目的:初步了解国内10家儿科医疗机构用药安全管理现状。方法:采用"ISMP医院用药安全自我评估量表优化版（161项）"（简称"量表"），福棠儿童医学发展研究中心药学专业委员会的10家儿科医疗机构对本单位用药安全管理情况进行自我评估。"量表"包括10个关键要素、20个核心指标和161项测评项目。汇总参评机构用药安全自我评估结果，对各关键要素、核心指标和测评项目的百分得分、实施比例等情况进行描述性分析。结果:10家参评医疗机构均在规定时间内完成"量表"的填写。汇总结果显示，用药安全自我评估总体百分得分为74.72%；百分得分最高和最低的关键要素分别为要素Ⅲ（用药医嘱和其他药品信息的沟通，83.89%）和要素Ⅹ（质量流程和风险管理，67.84%），完全实施比例最高和最低者分别为要素Ⅲ（66.67%）和要素Ⅸ（患者教育，40.00%），部分实施比例最高和最低者分别为要素Ⅸ（46.25%）和要素Ⅲ（26.67%），未实施比例最高和最低者分别为要素Ⅹ（18.38%）和要素Ⅵ（药物治疗设备的采购、使用和监控维护，6.25%）。20项核心指标中，百分得分最高和最低者分别为指标10（保证非药品类化学品与患者隔离，避免因误用导致患者受到伤害，96.25%）和指标7（采取制定临床路径、建立标准化给药时间、管理流程等措施，保证患者接受标准化的诊疗，57.50%），完全实施比例最高和最低者分别为指标20（在药物储存、配制、准备和给药过程中遵循院感控制措施，90.00%）和指标17（在医院内建立公平公正的用药安全文化，鼓励和倡导安全行为，而非采取惩罚性措施处理用药差错相关医务人员，25.00%）；部分实施比例最高和最低者分别为指标7（55.00%）和指标20（5.00%）；未实施比例最高和最低者分别为指标17（22.86%）和指标10（0）。结论:10家参评儿科医疗机构在用药医嘱和其他药品信息沟通、药品储存和分发等环节的管理水平较高，在公正文化建设、用药风险主动防范、信息系统完善方面存在不足。

目的:探讨在消毒供应室运用质量监测体系开展器械消毒管理的效果。方法:2019年1月至2019年6月该院建立质量监测体系对消毒供应室器械进行管理，比较实施前(2018年7月至2018年12月)及实施后(2019年1月至2019年6月)消毒供应室护理质量、不良事件及各科室对供应室服务质量的满意度。结果:实施之后护理人员管理器械能力、风险识别能力、风险防范意识、环境管理能力等方面护理质量评分比实施之前高，差异有统计学意义( P<0.05)。实施之后消毒供应室在器械灭菌不合格率、包装破损、器械损伤发生率、丢失发生率、登记差错率等方面，不良事件发生率低于实施之前，差异有统计学意义( P<0.05)。实施之后各科室对消毒供应室器械的回收、器械清洗灭菌、器械包装、器械发放、与科室沟通等方面的满意度比实施之前高，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:质量监测体系应用在消毒供应室护理管理中能有效提高护士风险识别意识，提升器械管理方面的品质，从而提升每个科室对消毒供应室业务的满意度。

目的:对特需病房护理信息系统应用中出现的问题进行总结，探讨解决方法。方法:2017年1—2月总结特需病房护理信息系统应用中的问题并分析原因，2017年3月起实施改进措施，包括：加强护士培训和质量控制、与医生密切合作、增强对医嘱的审核能力、双人核对医嘱、文字交接班、建立病房口服药品登记等。比较改进前后的护理质量相关指标。结果:实施改进措施后，护士每日电脑操作耗时减少，护士发现及纠正问题医嘱的数量增加，给药错误防范次数增加，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论:对特需病房护理信息系统实施改进措施有效提高了护士工作效率，预防和减少护理差错发生。

条码技术是在计算机应用和实践中产生并发展起来的一种自动识别技术，已应用到医疗机构药品采购、管理、调配、使用等各个方面，在药品信息核对、药品与患者匹配等重要环节起到了减少人为差错、提高工作效率及减少用药错误的作用。但由于人为操作、技术水平等因素，条码技术在应用过程中也可发生用药错误。为加强医疗机构药品条码技术应用相关用药错误的防范，合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和药物不良反应杂志社组织药学、护理、信息及管理方面的专家，以《中国用药错误管理专家共识》为依据，历经数次论证，形成本指导原则。与药品条码技术应用相关用药错误可发生在药品入库与出库、药品调配与发放、静脉药品配制、患者给药等环节，风险因素包括系统因素（条码质量受损，条码打印质量差，扫描、打印设备问题，包装问题，系统自身缺陷以及内条码不能实现信息共享等）和人员因素（条码信息维护错误、信息更新不及时、贴错条码、内条码信息量过少、操作失误及执行不当等）。药品条码技术应用相关用药错误的防范策略包括技术策略（强制和约束策略、自动化和信息化，建立完善的复核制度）与管理策略（规章制度、环境与人员）。本指导原则适用于医疗机构中涉及药品条码技术应用和管理的所有医务人员。

目的:建立基于相似度算法的药品差错防范管理体系,为门诊药房药品全流程管理提供技术方法及参考.方法:采用相似度算法检测看似听似药品的文本和图片相似度,建立相似药品数据库,结合根因分析法所得看似听似药品差错的根本原因,构建门诊药房全流程药品差错防范体系并初步应用.结果:共检测了 1 191种药品的708 645对相似度,构建了包括145种听似药品和87种看似药品的相似药品数据库.基于相似药品数据库和根因分析结果的关键环节因素,构建了全流程的药品差错防范体系,包括处方开具、调剂小票打印、标签货位和发药核对模块等4个核心部分.初步应用结果显示,在该体系实施后药品差错数据显著下降(P＜0.05).结论:该研究成功建立了基于相似度算法的药品差错防范体系,为计算机相似度算法理论在医院药学相关领域的拓展研究与实践提供参考依据,同时也为信息药师在融合计算机专业理论的医院药品管理体系建设中的作用提供了新的思路.

目的 探讨静脉用药调配中心(PIVAS)抗肿瘤药物采用失效模式和效应分析(FMEA)法来分析用药管理中的风险现状,并落实防范措施,提高用药安全性.方法 使用FMEA法对芜湖市第一人民医院PIVAS中的抗肿瘤药物管理环节中不同失效模式存在的风险进行分析,分别计算出风险优先值(RPN)评分,以RPN≥216 分作为中高风险点,针对其采取有效的防范措施,观察防范措施实施前后的效果.结果 经综合分析,找出了 8 个中高风险点,包括未认真检查临床退回药品、药品标识不够醒目、未严格执行核对制度、药品未溶解完全即混合、存在配伍禁忌、上药/药品归位错误、非整支药品未双人核对盖章、核对流程错误.针对各风险点实施防范措施前8 项中高风险点的RPN评分为(271.88±33.97)分,实施后 8 项中高风险点的RPN评分为(76.25±28.38)分,差异有统计学意义(P＜0.05).与防范措施实施前比较,实施后调配差错率更低(P＜0.05).结论 应用FMEA法对抗肿瘤药物调配环节进行用药管理,能够有效防范各项风险,减少药物调配错误率,保障医护人员及患者的安全.

目的 建立输血不良事件管理系统,并将其应用到不良事件管理中,以增强识别、处理报告和预防不良事件发生的能力,实现安全用血.方法 依据输血全过程中存在的差错,建立输血不良事件管理系统模型,按照系统要求收集 2020-2022 年输血不良反应和不良事件数据,应用系统监控数据并统计分析,对输血各环节差错分析原因,各科室发生率排序,重点督查不良事件发生频率较高科室,提出有效整改措施.结果 输血不良事件管理系统统计 51 例不良反应,血浆不良反应发生率(43.1%,22/51)高于红细胞(39.2%,20/51),过敏反应发生例数稍高于非溶血性发热反应;在 628 例输血不良事件中,血液运输、入库及储存(TS-A)差错占比最高,为 46.2%(290/628),输血后处置与评价(TS-G)为 20.9%(131/628)和输血前评估及输血申请(TS-B)为 15.8%(99/628).TS-A差错中TS-A12占比较高,为 63.8%(185/290),主要是由于血液运输中因挤压致血浆漏袋和血液库存管理不足致红细胞过期报废.TS-B差错主要集中在外科系统,手术前未全面评估患者出血倾向导致术前未备血或备血不足.TS-G差错大多是临床病例书写不合格.结论 输血不良事件管理系统有助于识别和预防不良事件的发生或复发,针对性地制定整改和防范措施,提高血液安全预警能力.

目的:基于患者报告结局(PRO)构建老年管理平台(OP),研究其应用效果.方法:选取南通大学附属医院老年医学科住院老年病人作为研究对象,将2021年6月—12月的41例老年病人设为传统纸笔(PaP)组,将2022年2月—7月的41例老年病人设为OP组.PaP组采用PaP方式进行老年风险评估及综合评估管理,OP组采用OP方式进行老年风险评估及综合评估管理.比较两组老年病人护理风险、老年综合征发生风险、生存质量风险筛查情况,老年病人对护理安全预防及老年综合征管理知识的掌握情况,老年病人护理不良事件及防范差错事故发生情况,调查OP组老年病人对平台使用的满意度.结果:OP组在认知障碍、衰弱、睡眠障碍、失眠、焦虑、自理能力下降、跌倒、非计划拔管、深静脉血栓、生活满意度低方面筛查出风险的比例高于PaP组,计时起立行走测试时间长于PaP组,老年病人对护理安全预防及老年综合征管理知识的掌握程度得分除约束具使用外均高于PaP组,护理不良事件发生率(2.4%)低于PaP组(22.0%),防范差错事故发生率(26.8%)高于PaP组(7.3%),差异均有统计学意义(P＜0.05).OP组老年病人对平台使用的总体满意度较高,为95.1%.结论:应用OP有利于护理人员系统筛查老年综合征及老年护理高风险项目,有利于病人掌握各项老年风险防范及自我管理知识,减少老年护理不良事件,防范差错事故的发生.老年病人对OP使用的满意度较高.

目的:探讨医疗失效模式与效应分析(HFMEA)联合SHEL模式在消毒供应中心安全管理中的应用效果.方法:将 2020年5 月 1 日～2021 年 5 月 1 日 26 名消毒供应中心工作人员作为对照组,采用常规安全管理模式;将 2021 年 5 月 2 日～2022 年 5月 1 日 26 名消毒供应中心工作人员作为研究组,采用HFMEA联合SHEL模式进行安全管理.比较两组干预效果.结果:研究组专业知识总掌握度高于对照组(P＜0.05);研究组风险防范意识、安全识别能力、服务意识评分高于对照组(P＜0.01);研究组回收不规范、供应差错、包装不合格、清洗不彻底、人员防护不达标风险值低于对照组(P＜0.01);研究组设备管理、环境状态、器械清洗质量、包装质量评分高于对照组(P＜0.01);研究组质量管理工作总满意度高于对照组(P＜0.05).结论:HFMEA联合SHEL模式应用于消毒供应中心安全管理中,可有效提高工作人员专业知识掌握度与安全意识,降低关键失效模式危急值,提升工作质量与质量管理工作满意度.

目的 了解护理人为差错的特点及其与不良事件的关系,为减少护理不良事件、保证患者安全提供依据.方法 从某三级甲等医院的护士不良事件上报系统收集护理不良事件,根据SRK模型进行人为差错分类.结果 共收集护理不良事件806起,其中护理人为差错占74.32％,非人为差错占25.68％;在护理人为差错中,规则型错误所占比例最高(58.43％),其次为技能型疏忽和技能型遗忘(分别为22.37％和11.69％),知识型错误和规则型疏忽占比较少(分别为7.18％和0.33％);不同类型护理人为差错导致的不良事件严重程度比较,差异有统计学意义(P＜0.01);知识型错误、规则型错误导致的不良事件严重程度显著高于技能型遗忘和技能型疏忽(均P＜0.01).结论 护理人为差错是导致护理不良事件的主要因素,知识型及规则型人为差错引起的护理不良事件后果较严重,需要从组织层面和个人层面防范护理人为差错的发生.