目的:探讨根本原因分析法对消毒供应室器械清洗效果的影响。方法:随机抽取2018年1~12月回收至中国人民解放军第一四九医院消毒供应中心处理的手术器械为对照组，采用常规管理流程清洗。随机抽取2019年1~12月回收至消毒供应中心处理的手术器械为观察组，采用根本原因分析法管理影响清洗效果的因素。比较两组医疗器械的清洗效果。结果:两组在目测方面的合格率比较差异无统计学意义( P>0.05)。观察组隐血试验阳性率低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。观察组的清洗时间短于对照组，零配件暂缺、器械损坏率低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:根本原因分析法有利于提高消毒供应室的手术器械清洗质量，降低工作人员的工质量，减少对医疗器械的损害。

目的:探讨根本原因分析法（RCA）在电外科手术器械及设备安全管理中的应用效果。方法:回顾性分析郑州大学第一附属医院消毒供应中心2018年2月—2020年3月电外科手术器械安全管理情况，研究对象包括12名医务人员和175例手术患者。采用前后比较法，以2018年2月—2019年2月实施RCA前的89例手术患者为改进前，以2019年3月—2020年3月实施RCA后的86例手术患者为改进后。比较改进前后RCA量化评分、护理人员对手术器械的认知情况，以及器械相关不良事件发生率、患者感染率。结果:改进后，12名医务人员的RCA评分均低于改进前，差异有统计学意义（ P<0.01）；医务人员对手术器械认知评分高于改进前，差异有统计学意义（ P<0.01）。改进后患者器械相关不良事件发生率、感染率低于改进前，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论:RCA用于电外科手术器械及设备安全管理中有利于提高护理人员对手术器械及设备的认知情况，降低手术器械不良事件发生率。

目的:运用根本原因分析法，对超声引导下床旁鼻空肠管置管方法进行改进，以便于重症患者获得足够的营养支持。方法:选取丽水市人民医院2015年6月至2017年6月收治的行鼻空肠管置管的重症患者127例为对照组，采用根本原因分析法寻找超声引导下床旁置管存在的问题及难点，对置管方法进行改进，并应用于2017年7月至2019年5月需行鼻空肠管置管的重症患者134例（观察组）中。比较两组置管时间、置管成功率、并发症发生情况及入住ICU时间，评价两组治疗前后的营养状况。结果:观察组置管成功率（84.33%，113/134）显著高于对照组（66.14%，84/127），差异有统计学意义（χ 2=11.652， P<0.001）；观察组置管时间、入住ICU时间分别为（17.67±5.33）min、（6.62±1.52）d，均显著短于对照组的（21.35±6.18）min、（9.38±2.09）d，差异均有统计学意义（ t=5.139、12.146，均 P<0.001）；治疗后，观察组血清总蛋白、前白蛋白、血红蛋白分别为（57.62±3.67）g/L、（26.54±3.56）g/L、（126.53±6.14）g/L，均显著高于对照组的（54.57±3.32）g/L、（24.16±3.61）g/L、（120.22±6.16）g/L，差异均有统计学意义（ t=7.028、5.362、8.285，均 P<0.001）。 结论:运用根本原因分析法对超声引导下床旁鼻空肠管置管方法进行改进，解决了置管过程中存在的问题，显著提高了置管成功率，缩短了置管时间及患者入住ICU时间，改善了患者的营养状况。

目的:对某院新生儿科医院感染风险事件进行评估，明确需要优先关注的感染预防与控制(以下简称感控)风险事件及改进关键点，降低医院感染风险。方法:基于灾害脆弱性分析方法，结合文献回顾与工作实践，某院新生儿科医院灾害脆弱性分析小组采用头脑风暴法进行指标的初步筛选，进而通过问卷对初筛指标逐一评估，结合Kaiser模型的风险值评估表形成新生儿科感控风险评价指标体系，在此基础上制定感控风险值评估问卷。2020年5月，以问卷形式请小组成员对风险指标发生可能性和严重性进行评分，然后计算危害风险值并采用矩阵分析法划分风险带。结果:新生儿科感控风险评价指标体系包括管理指标11项，执行指标20项，结果指标7项。危害风险值排序前5的指标依次为：手卫生方法不正确(39.20%)、环境物体表面清洁消毒不到位(39.04%)、奶液未现配现用(38.19%)、医院感染暴发(38.02%)和手卫生依从性低(37.99%)。严重度高而准备度低的指标包括与乳类喂养相关的3项指标以及与物体表面清洁消毒相关的3项指标。矩阵分析结果显示，处于高风险带的指标有9项，处于中风险带者7项，处于低风险带者22项。结论:本研究基于灾害脆弱性分析明确了新生儿科的医院感染管理风险事件，管理者应优先关注处于高风险带的指标，对于危害风险值高而准备度低的指标需进行根本原因分析并采取干预措施，从而降低医院感染发生率，避免医院感染暴发。

目的:探讨根本原因分析法在儿童重症监护室院内感染防控中的应用效果。方法:郑州大学第一附属医院于2018年1月于成立病区感染防控小组，通过RCA对护理不良事件进行分析，包括收集资料寻找护理不良事件发生的直接原因，并明确根本原因，制定改善计划及并积极落实。比较根本原因分析法实施前后儿童重症监护室院内感染发生率以及采样合格率。结果:根本原因分析法实施后，医护人员手部、空气、物体表面、消毒液、无菌物品合格率均明显高于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)；儿童重症监护室院内感染发生率(2.41%)明显低于实施前(5.32%)，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:实施根本原因分析法可有效降低儿童重症监护室院内感染的发生率，提高儿童重症监护室护理安全质量，值得临床应用。

目的:分析根本原因分析法对重型颅脑损伤患者压疮的预防效果。方法:回顾性分析2017年1月至2018年12月收治的111例行手术治疗的重型颅脑损伤患者，随机分为对照组(54例)和研究组(57例)。对照组给予常规护理干预，研究组在常规护理基础上实施根本原因分析护理干预。比较两组患者手术前后压疮风险、压疮发生率以及压疮程度。结果:两组患者术前Braden评分比较差异无统计学意义( P>0.05)；术后3、7 d两组患者Braden评分均显著低于术前，术后7 d两组患者Braden评分均显著高于术后3 d，研究组Braden评分显著高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。研究组压疮发生率及压疮程度均显著低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:在常规护理干预基础上采取根本原因分析护理模式，可以显著降低重型颅脑损伤患者压疮发生风险和发生率，值得临床重视。

目的:分析基于根本原因分析法的护理安全管理在临床护理管理工作中的应用效果。方法:选取2016年1月至2017年12月为研究时间段，将2016年1～12月河南省人民医院收治的患者17 629例作为对照组，2017年1～12月收治的患者18 703例为观察组。对照组予以常规护理管理，观察组于护理管理过程中采用基于根本原因分析法的护理安全管理，以根本原因分析法分析产生护理不良事件的原因并拟定相应对策。比较两组护理不良事件的发生率、护理满意度，并比较两组护理人员的护理质量评分及对工作的认可度。结果:观察组干预后管路滑脱、跌倒/坠床、压疮、给药错误等护理不良事件发生率均低于对照组；观察组干预后对病房环境、健康教育、病房巡视及护理人员的服务及时性、服务态度、护理技能等方面的满意度评分高于对照组；经干预，观察组护理人员的岗位职责、护士素质、护理文书书写规范性、操作技术、沟通能力等护理质量评分均高于对照组；经干预，观察组护理人员对工作环境、职业价值、护理纠纷、排班制度、科室管理等方面的认可度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。 结论:在临床护理管理工作中采用基于根本原因分析法的护理安全管理能显著减少护理不良事件发生，提升护理人员的护理质量及对工作的认可度，提高患者的护理满意度。

目的 研究基于根本原因分析法(RCA)的环节质控措施在成分血制备过程中的应用效果.方法 选择梅州市中心血站2019年1月至2021年12月质量控制前血液离心总袋数283 227袋作为对照组,2022年1月至2023年6月质量控制后血液离心总袋数123394袋作为观察组,比较两组各环节血袋破损发生情况.从两组中各随机抽取200袋,比较两组的白细胞残留量、储存期末溶血率和新鲜冰冻血浆Ⅷ因子含量.结果 观察组热合、离心、无菌接合、病毒灭活和速冻环节的血袋破损情况分别为4袋、54袋、2袋、0袋和2袋,总破损率为0.050%(62/123394),对照组相应环节的血袋破损情况分别为20袋、280袋、6袋、0袋和12袋,总破损率为0.112%(318/283 277),观察组总破损率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组的白细胞残留量、储存期末溶血率分别为(0.53±0.42)×104个U、(0.12±0.09)%,明显低于对照组的(0.69±0.45)×104个U、(0.15±0.08)%,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组的新鲜冰冻血浆Ⅷ因子含量为(0.92±0.15)IU/mL,明显高于对照组的(0.82±0.13)IU/mL,差异有统计学意义(P<0.05).结论 基于RCA法的环节质控措施在成分血制备过程中的应用效果良好,可显著降低成分血制备过程中的血袋破损率,避免血液浪费,提高血液资源的有效利用率和血液质量,有利于保障临床治疗的顺利进行,提高患者的治疗效果.

目的 探讨根本原因分析法(RCA)在手术纱布清点不良事件中的应用效果.方法 组建 RCA 小组,回溯事件经过并使用时间序列表整理资料,找出近端原因后采用改良原因树图分析根本原因,通过屏障分析、拟订行动计划,最终组织实施并长期监测持续改进效果.结果 改进后术后纱布入袋执行率、自然腔道手术物品清点率、台上小纱布定点放置执行率、保洁人员垃圾袋不叠套执行率明显上升(P＜0.05),为医务部提供了接台时间检查基线(5 min),并研发了一种可以识别纱布一致性的清点设备.结论 应用RCA进行手术纱布清点不良事件分析,能够更加清晰地识别手术室纱布清点流程中的系统缺陷并针对性改进,从而有效规避护理风险,保障患者安全.

目的:建立基于相似度算法的药品差错防范管理体系,为门诊药房药品全流程管理提供技术方法及参考.方法:采用相似度算法检测看似听似药品的文本和图片相似度,建立相似药品数据库,结合根因分析法所得看似听似药品差错的根本原因,构建门诊药房全流程药品差错防范体系并初步应用.结果:共检测了 1 191种药品的708 645对相似度,构建了包括145种听似药品和87种看似药品的相似药品数据库.基于相似药品数据库和根因分析结果的关键环节因素,构建了全流程的药品差错防范体系,包括处方开具、调剂小票打印、标签货位和发药核对模块等4个核心部分.初步应用结果显示,在该体系实施后药品差错数据显著下降(P＜0.05).结论:该研究成功建立了基于相似度算法的药品差错防范体系,为计算机相似度算法理论在医院药学相关领域的拓展研究与实践提供参考依据,同时也为信息药师在融合计算机专业理论的医院药品管理体系建设中的作用提供了新的思路.