2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了慢性肾脏病(CKD)评估和管理指南,为广大临床工作者对CKD的诊治提供了详尽的指导意见.近年来CKD领域大量循证医学证据不断出现,工作组时隔12年后对该指南做出更新,主要涉及CKD评估、CKD患者的风险评估、延缓CKD进展及其并发症的管理、CKD的医疗管理和药物管理,以及CKD护理的最佳模式等方面.本文就该指南的要点进行解读.

目的:利用国际大型数据库电子重症监护病房合作研究数据库（eICU-CRD）数据，建立脓毒症相关性急性肾损伤（SA-AKI）患者30 d死亡预测模型列线图，并进行预测效能验证。方法:采用eICU-CRD中的数据进行回顾性队列研究。从eICU-CRD数据库中筛选SA-AKI患者数据，包括人口统计学特征、既往病史、SA-AKI类型、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）-AKI分期、病情严重程度评分、生命体征、实验室指标及治疗措施；以入院时间为观察起点，死亡为结局事件，随访时间为30 d。比较不同30 d预后患者的相关变量；采用单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归向前似然比分析筛选SA-AKI患者30 d死亡危险因素，并构建死亡预测模型列线图；采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）、校准曲线和Hosmer-Lemeshow检验对模型的预测效能进行验证。结果:最终共201例SA-AKI患者数据纳入分析，其中30 d存活51例，死亡150例，病死率为74.63%。与存活组比较，死亡组患者年龄更大〔岁：68（60，78）比59（52，69）， P<0.01〕，体质量、短暂性SA-AKI比例、血小板计数（PLT）、血糖更低〔体质量（kg）：79（65，95）比91（71，127），短暂性SA-AKI比例：61.33%（92/150）比82.35%（42/51），PLT（×10 9/L）：207（116，313）比260（176，338），血糖（mmol/L）：5.5（4.4，7.1）比6.4（5.1，7.6），均 P<0.05〕，持续性SA-AKI比例、序贯器官衰竭评分（SOFA）、血乳酸（Lac）、总胆红素（TBil）更高〔持续性SA-AKI比例：38.67%（58/150）比17.65%（9/51），SOFA评分（分）：7（5，22）比5（2，7），Lac（mmol/L）：0.4（0.2，0.7）比0.3（0.2，0.4），TBil（μmol/L）：41.0（17.1，51.3）比18.8（17.1，34.2），均 P<0.05〕。单因素Logistic回归分析显示，年龄〔优势比（ OR）＝1.035，95%可信区间（95% CI）为1.013～1.058， P＝0.002〕、体质量（ OR＝0.987，95% CI为0.977～0.996， P＝0.007）、持续性SA-AKI（ OR＝2.942，95% CI为1.333～6.491， P＝0.008）、SOFA评分（ OR＝1.073，95% CI为1.020～1.129， P＝0.006）、PLT（ OR＝0.998，95% CI为0.996～1.000， P＝0.034）、Lac（ OR＝1.142，95% CI为1.009～1.292， P＝0.035）、TBil（ OR＝1.422，95% CI为1.070～1.890， P＝0.015）与SA-AKI患者30 d死亡风险相关；多因素Logistic回归向前似然比分析显示，年龄（ OR＝1.051，95% CI为1.023～1.079， P＝0.000）、体质量（ OR＝0.985，95% CI为0.974～0.995， P＝0.005）、心血管疾病（ OR＝9.055，95% CI为1.037～79.084， P＝0.046）、持续性SA-AKI（ OR＝3.020，95% CI为1.258～7.249， P＝0.013）、SOFA评分（ OR＝1.076，95% CI为1.013～1.143， P＝0.017）、PLT（ OR＝0.997，95% CI为0.995～1.000， P＝0.030）是SA-AKI患者30 d死亡独立危险因素。根据以上危险因素构建SA-AKI患者30 d死亡预测模型列线图；ROC曲线分析显示，该模型ROC曲线下面积（AUC）为0.798（95% CI为0.722～0.873），敏感度为86.7%，特异度为62.7%；校准曲线图显示，拟合曲线与标准曲线接近，说明预测概率与实际概率接近，提示模型预测效能较好；Hosmer-Lemeshow检验显示，χ 2＝6.393， df＝8， P＝0.603>0.05，提示该模型能够很好地拟合观察数据；通过模型预测准确率判断模型拟合质量，结果显示，该模型的预测准确率为95.3%，模型整体预测准确率为81.6%，说明模型拟合情况较好。 结论:基于SA-AKI患者30 d死亡危险因素可以成功构建死亡预测模型，该模型具有较高的准确率、敏感度、可信度和一定的特异度，有助于早期筛选出高死亡风险患者，并采取更加积极的救治方案。

目的:探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）启动时机与脓毒症相关性急性肾损伤（SA-AKI）患者预后的关系。方法:回顾性分析2017年1月至2019年11月入住宁波市第一医院重症监护病房（ICU）进行CRRT的SA-AKI患者临床资料。将改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）诊断急性肾损伤（AKI）1、2期启动CRRT的患者纳入早期治疗组，将AKI 3期启动CRRT的患者纳入晚期治疗组，对比分析两组患者的一般临床资料、ICU住院时间、总住院时间、28 d和90 d病死率、CRRT持续时间、28 d和90 d肾脏替代治疗（RRT）脱离率、存活患者中28 d和90 d RRT依赖率等指标。采用Kaplan-Meier生存曲线分析两组患者90 d累积生存率。结果:共入选244例行CRRT的SA-AKI患者，其中早期治疗组71例，晚期治疗组173例。两组在年龄、性别构成、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）、手术患者比例、感染部位、抗凝方案等方面差异均无统计学意义。早期治疗组CRRT持续时间明显短于晚期治疗组〔h：26.0（12.0，49.0）比41.0（20.8，87.0）， P<0.01〕，但早期治疗组与晚期治疗组在ICU住院时间、总住院时间、病死率、RRT脱离率等方面差异均无统计学意义〔ICU住院时间（d）：9.0（4.0，15.0）比10.0（4.5，18.0），总住院时间（d）：17.0（10.0，30.0）比18.0（10.0，32.0），28 d病死率：45.1%比48.0%，90 d病死率：46.4%比51.4%，28 d RRT脱离率：49.3%比45.1%，90 d RRT脱离率：52.1%比47.4%，均 P>0.05〕；早期治疗组与晚期治疗组28 d和90 d存活患者的RRT依赖率差异也均无统计学意义〔28 d RRT依赖率：10.3%（4/39）比13.3%（12/90），90 d RRT依赖率：2.6%（1/38）比2.4%（2/84），均 P>0.05〕。Kaplan-Meier生存分析提示两组90 d累积生存率比较差异无统计学意义（Log-Rank检验： χ2＝0.791， P＝0.374）。 结论:SA-AKI患者早期启动CRRT治疗会减少CRRT持续时间，但对患者ICU住院时间、总住院时间、肾功能恢复及病死率等预后指标无影响。目前的数据尚不能确定CRRT的最佳治疗时机。

目的:探讨肺移植术后早期急性肾损伤(AKI)的发生率、危险因素及预后。方法:回顾性分析2017年4月至2019年6月在中日友好医院接受肺移植的167例受者的临床资料，根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南标准诊断肺移植术后7 d内是否发生AKI，计算AKI的发生率，分析其相关危险因素，并探讨其对患者短期及长期预后的影响。结果:肺移植术后早期AKI发病率为65.9%(110/167)。其中AKI 1期25.7%(43/167)，AKI 2期21.6%(36/167)，AKI 3期18.6%(31/167)。性别(男性)、术前血清肌酐(sCr)基础值高和肾小球滤过率(eGFR)基础值低、术前应用有创机械通气(MV)或体外膜肺氧合(ECMO)、术中或术后出现严重低血压、心血管事件以及术后并发感染性休克、多脏器功能衰竭、体外膜肺氧合(ECMO)支持≥2 d、再次插管等均是肺移植术后早期发生AKI的危险因素( P<0.05)。预后分析结果显示，肺移植术后早期并发AKI受者的术后MV时间、ECMO支持时间以及重症监护室(ICU)滞留时间较未发生AKI受者明显延长，肺移植术后短期及长期死亡率显著增高( P<0.05)。 结论:肺移植术后早期AKI发生率高，明显影响受者预后。应重视高危受者的早期预防，以降低其AKI发生率，改善其预后。

尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是急性肾损伤的生物标志物，已被用于尿试纸试验。然而，关于其在低收入和中等收入国家的使用数据有限，在这些国家诊断急性肾损伤仍然是一个挑战。该研究前瞻性地招募了250例年龄2~18岁的镰状细胞贫血患儿，其中包括185例疼痛（血管闭塞）危象住院的患儿，以及65例在镰状细胞贫血诊所接受常规护理随访的参照患儿。肾脏损伤的定义采用一系列血清肌酐测量和改良的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对镰状细胞贫血的定义。入学儿童的平均年龄为8.9岁，其中42.8%为女性患儿。在住院患儿中，36.2%发生肾损伤，3.2%死亡。用试纸测定的尿液NGAL水平与标准的酶联免疫吸附法测定尿液NGAL水平有很强的相关性（住院儿童为0.71，常规护理参考群体为0.88）。NGAL水平在肾损伤时升高，并在损伤各阶段显著升高。年龄和性别调整后，接受高危试纸试验（300 ng/ml及以上）的住院儿童发生肾脏损伤的相对风险为2.47，95% CI：1.68~3.61，死亡风险增加7.28倍，95% CI：1.10~26.81。在患有镰状细胞贫血和急性肾损伤的儿童中，尿NGAL水平显著升高，并可能预测死亡风险。

目的:采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）和儿童基线肌酐参考值（pROCK）标准评估儿童急性肾损伤（AKI）发生率、分期及病死率，探索pROCK标准对儿童AKI诊断及预后判断的价值。方法:前瞻性多中心队列研究。收集2019年9月至2021年2月4家儿童医疗中心（苏州大学附属儿童医院、复旦大学附属儿童医院、安徽省儿童医院、徐州儿童医院）儿童重症监护病房（PICU）收治的1 120例重症患儿的一般资料及肌酐值等临床资料。分别采用KDIGO和pROCK标准对其进行AKI诊断和分期，比较两组间AKI的发生率、AKI诊断及分期的一致率、患儿的PICU病死率。组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法；诊断一致性采用Cohen′s Kappa和Weighted Kappa分析；采用Cox回归分析评估AKI与病死率的相关性。 结果:1 120例重症患儿中男668例，女452例，年龄33（10，84）月龄，依据KDIGO诊断标准的AKI发生率显著高于依据pROCK标准［27.2%（305/1 120）比14.7%（165/1 120）， χ2=52.78， P<0.001］。两种标准诊断AKI及AKI分期的一致率分别为87.0%（ k=0.62）和79.7%（ k=0.58）。其中63例KDIGO标准诊断为AKI 1期的婴儿被pROCK重新定义为非AKI，这些婴儿的PICU病死率与KDIGO标准诊断的非AKI患儿的病死率差异无统计学意义（ P=0.761）。校正混杂因素后，KDIGO及pROCK标准诊断的AKI均为患儿住PICU期间死亡的独立危险因素（ AHR=2.04、2.73，95% CI 1.27~3.29、1.74~4.28，均 P<0.01），与KDIGO标准相比，pROCK诊断的AKI患儿发生PICU死亡的风险更高。采用KDIGO标准，轻度AKI与PICU死亡的相关性差异无统计学意义（ P=0.702），严重AKI为患儿PICU死亡的危险因素（ P<0.001）。采用pROCK标准，轻度和严重AKI均为患儿PICU死亡的危险因素（ HR=3.51、6.70，95% CI 1.94~6.34、4.30~10.44，均 P<0.001），随着AKI严重程度增加，PICU死亡风险上升。 结论:重症儿童AKI的发生率和分期因诊断标准不同而变异。采用KDIGO标准诊断儿童AKI的灵敏度高；采用pROCK标准诊断的AKI患儿发生PICU死亡的风险更高。

目的:探讨合并严重基础疾病的髋部骨折患者急性肾损伤的风险因素并建立预测模型。方法:使用美国重症监护医学信息数据库（Medical Information Mart for Intensive Care，MIMIC）-Ⅳ分析贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center，BIDMC）重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的髋部骨折患者的临床信息，记录患者合并症、疾病评分、生命体征和实验室检查、手术方式、有创操作和药物使用情况。参照改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcome，KDIGO）指南的急性肾损伤诊断标准，将纳入患者随机分为训练集和验证集。基于logistic回归分析，采用最小绝对收缩和选择算子（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）逻辑回归算法分析入院后急性肾损伤的风险因素，并推算出相应的预测模型。结果:共纳入患者474例，其中训练集331例、验证集143例。参照KDIGO指南的急性肾损伤诊断标准，训练集分为急性肾损伤组159例（48%）和非急性肾损伤组172例（52%）。单因素分析显示年龄（ t=2.61， P=0.009）、冠心病（χ 2=2.08， P=0.038）、心力衰竭（χ 2=2.60， P=0.009）、血红蛋白（ t=1.89， P=0.059）、血小板（ t=1.81， P=0.070）、尿素氮（ t=2.83， P=0.005）、血肌酐（ t=3.65， P<0.001）、血钠（ t=2.55， P=0.011）、血糖（ t=2.52， P=0.012）、阴离子间隙（ t=3.44， P=0.001）、舒张压（ t=2.72， P=0.007）、平均动脉压（ t=2.16， P=0.031）、序贯器官衰竭评分（ t=3.69， P<0.001）、简化急性生理功能评分Ⅱ（ t=2.95， P=0.003）以及呋塞米（χ 2=2.03， P=0.042）、万古霉素（χ 2=1.70， P=0.089）、血管活性药物（χ 2=3.74， P<0.001）以及有创机械通气（χ 2=4.81， P<0.001）的使用为髋部骨折患者发生急性肾损伤的相关危险因素。多因素logistic回归分析显示年龄（ OR=1.03， P<0.001）、冠心病（ OR=2.05， P=0.069）、血红蛋白（ OR=0.88， P=0.050）、血肌酐（ OR=1.37， P=0.009）、血钠（ OR=1.07， P=0.026）、阴离子间隙（ OR=1.09， P=0.028）以及血管活性药物（ OR=3.83， P=0.018）和有创机械通气的使用（ OR=6.56， P<0.001）是合并严重基础疾病的髋部骨折患者发生急性肾损伤的独立预测因子。由上述8个预测因子构建的列线图预测模型曲线下面积为0.789，列线图的校准曲线接近理想的对角线。决策曲线分析表明，该模型的净效益显著。 结论:合并严重基础疾病的髋部骨折患者急性肾损伤发生率较高，年龄、冠心病、血红蛋白、血肌酐、血钠、阴离子间隙、血管活性药物以及有创机械通气是发生急性肾损伤的风险因素。结合风险因素，构建相应预测模型可早期预测和及时管理合并严重基础疾病髋部骨折患者急性肾损伤的诊断和治疗。

目的:探讨肾阻力指数（RRI）联合中心静脉压（CVP）对脓毒性休克诱导急性肾损伤（AKI）的预测价值，以期寻找诊断脓毒性休克诱导AKI更好的指标。方法:采用前瞻性观察性研究，选择河北省人民医院重症医学科2017年11月至2018年10月连续收治的脓毒性休克成人患者。记录患者的一般资料，如年龄、性别、基础疾病、感染部位、第一个24 h的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）；入重症监护病房（ICU）后24 h内在血流动力学相对稳定后行床旁超声测定RRI，并记录测量时去甲肾上腺素（NE）用量及血流动力学指标；记录每小时尿量、机械通气时间、ICU住院时间及28 d存活情况。观察终点事件为死亡、出院或入ICU 28 d，以首先出现的终点事件为观察终止时间。根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的AKI诊断标准将患者分为AKI组及非AKI组，比较两组间基线资料、预后情况及可能导致AKI指标的差异；采用多因素Logistic回归分析脓毒性休克发生AKI的危险因素；用受试者工作特征曲线（ROC）评价各指标对脓毒性休克AKI的预测价值。结果:入选107例患者，其中AKI组59例，非AKI组48例。两组RRI、CVP、NE用量≥0.5 μg·kg -1·min -1的比例、降钙素原（PCT）、血乳酸（Lac）及血肌酐（SCr）比较差异均有统计学意义。Logistic回归分析显示，CVP、RRI、Lac、PCT为脓毒性休克发生AKI的危险因素〔CVP：优势比（ OR）＝1.20，95%可信区间（95% CI）为1.03～1.40， P＝0.022；RRI： OR＝3.02，95% CI为2.64～3.48， P＝0.006；Lac： OR＝2.43，95% CI为1.32～4.50， P＝0.005；PCT： OR＝1.20，95% CI为1.05～1.38， P＝0.009〕。ROC曲线分析显示，CVP≥9.5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、RRI≥0.695预测脓毒性休克患者发生AKI的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.656和0.662；RRI联合CVP的预测价值大于单一指标，但诊断价值不高，其AUC为0.712，95% CI为0.615～0.809，敏感度为59%，特异度为75%。 结论:高RRI和CVP为脓毒性休克诱导AKI的危险因素，RRI联合CVP预测脓毒性休克诱导AKI发生的价值不高，需要对多普勒超声测得RRI的影响因素进一步分析，才可为AKI的早期预防及干预提供线索。

目的:利用机器学习算法建立急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）风险预测模型，并与传统Logistic回归模型比较。方法:该研究为回顾性研究。收集首都医科大学附属北京安贞医院2011年7月至2016年12月AMI患者的人口学、实验室检查、治疗方案和用药情况等资料。AKI诊断标准参照2012年改善全球肾脏病预后组织公布的AKI诊疗指南，入选AMI患者采用单纯随机抽样法将其分为训练集（70%）及内部测试集（30%）。运用SelectFromModel和Lasso回归模型选择重要特征因素为AMI患者发生AKI的预测因素。分别利用Logistic回归模型（模型A）及机器学习算法（模型B）建立AMI患者发生AKI的风险预测模型，DeLong法比较模型A和模型B在测试集中的受试者工作特征曲线（receiver-operating characteristics curve，ROC曲线）下面积（area under the curve， AUC），并选出最佳模型。 结果:共6 014例AMI患者被纳入该研究，年龄（58.4±11.7）岁，男性3 414例（80.5%），AKI 674例（11.2%），训练集4 252例（70.7%），测试集1 762例（29.3%）。SelectFromModel和Lasso回归模型选取的12项临床指标包括心肌梗死次数、ST段抬高型心肌梗死、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞、入院时伴失代偿性心力衰竭、入院血肌酐、血尿素氮、肌酸激酶同工酶峰值、使用利尿剂、利尿剂日最大剂量、利尿剂使用天数及使用他汀类药物。Logistic回归模型结果显示，预测测试集AMI患者发生AKI的ROC曲线 AUC为0.80（95% CI 0.76～0.84）。机器学习算法模型在测试集中得到的ROC曲线 AUC为0.82（95% CI 0.78～0.85）。2种模型ROC曲线 AUC比较的差异无统计学意义（ Z=0.858， P=0.363），但机器学习算法预测模型ROC曲线 AUC略高于传统模型。 结论:基于机器学习算法构建的AMI患者发生AKI的风险预测模型与传统Logistic回归模型的预测效应相似，但机器学习算法模型有更优的趋势，引入机器学习算法模型可能提高预测AMI患者发生AKI风险的能力。

目的:探讨术后急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)对特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)肺移植受者术后早期生存的影响。方法:回顾性分析2017年1月至2021年4月在南京医科大学附属无锡人民医院进行肺移植的275例IPF受者的临床资料，根据改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的AKI的诊断标准，将受者分为AKI组(169例)和非AKI组(106例)。分析比较两组受者术前、术中相关指标，并通过单因素及多因素Cox回归模型了解AKI对术后生存结局的影响。同时根据KDIGO将AKI分期，分别检验1期、2期、3期AKI对术后早期预后的影响。结果:全部275例IPF肺移植受者中术后发生AKI的受者169例(61.5%)，其中AKI 1期59例(34.9%)，AKI 2期54例(32.0%)，AKI 3期56例(33.1%)，未发生AKI的106例(38.5%)。受者性别、肌酐、6分钟步行试验、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、肺分配评分(lung allocation score，LAS)、氧合指数、N端脑钠肽前体(n-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、激素使用、术中晶体输注量等在两组中的差异有统计学意义(均 P<0.05)。单因素分析发现AKI对IPF肺移植受者术后30 d、90 d、180 d和365 d的存活率均有影响( P<0.05)。多因素Cox回归校正相关协变量后，AKI 1期对受者术后1年存活率的影响均无统计学意义(均 P<0.05)。AKI 2、3期对术后30 d、90 d、180 d和365 d死亡风险的影响均有统计学意义(均 P>0.05)。 结论:AKI是IPF肺移植受者术后常见的并发症，其中AKI 2期和3期对移植受者术后早期生存的影响较大，AKI 1期与死亡率增加无关。