脓毒症和脓毒性休克是产科急症，其早期识别、进入重症医学科前的紧急干预和产科处理是产科医生需要重视及关注的临床问题。妊娠和产褥期生理性变化使得脓毒症临床特征不易被识别。对于可能的脓毒症，可使用简单的床边筛查工具进行早期识别。如果脓毒症筛查呈阳性，怀疑或存在感染证据时，无论是否发热，需进一步评估器官损伤的证据进行脓毒症诊断。识别脓毒症后的1 h内启动集束化治疗：疑似或确诊脓毒症的孕产妇，应尽早进行细菌培养（血液、尿液、呼吸道及其他部位体液）和血清乳酸水平测定；最好在1 h内给予经验性广谱抗生素治疗；建议在脓毒症并发低血压或器官灌注不足时尽早给予1~2 L晶体溶液进行液体复苏；尽管进行了液体复苏，但仍伴有持续低血压和/或灌注不足，建议使用血管升压药物以维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），去甲肾上腺素作为一线药物。当怀疑或确诊脓毒症时，应积极寻找感染病灶，有效控制感染源。不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠，终止妊娠应依据产科指征，根据孕周、母体及胎儿情况进行个体化综合考虑。若明确存在宫内感染，应立即终止妊娠。剖宫产通常需要全身麻醉；施行椎管内麻醉是相对禁忌。妊娠和产褥期脓毒症的诊疗应在遵循指南基础上实施个体化治疗。

目的:研究不同晶体液复苏对脓毒性休克兔肾功能的影响，为临床晶体液选择提供理论依据。方法:取健康清洁级雄性新西兰兔36只，按随机数字表法分成对照组、模型组、生理盐水（NS）组、乳酸钠林格液（LR）组、醋酸钠林格液（AR）组和钠钾镁钙葡萄糖注射液（SPMCG）组，每组6只。经兔耳缘静脉20 min内匀速泵入大肠杆菌脂多糖（LPS）500 μg/kg，然后以每10 min增加300 μg/kg持续泵入，最大剂量为2 mg/kg，直到平均动脉压（MAP）降至基础值的60%即认为脓毒性休克模型制备成功；对照组不注射LPS，其他操作同模型组。不同晶体液组于制模后即刻给予相应晶体液进行液体复苏（预定液体量60 mL/kg、3 h内输完），每小时行容量负荷试验指导补液量，以每搏量指数增加率（ΔSVI）<15%为复苏终点；对照组和模型组给予NS 4 mL·kg -1·h -1维持生理需要量。各组均给予气管切开机械通气、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测血流动力学变化；分别于制模前、制模后即刻及复苏3、6、12 h监测血流动力学指标、动脉血气分析、电解质、血糖和肾功能生物学标志物的动态变化。 结果:①血流动力学指标：制模后模型组及液体复苏各组MAP均明显下降，心排血指数（CI）均上升，外周血管阻力指数（SVRI）、全心舒张期末容积指数（GEDVI）均下降；给予不同晶体液复苏后各时间点MAP、SVRI、GEDVI均回升。②动脉血气分析、电解质、血糖：制模后模型组及液体复苏各组血乳酸（Lac）均上升；液体复苏后，不同晶体液各组Lac持续下降，12 h降至最低。液体复苏6 h和12 h NS组pH值较LR组、AR组和SPMCG组明显下降（6 h：7.29±0.00比7.40±0.02、7.35±0.02、7.37±0.02，12 h：7.27±0.02比7.38±0.02、7.39±0.02、7.35±0.01，均 P<0.05）；液体复苏3、6、12 h NS组血Cl -水平均明显高于LR组、AR组和SPMCG组（mmol/L：3 h为113.4±0.6比101.4±3.6、108.0±1.1、106.0±0.8，6 h为115.1±2.0比101.1±2.7、109.0±2.2、105.3±0.6，12 h为116.9±0.1比104.2±4.4、107.6±1.7、108.7±0.6，均 P<0.05）。不同液体复苏组间各时间点血糖差异无统计学意义。③肾功能生物学标志物：制模后模型组及液体复苏各组血、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和胱抑素C（Cys C）均明显上升；给予液体复苏后，血、尿NGAL和Cys C水平均呈下降趋势。不同液体复苏组各时间点血、尿NGAL和Cys C比较差异均无统计学意义。 结论:在大肠杆菌LPS诱导的脓毒性休克兔模型中，仅在给予NS复苏时出现了高氯血症及酸中毒，而LR、AR、SPMCG复苏时则未出现上述情况；不同晶体液复苏对脓毒性休克兔肾功能的影响无差异。

目的:评估单独使用晶体液和晶体液联合血浆输注两种液体复苏方案对低蛋白血症脓毒症患者预后的疗效差异。方法:采用回顾性研究，选取2017年1月至2022年12月江苏省东台市人民医院重症医学科收治的低蛋白血症脓毒症患者作为研究对象，根据入院时液体复苏方案分为单一组（单纯使用晶体液）和联合组（晶体液联合血浆）。收集患者一般资料、以及复苏前（入院第1天）及复苏第3天的凝血功能指标。主要研究终点是28 d病死率。将单一组和联合组分别根据复苏时的初始白蛋白水平（<25 g/L、25～30 g/L、>30 g/L）进行分层，比较不同白蛋白水平患者28 d病死率的差异。绘制患者28 d Kaplan-Meier生存曲线。结果:共纳入164例低蛋白血症脓毒症患者，其中单一组60例，联合组104例。①两组患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、以及复苏前血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白降解产物（FDP）、血清乳酸（Lac）、白蛋白水平差异均无统计学意义，具有可比性。②联合组第3天PT、AT-Ⅲ水平均较复苏前明显改善，且联合组第3天AT-Ⅲ较单一组改善更明显〔（79.80±17.95）%比（66.67±18.69）%， P<0.01〕。单一组和联合组复苏后Lac、白蛋白水平均明显改善，但两组间改善程度比较差异无统计学意义。③单一组与联合组28 d病死率比较差异无统计学意义〔55.0%（33/60）比42.3%（44/104）， P>0.05〕。白蛋白<25 g/L者的28 d病死率明显高于白蛋白25～30 g/L者和白蛋白>30 g/L者〔63.1%（41/65）比36.2%（25/69）、36.7%（11/30），均 P<0.05〕。④ Kaplan-Meier生存曲线分析显示，单一组与联合组28 d累积生存率差异无统计学意义（Log-Rank检验： χ2＝2.067， P＝0.151）。单一组中位生存率时白蛋白水平为27.1 g/L〔95%可信区间（95% CI）为24.203～29.997〕，联合组为28.7 g/L（95% CI为26.065～31.335）。 结论:晶体液联合血浆进行液体复苏可以改善低蛋白血症脓毒症患者外源性凝血功能障碍，但不能改善28 d死亡结局。脓毒症患者初始白蛋白水平越高，病死率越低。

目的:观察早期集束化干预策略对急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者临床预后的影响，分析影响病死率的危险因素。方法:回顾性分析2018年1月至2019年12月在复旦大学附属华山医院北院急诊科进修期间收治的隐匿性脓毒性休克患者（隐匿性休克组）和显性脓毒性休克患者（显性休克组）的临床资料。比较两组患者性别、年龄、主要感染部位、休克诊断时间、早期（3 h）集束化干预指标完成情况、6 h集束化治疗目标达标情况、病情稳定时间和28 d预后。运用Logistic回归分析筛选影响病死率的独立危险因素，并用受试者工作特征曲线（ROC）分析其对预后的预测价值。结果:总计181例患者纳入本研究。隐匿性休克组102例，28 d病死率为15.69%（16例）；显性休克组79例，28 d病死率为31.65%（25例）。与隐匿性休克组比较，显性休克组患者早期集束化干预策略完成率（93.67%比58.82%）、入院时血乳酸〔Lac（mmol/L）：7.09±2.08比5.69±1.27〕、使用抗菌药物前血培养完成率（93.67%比63.73%）、第1小时和第2小时使用抗菌药物比例（45.57%比31.37%，54.43%比33.33%）、第1小时开始快速液体复苏比例（晶体液：59.49%比11.76%，晶体液联合人血白蛋白：40.51%比0%）和血管活性药物使用比例（100%比9.80%）显著增高，病情稳定时间明显延长（d：4.40±1.35比1.49±0.55），而疾病发作时间（d：1.47±0.97比2.95±1.61）、休克诊断时间（min：31.30±12.54比79.15±13.81）、6 h乳酸清除率〔（50.27±21.53）%比（61.82±13.12）%〕、第3小时抗菌药物使用比例（0%比35.29%）、第2小时和第3小时开始快速液体复苏比例（第2小时晶体液：0%比60.78%，第2小时晶体液联合人血白蛋白：0%比14.71%，第3小时晶体液：0%比12.75%）、6 h中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）达标率（60.76%比78.43%）和救治成功率（28 d病死率：31.65%比15.69%）显著下降（均 P<0.05）。10例隐匿性休克患者在入院24 h内进展为显性休克，所有显性休克患者均需要使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。与存活患者比较，死亡患者入院时Lac（mmol/L：7.59±2.27比5.92±1.24）和血管活性药物使用比例（65.85%比44.29%）显著增高，而6 h乳酸清除率〔（46.58±15.83）%比（59.60±17.92）%〕﹑第3小时抗菌药物使用比例（4.88%比24.29%）、6 h尿量和ScvO 2达标率（56.10%比82.86%，43.90%比78.57%）显著下降（均 P<0.05）。二元Logistic回归分析显示，入院时Lac、6 h乳酸清除率、第3小时使用抗菌药物、第1小时开始快速液体复苏和6 h ScvO 2达标率为影响患者预后的独立危险因素〔优势比（ OR）分别为1.618、0.021、0.100、0.307和3.018，均 P<0.05〕。ROC曲线分析显示，入院时Lac对患者28 d预后的预测价值最高，ROC曲线下面积（AUC）为0.706；其次为6 h ScvO 2达标率（AUC为0.673）。 结论:对于急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者应尽早识别并给予集束化干预策略，提高6 h乳酸清除率和6 h ScvO 2达标率，进而降低病死率。

目的:探索重症超声对脓毒性休克患者小剂量容量负荷试验容量反应性的评估价值。方法:筛选大同市第三人民医院2021年1月至12月收治的36例脓毒性休克患者作为研究对象，以盲抽签方式将患者分为对照组和观察组，每组18例。对照组采用传统容量负荷试验（30 min内输入晶体液500 mL）；观察组采用小剂量容量负荷试验（1 min内输入晶体液100 mL）。两组均行血流动力学指标〔中心静脉压（CVP）、有创平均动脉压（MAP）、颈动脉血流速度-时间积分（VTI）〕变化及肺部超声评分监测，观察两组患者的转归相关指标，评估上述指标与容量负荷试验剂量的相关性。结果:与对照组比较，观察组患者试验后心率（HR）和CVP均明显低于对照组〔HR（次/min）：99.74±3.22比107.65±3.14，CVP（mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）：7.55±0.22比10.26±0.52，均 P<0.05〕，有创MAP和VTI均明显高于对照组〔有创MAP（mmHg）：77.36±2.14比69.81±2.56，VTI（cm/s）：68.85±1.26比44.71±1.28，均 P<0.05〕。观察组双肺1~5区各区超声评分均明显优于对照组（均 P<0.05）。转归方面，观察组重症监护病房（ICU）住院时间、机械通气时间、尿量达≥0.5 mL·kg -1·h -1时间均较对照组明显缩短〔ICU住院时间（h）：138.26±1.25比205.73±1.26，机械通气时间（h）：36.80±0.25比47.65±0.36，尿量达≥0.5 mL·kg -1·h -1时间（h）：27.38±1.25比38.61±1.30，均 P<0.05〕，去甲肾上腺素使用剂量较对照组明显减少（mg：45.26±1.85比53.73±1.92， P<0.05），血流动力学方面复苏平衡液体量较对照组明显减少（mL：1 532.62±12.38比1 755.52±12.30， P<0.05）。相关性分析显示，晶体液输注量与M-BLUE肺部超声评分（2区、4区、5区）、机械通气时间、去甲肾上腺素用量、尿量达标时间及ΔVTI的相关性高度一致（均 P<0.05）。 结论:脓毒性休克患者应用重症超声监测小剂量容量负荷试验对容量反应性有较高的评估价值，可更好地降低液体过负荷所致组织明显水肿进而造成器官损伤甚至危及生命的风险，使容量治疗更加合理恰当，从而提高救治的成功率。

血液复苏是严重失血患者的关键急救措施.血液复苏液体的选用,经历了从全血到晶体液/胶体液、晶体液联合红细胞、等比例血液成分的演进过程.近 20 年来,采用低效价抗体O型全血(low titer group O whole blood,LTOWB)作为血液复苏的首选应急通用桥接复苏液,已发展成为大趋势.我们对全血在严重失血患者的应用历史和现状做一介绍,并提出我国采用LTOWB作为首选应急通用血液的进一步论证和验证研究建议.

目的:探讨心脏指数与每搏量变异度指导的目标导向液体治疗对腹腔镜直肠癌根治术老年患者围术期的影响.方法:选取2023 年4 月至2023 年8 月限期行腹腔镜直肠癌根治术的70 例老年患者,采用随机数字表法将患者分为常规输液组(C组)与目标导向组(G组),每组35 例;G组予以心脏指数与每搏量变异度指导的目标导向液体治疗,C组予以平均动脉压(MAP)与中心静脉压指导的常规输液治疗.比较两组手术相关指标(液体总量、晶体量、胶体量、尿量、出血量及手术时间),记录两组患者麻醉诱导前(T1)、气管插管后 5 min(T2)、改变体位后 5 min(T3)、改变体位后 60 min(T4)、气腹结束后5 min(T5)、手术结束时(T6)的心率与MAP,T1、T4、T6 时两组患者的pH值与动脉血乳酸含量,T1、拔管后5 min(T7)时烦躁指数、麻醉复苏室并发症发生情况,术后第1 天、第3 天、第7 天心率、MAP及术后并发症.结果:与C组相比,G组术中输注的胶体量多,晶体量少(P<0.05).T3～T6 时,G组MAP高于C组(P<0.05);T2～T6 时,C组MAP均低于同组Tl时(P<0.05),G组除T2、T6 时的MAP低于同组T1 时(P<0.05),T3～T5 时的MAP与T1 时相比差异无统计学意义(P>0.05).T6 时,G组pH值高于C组,动脉血乳酸值低于C组(P<0.05);T6 时,C组动脉血乳酸值较同组T1 时升高(P<0.05).T7 时,G组烦躁指数低于C组(P<0.05).G组术后恶心呕吐、感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生率低于C组(8.57%vs.28.57%).结论:心脏指数与每搏量变异度指导的目标导向液体治疗可优化腹腔镜直肠癌根治术老年患者术中血流动力学指标,改善组织灌注,减轻麻醉苏醒期不适感,降低术后并发症发生率.

目的:研究一次性使用输血器管路弹性对输液泵输注精度的影响,探讨提高输液泵输注精度的办法.方法:选取市场常见的6种一次性使用输血器各4套,利用螺丝旋进法测量各输血器管路的弹性系数.利用晶体和胶体作为测试液体对每种输血器在输注速度设置为50、100、200、400 mL/h时的实际输注量进行测量,采用晶体测试时连续测量12 h,采用胶体测试时测量1 h,所有测试均在室温25℃下重复两轮.利用测试结果计算输注相对误差,并分析输注相对误差与弹性系数、设置速度、输注时间的关系.结果:输血器管路弹性系数均值在1.64～3.75 N/mm之间.测试液体为晶体时各输血器输注相对误差均值介于-25.39％～9.93％之间,各输血器输注相对误差均值与弹性系数之间的相关系数为-0.934(P=0.006);输注时间对输注相对误差无显著影响(P=0.624),不同测量时间下设置速度对输注相对误差有显著影响(P=0.000),弹性系数对输注相对误差有显著影响(P=0.000);各输血器输注相对误差与设置速度的相关系数分别为-0.993(P=0.007)、-0.940(P=0.060)、-0.954(P=0.046)、-0.981(P=0.019)、-0.698(P=0.302)、-0.953(P=0.047);各输血器输注相对误差与输注时间的相关系数分别为-0.950(P=0.000)、-0.799(P=0.002)、-0.777(P=0.003)、-0.414(P=0.181)、-0.917(P=0.000)、-0.677(P=0.016);经逐步回归得回归方程:输注相对误差=0.464-0.001×设置速度-0.149×弹性系数,回归效果检验的F=696.908(P=0.000).测试液体为胶体时各输血器输注相对误差均值介于-24.04％～10.49％之间,各输血器输注相对误差均值与弹性系数之间的相关系数为-0.918(P=0.010);弹性系数对输注相对误差有显著影响(P=0.000),设置速度对输注相对误差有显著影响(P=0.000);各输血器输注相对误差与设置速度的相关系数分别为-0.967(P=0.033)、-0.919(P=0.081)、-0.945(P=0.055)、-0.970(P=0.030)、-0.710(P=0.290)、-0.964(P=0.036);经逐步回归得回归方程:输注相对误差=0.459-0.001×设置速度-0.137×弹性系数,回归效果检验的F=42.628(P=0.000).结论:一次性使用输血器在输液泵上使用时,影响输注精度的最主要因素是输血器的管路弹性,弹性系数增大输注相对误差减小.此外,输液泵设置速度也会影响输注精度,设置速度增大时输注相对误差减小,输注时间对输注精度影响不显著但部分输血器二者之间呈负相关.

目的 观察不同晶胶比液体早期复苏对中度重症急性胰腺炎(MSAP)患者预后的影响.方法 回顾性分析2015年1月至2017年7月间上海长海医院收治的72例MSAP患者临床资料,根据入院后7d内晶、胶液体补充总量比值将患者随机分为低晶胶比组(＜4.5)、中晶胶比组(4.5 ～7.5)和高晶胶比组(＞7.5).分析各组患者液体复苏参数及进展为重症急性胰腺炎(SAP)的例数、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率、机械通气率、胰腺坏死感染发生率、30 d病死率、全身炎症反应综合征(SIRS)持续时间、肠内营养达全量所需时间.结果 各组患者性别、年龄、病因、入院24h APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义,具有可比性.3组7d的补液总量、整体补液速率差异无统计学意义.但与中晶胶比组比较,高晶胶比组24、72 h补液总量[(3095±1253)ml比(2524 ±751)ml,(8005 ±7269)ml比(6667±1498) ml]及入院7d内晶体液总量[(14 485 ±3 917) ml比(11 544 ±2 639)ml]、晶胶比(12.7 ±4.9比6.0±1.0)、进展为SAP例数(12比4)、MODS发生率(41.7％比16.0％)均显著增加,而7d胶体液总量显著下降[(996±528) ml比(1 968±574)ml],SIRS持续的时间[(16.5±15.2)d比(8.2±6.4)d]、肠内营养达全量所需的时间[(7.2±3.6)d比(4.8±2.5)d]均显著延长,差异均有统计学意义(P值均＜0.05),机械通气率、胰腺坏死感染发生率、30 d病死率的差异均无统计学意义.与中晶胶比组比较,低晶胶比组的7d胶体液总量显著增加[(3 680±1 310)ml比(1 968±574) ml]、晶胶液比值显著下降(3.2±0.9比6.0±1.0),其他指标的差异均无统计学意义.结论 对MSAP患者采用晶胶比为4.5 ～7.5的液体早期复苏,可降低患者进展为SAP、MODS发生率,减少SIRS持续时间,促进肠道黏膜屏障功能的恢复.

全球每年有150万人死于创伤失血性休克,本文基于2017年12月发布的“创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识”和“创伤失血性休克早期救治规范”,以及2018年1月新英格兰医学杂志发表的文献综述,结合外军战伤救治经验,从致伤机制、临床分级、影像学检查、对液体复苏的初期反应、复苏阶段划分、晶体复苏以及血液制品输注等方面,详细介绍创伤失血性休克进展.