目的:总结Ⅱ型右位主动脉弓(right-sided aortic arch，RAA)合并Kommerell憩室(Kommerell’s diverticulum，KD)的外科治疗经验及效果。方法:2010年5月至2020年8月，共13例Ⅱ型RAA合并KD患者在我中心接受外科手术。其中男10例，女3例，年龄(50.46±10.31)岁。所有患者均合并KD动脉瘤及迷走左锁骨下动脉(aberrant left subclavian artery，ALSA)，其中同时合并B型夹层1例、主动脉弓假性动脉瘤2例及B型主动脉壁内血肿2例。8例(61.5%)经胸骨正中切口、中低温停循环联合选择性脑灌注下行直视支架象鼻手术，术中均重建ALSA。5例(38.5%)经右后外侧切口行远端主动脉弓及胸降主动脉置换术，其中术中行ALSA重建及ALSA缝扎各1例，术前行ALSA栓塞3例。结果:全组无手术死亡。术后喉返神经损伤2例。院内死亡1例(7.69%)。术后随访(5.28±3.84)年，随访率100%，随访期间无死亡。1例行直视支架象鼻手术患者术后随访发现近端吻合口漏持续存在，但无主动脉扩张及食管气管压迫。其余患者无主动脉事件、肢体缺血及食管气管压迫表现。结论:外科治疗Ⅱ型RAA合并KD可获得满意的早中期效果。术前应根据主动脉病变解剖及是否合并动脉瘤压迫症状制订合理的手术方案。

女，57岁，主因右手鱼际肌萎缩伴拇外展功能受限1个月就诊。临床检查：右手鱼际处萎缩，拇指外展功能受限，桡侧三个半手指自诉感觉正常。腕部Tinel征阴性，屈腕试验阴性，肌电图/诱发电位检查报告：右拇短展肌见自发电位，轻收缩未见MUP，重收缩募集消失。右侧正中神经运动及感觉波幅均未引出。提示：正中神经腕部损害。血常规、血生化全项等其他检查未见异常。臂丛神经阻滞麻醉，行腕横韧带切开正中神经松解术，切开横韧带后发现腕横韧带远端存在宽约1.0 cm横行肌肉纤维(图1，2)，与正中神经垂直，在正中神经主干及返支之间穿过(图3)，肌肉起止点未切开寻找，向尺侧牵开切口见肌肉纤维于腕横韧带尺侧边缘处消失，牵拉肌肉在拇指掌指关节桡侧籽骨处可见肌肉收缩，切除肌肉组织，见正中神经腕管段整体充血、变细(图4)。松解神经外膜及返支，彻底止血后关闭切口，术后石膏托固定与腕关节轻度屈曲位。切口Ⅰ期愈合，术后2周随访患者自述拇指外展力量部分恢复，临床检查可触及肌肉收缩。

目的:通过对正中神经返支解剖学观察，总结正中神经返支卡压的损伤机制，探讨其卡压的手术方法及临床疗效。方法:2018年2月至2021年10月，唐山市第二医院手外科用12只新鲜手标本，男性标本6只，左侧、右侧各3只，女性标本6只，左侧、右侧各3只，解剖正中神经返支并观察其发出的位置，测量支配大鱼际肌各肌支的长度及正中神经返支走行过程中的易卡部位，测量结果按性别的侧别分别进行非参数检验分析， P<0.05为差异有统计学意义。2020年1月至2022年1月，收治21例腕部正中神经返支卡压患者。男14例，女7例；年龄31~65岁，平均46.2岁。全部患者均有大鱼际肌萎缩；术前标记正中神经返支入肌点，并且按压手掌体表投影处大鱼际均有乏力、酸胀不适感；肌电图检查：正中神经末梢运动潜伏期大于4.5 ms，均出现纤颤电位和正相电位，所有患者运动传导速度均小于30 m/s，运动神经波幅均小于10 mV。正中神经返支手术探查所见，其主干在拇短屈肌浅头起点处增厚，腱弓、掌腱膜深层与大鱼际肌肌膜间存在卡压，术中给予彻底松解，解除卡压因素。21例患者均门诊随访。 结果:男性左、右侧组正中神经返支发出点距腕横韧带远侧缘距离分别为(0.30、0.31、0.32) cm和(0.31、0.32、0.32) cm，差异无统计学意义( Z=-0.943、 P=0.346）；女性左、右侧组分别为(0.28、0.28、0.28) cm和(0.29, 0.30、0.30) cm，差异有统计学意义( Z=-2.121、 P=0.034)。正中神经返支主干长度、横径，拇短屈肌浅头支长度和拇对掌肌支长度在男性、女性的侧别间差异均无统计学意义（ P>0.05）。男性左、右侧组拇短展肌支长度分别为(1.45、1.27、1.31) cm和(1.54、1.38、1.47) cm，差异无统计学意义( Z=-1.528、 P=0.127)；女性左、右侧组分别为(1.21、1.18、1.15) cm和(1.25、1.24、1.25) cm，差异有统计学意义( Z=-1.993、 P=0.046)。21例患者均获随访，随访时间9~24（平均15）个月，术后患者伤口均I期愈合，大鱼际处酸胀感消失，大鱼际肌外观饱满；拇指外展功能恢复正常，拇指对掌功能恢复正常19例，轻度受限2例；术后大鱼际肌肌力恢复至5级19例，4级2例。末次随访时肌电图检查：正中神经末梢运动潜伏期均小于4.5 ms，运动传导速度均大于40 m/s；运动神经波幅均大于10 mV。根据顾玉东推荐的腕管综合征功能评定标准，优19例，良2例，优良率100%。 结论:正中神经返支支配大鱼际肌的各个神经分支长度不同，并且正中神经返支走行过程中有较多易卡因素，临床上掌握正中神经返支解剖结构及形成卡压的机制，手术彻底松解易卡部位，对于提高正中神经返支卡压征疗效，有较高的临床价值。

目的 观察腕掌侧远端横纹小切口松解治疗腕管综合征的疗效,总结临床治疗体会.方法 回顾性分析自2020-01-2022-10采用腕掌侧远端横纹小切口切开松解治疗的33例(41侧)腕管综合征,切口位于腕掌侧远端横纹处,于掌长肌腱尺侧作一长约1.5 cm横形切口.如果出现难以直视、操作困难情况则可采用L形延长切口,位于第3指蹼与掌长肌腱尺侧缘连线上,在横形切口桡侧端向上延伸一长约1 cm的纵形切口.结果 33例手术均顺利完成,其中3侧需采用L形切口,术后未出现感染、血肿.33例均获得随访,随访时间为8～20个月,平均15个月.术后第1天所有患者手掌部麻木、感觉异常症状均有不同程度缓解.术后第14天34侧手掌部麻木感完全消失,7侧手掌部仍有麻木感.末次随访时5侧手掌部偶有轻微麻木感,2侧手掌部遗留麻木但较术前减轻.末次随访时大鱼际肌肉萎缩的13侧完全恢复,对掌功能、捏力、握力恢复正常;大鱼际肌肉萎缩的3侧部分恢复,对掌功能恢复正常,捏力、握力较术前明显改善.所有患者术后均未出现瘢痕痛、掌浅弓损伤,未出现正中神经掌皮支、返支损伤.末次随访时采用腕管综合征功能评定标准:优31侧,良8侧,可2侧.结论 腕掌侧远端横纹小切口松解手术治疗腕管综合征具有安全性高、创伤小、操作简单、术后并发症发生率低等优点,适合在基层医院推广应用.

目的 探讨高频超声检查在诊断正中神经返支卡压中的临床意义.方法 病变组:选取我院(骨科专科医院)的中、重度腕管综合征(CTS)手术患者132例(单侧患病),手术证实同时存在正中神经主干及返支双重卡压患者23例作为病变组;对照组:健侧作为对照组.上述132例患者术前均行高频超声检查.结果 (1) 132例患者中,23例存在正中神经主干及返支双重卡压,发生率为17.4％;(2)病变组高频超声显示:正中神经返支增粗、水肿、回声减低、神经纤维束回声模糊;大鱼际肌回声增强、变薄;(3)超声测量:病变组返支起始部内径(0.155±0.027)cm,对照组内径(0.087±0.011) cm,差异有统计学意义(P＜0.05),表明:存在正中神经返支卡压时返支内径增粗;病变组大鱼际肌厚度(0.820±0.282) cm,对照组厚度(1.297±0.301) cm,差异有统计学意义(P＜0.05),表明:存在返支卡压的患者大鱼际肌存在不同程度的萎缩变薄;(4)病变组术中测量返支起始部内径(0.161±0.028) cm,超声测量(0.155±0.027) cm,差异无统计学意义(P＞0.05),表明:高频超声对于正中神经返支病变测量的准确性.结论 中、重度CTS患者,检查正中神经主干的同时,提示返支是否卡压的声像图特征,可为临床医师提供客观诊断依据,有助于临床医师选择恰当的手术方案,提高腕管综合征的手术疗效.

目的 总结Kommerell憩室合并主动脉弓降部动脉瘤的外科治疗经验.方法 2012年11月至2018年 1月,6例患者因Kommerell憩室接受手术.男5例,女 1例;年龄 14～63岁,中位年龄46岁.均为右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉,动脉瘤直径53～80 mm,中位值65 mm.经左后外侧切口(2例)或正中联合右后外侧切口(4例),对受累主动脉节段行人工血管置换,阻断下进行吻合,重建 1或2支锁骨下动脉.结果 无手术死亡.降主动脉阻断22～61 min,中位值28 min;呼吸机辅助6～485 h,中位值33.5 h;住ICU 1～31天,中位值4天.1例术后31天因急性脑干梗死并发中枢性呼吸循环衰竭死亡.1例术后因低氧血症返回ICU,1例术后发生危重病性多发性周围神经病,均经对症治疗后好转.5例出院患者随访 1～46个月,中位时间5个月,均无症状生存.4例复查CT均显示人工血管形态良好,无吻合口瘘及假性动脉瘤形成,分支血管通畅.结论 外科手术治疗Kommerell憩室合并主动脉弓降部动脉瘤术程安全,效果确切,应尽量重建双侧锁骨下动脉.

目的 为避免腕掌部鱼际区近端手术切口损伤正中神经返支提供解剖学资料.方法 对30例成人上肢标本(16例为甲醛固定标本,14例为新鲜冷冻标本)进行解剖,测量正中神经返支起点的位置、返支与正中神经主干纵轴的夹角、返支第一分叉点位置、浅支和深支分支分布,并观察其与大鱼际区近、中、远三个区域的位置关系.结果 46.7％的正中神经返支主干的发出点位于鱼际区近1/3区域,52.3％位于鱼际区中1/3区域,正中神经返支从正中神经主干发出后,以与正中神经主干平均48.6°(20°～ 70°)的角度向近桡侧行进,56.7％的正中神经返支在近1/3区域发出深、浅两个分支,43.3％在中1/3区域发出深、浅分支;96.7％的深支及其分支和56.7％的浅支及其分支分布在近1/3区域内.结论 正中神经返支及其终末分支主要分布于鱼际区近1/3区域,任何在此区域的手术操作都要注意避免损伤.

1病例资料患者女,47岁,因双手麻木不适2个月入院.查体:右手桡侧三个半手指感觉减退,大鱼际肌轻度塌陷,对掌功能受限,腕部Tinel征(+),左手拇指感觉减退,对掌功能正常,腕部Tinel征(+).肌电图示符合双侧腕管综合征.入院诊断:双侧腕管综合征.在上肢神经阻滞麻醉下,于双侧腕部掌侧环指延长线、掌长腱尺侧缘做纵“Z”形切口,行腕横韧带切开、腕管探查、正中神经松解术.术中见双侧腕横韧带增厚,右侧正中神经明显水肿、增粗,左腕部正中神经在前臂远端及腕管内均为双束变异,两束不等粗,细支位于桡侧并伴有轻度水肿、增粗,向远端探查见返支和第1指掌侧总神经由细支分出,腕管内未探及其他病变(图1、2).术后3个月复查双手感觉恢复正常,右侧大鱼际肌功能恢复良好.

报告了28例腕管综合征的病因、治疗方法、疗效、手术所见病理改变，讨论了临床表现和分期，及手术治疗问题。提出本征急性期应和正中神经挫伤鉴别； 手术时应避免损伤正中神经掌皮支和返支。对晚期病例， 推荐腕横韧带部分切除术及用显微外科技术行神经内松解术或神经减压术。