痰饮病为张仲景首创,症状多样,饮因于湿,在肺则咳,在胸则痞,在胃则呕,在胁则胀,在肠则泻,在肌肤则肿,在四肢经络则痹,弦脉为其主脉,临床中凡新病脉衰者为难治,久病脉盛者多不治.其总属本虚标实之证,病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化,且饮积可生痰,痰瘀互结,病情更加缠绵,若肾虚开阖不利,更可出现凌心、射肺等重证.治疗以"病痰饮者,当以温药和之"为总则,气和则化,气偏则结,借温热以伸其阳,痰饮阴邪则得祛也.可从痰饮病脉、痰饮病症、痰饮病方、痰饮病与水气病四个方面全面把握,根据标本虚实,表里寒热,脉证合参,分别采用温化、发汗、利小便、助水等法治疗.

水气病并不等同于水肿病,临床上存在着无水肿外证的水气病.太阳主司卫外与气化津液,发病与肺、膀胱密切相关,且与在里之太阴共主津液的输布,因此与水气病的发生、发展密切相关.从太阳理解水气病的证治,发汗、利小便为其治疗大法,通阳为其治疗关键.

肾病综合征是因多种疾病和不同病因、病理损伤所致的一组临床综合征,水肿是最主要的临床表现.马骥教授在治疗肾病综合征方面具有独特的临证经验.强调肾病综合征属《金匮要略》水气病之少阴正水,五脏辨病论治属中医肾脏疾病范畴,予肾气丸最为相宜,即辨病为先、专病专方.肾气丸法为本虚标实之肾病综合征而设,临证当详辨症情、推究病机、察其阴阳,对标实证更应细考其水、瘀、毒之因,采取补肾利水、化瘀解毒等法,即病证结合,审机参变.肾气丸法具体应用包括:脾肾阳虚证治以温补脾肾、化气利水,予离明肾气汤主之;脾肾气虚证治以补脾益肾、助阳化气,予复元固本汤主之;阴阳两虚证治以滋补肝肾、益阴泄浊,予六五地黄汤主之;气阴两虚证治以益气养阴、扶正祛邪,予加减复元固本汤合二至丸主之.肾气丸法的思维特色为:阴阳互济,兼顾体用;益肾为主,兼顾他脏;益肾利水,兼顾瘀阻.结合临床医案对马教授肾气丸法辨治肾病综合征经验进行介绍.

"大气一转,其气乃散"是指在水气病的治疗中,借助药物之力,调动机体,促发宗气,周流布散胸中大气以振奋卫气,温发内阳,促使表里三焦通畅.营卫之气、脏腑经络之气、血脉有所主,则寒凝水液得以祛除.肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见且严重的并发症之一,其病机是以大气运转失常为根本,致水液循行偏离常道,日久气、血、水互结,凝滞于腹.病变脏腑主要涉及肝脾肾三脏,肝气失疏,或脾失健运,或肾失气化,病至后期,五脏六腑皆可受累,终致大气"转而不畅"或"转而无力".故临证可从恢复大气运转入手分而治之:肝失疏泄、脾失健运,取疏肝健脾除水法畅达大气运转;气、血、水胶着,取活血化瘀利水法开大气道路;水与热结,取清热利湿消水法保大气运行无阻;水邪壅盛,急取峻下降浊法为大气运转开山劈石;脾肾阳气俱伤,取温肾健脾行水法助大气动力之源;阴液受伤,取滋养肝肾渗水法濡养大气.附验案1则以佐证.

《金匮要略》中的"大气一转"思想强调了气机通畅对人体的重要性.水气病风水表虚证,张仲景用防己黄芪汤调和在表之营卫,使阴阳相得;风水夹热证,用越婢汤宣通肺气,使肺气转;皮水夹热证,用越婢加术汤运转肺气;气虚阳郁证,用防己茯苓汤通阳化气利水.血痹轻证,以针引阳气到达病所,引阳入阴;血痹重证,用黄芪桂枝五物汤温通血脉,通阳行痹.虚劳失精,以桂枝加龙骨牡蛎汤调和在里之阴阳,使阴阳相交;虚劳腰痛,用八味肾气丸使阴阳互生;虚劳风气百疾,用薯蓣丸阴阳俱补.肺气痿弱,用麦门冬汤养阴润肺,兼清虚热,使阴得以制阳;肺痿虚寒,用甘草干姜汤辛甘化阳、培土生金."阳微阴弦"之胸痹,以栝楼薤白白酒汤温通阳气,使阴阳之气复得;心痛轻证,用桂枝生姜枳实汤散逆消痞祛寒;心痛重证,用乌头赤石脂丸收敛浮越之阳气.冲任虚寒之崩漏,用温经汤温补冲任,养血祛瘀调经,使阴阳复得.或治以行脏腑之气,以上或治以温周身之阳,治法虽众,要旨惟一:使阴阳之气相交,气血调和,邪气自祛.

历代医家对《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中"气分""边如旋杯""边如旋盘""水饮所作"争论不休.通过考证文字、文物、历代医家文献记述以及临床观察,否定了后世有关《金匮要略》错简及旋杯、旋盘等同论,并阐明桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤条文与枳术汤条文之差异在于"气分"及"边如旋杯""边如旋盘"之体征,虽同为心下胃脘坚大如盘之痞块,边界规则如圆盘,按之不痛,然前者边高出皮面而中凹平,后者边低中凸如覆盘,及前者有阳虚寒凝血不足之诸证,而后者只有气滞水积之态.

基于《金匮要略》水气病有关"气血水"理论的记载,论述三者之间相互影响、相辅相成的关系,继而探讨"气血水"理论与股骨头骨髓水肿之间的联系.采用中西医结合方式阐释股骨头骨髓水肿的发病机制,从而综合运用"气血水"理论辨证论治不同阶段股骨头骨髓水肿.股骨头骨髓水肿的治法精要为:在气分者,治以温肾阳、转大气;在水分者,治以通调水道;在血分者,治以活血化瘀利水.总的治疗大法为温阳化气利水、活血化瘀.

历代医家对杏子汤主治及药物组成争论颇多,原条文记载,该方治疗水气病,卫气不足、少阴有寒是水气病初始病机,胃热是病理基础,胃气不足是发病关键.不典型水病有以下特点:(1)脉沉与少阴有关;(2)脉浮与风有关."脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤."可知杏子汤主治为浮肿且脉浮之症.有喘症仲景未必用杏子,但用杏子时若没有大便难的症状,则必定有喘症或欲发喘症.以药测症,杏子汤主治必有喘症.杏子汤主治症状应有:浮肿,脉浮,喘;而《金匮要略·水气病脉证并治》全篇只有一条此类记载,即原文第4条:"此为风水……咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈."可见脾胀发生的根本原因是结寒所致的气上冲,病机为外感风寒,触动体内结寒,引发气上冲,出现咳喘症状.故杏子汤主治当属脾胀,其药物组成为麻黄、杏仁、甘草.

《金匮要略·水气病篇》第21条论述了在"阳损阴盛"基础上所出现的"面目身体四肢皆肿"的水气病,其治疗当先着眼于人体正气之不足,而非水气本身.条文之末"先治新病,病当在后"是针对该条文所论复杂病机的治疗总结,本文就此进行专门的探讨.提出其意义在于治疗疾病当始终以人为本,在疾病的具体变化过程中来判断证候所反映之病机,并采取相应的治疗方案.

@@