左心进行性增大停止,收缩功能明显改善.2例存活出院,1例死亡.结论 静脉-动脉ECMO支持下严重心功能不全患儿,左侧胸骨旁小切口左心减压术是有效的,并能改善左心功能.