鼓胀最早出自《灵枢·水胀》中的"鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也"[1,2],类似现代医学中的肝硬化腹水.后世对该病的认知多有发展,各家认为其病理因素不外气、血、水、虫多端,多从肝脾肾三脏论治,常以疏肝健脾、益肾利水、行气活血为大法,疗效较为显著.但阴虚型鼓胀所论者较少,且往往病入晚期,治疗颇为棘手,正所谓"阳虚易治,阴虚难调"[3],除通利祛邪以治其标,还需滋补肝肾以培其本.但通利之品性滑利,易耗气伤阴;而滋阴之品性黏腻,使水湿难化,停留不去,如此则病情顽固,且变证丛生.

门脉高压是慢性肝病最常见且致命的并发症,属中医"络脉病"范畴,由于络脉联属,肝与脾胃大小肠关系密切.湿热残毒是代偿期门脉高压形成关键因素,痰湿瘀血是其病理基础,肝病传脾是肝硬化代偿期转至失代偿期必然病机演变过程.血枯精竭,清浊相混是失代偿期肝硬化门脉高压加重的内在原因,临床常见吐血、鼓胀等并发症."本虚标实"是门脉高压总的病机特点,和胃气是保护门静脉第一要务.

肝硬化难治性腹水的防治一直是临床的难点.蒋开平教授认为肝硬化难治性腹水的核心病机为"肝、肺、脾、肾四脏失司,气、血、水、热相互搏结",并以此为思路,凝炼了"阳虚水停证""阴虚水停证"和"水热互结证"三类证候,以扶正祛邪为治疗法则,组方用药兼顾肝肺脾肾虚损与气血水热互结的病机要点,提出了今后中西医结合论治肝硬化难治性腹水的探索方向,可供临床借鉴.

目的 通过整理归纳阴谷穴古籍文献中的相关条文,对其古代临床应用规律进行分析总结,以期为临床提供参考.方法 以《中华医典》(第5 版)中收录的1 156 部中医古籍为检索源,依据纳排标准提取阴谷穴相关条文,以该穴主治病证、腧穴配伍、治疗方法、刺灸法计量及禁忌证为条目,建立相应的数据集并统计分析.结果 本研究最终纳入条文 213 条,涉及西晋至清朝的 53 部古籍,阴谷穴主治病证涵盖内科、外科、妇科、儿科、五官科等,其中单穴主治病证共计 29 种,优势病证为癃闭、腹胀、舌纵、淋证、崩漏、阴痿、腹肿、腿痛、鼓胀、妊娠恶阻、体寒热、小便黄;配伍主治病证共计 38 种,优势病证为癃闭、腹胀、崩漏、喑哑、积聚、腹痛、鼓胀、阴茎痛、阴痿、霍乱、痫证.配伍腧穴所属经脉以足阳明胃经、足太阴脾经为主,出现频次排名前 5 的常用配穴为阴陵泉、足三里、三阴交、气海、复溜.治疗方法以针刺和艾灸为主,刺激量以"刺四分、灸三壮"最为常用.结论 阴谷穴主治范围广泛,涉及内科、外科、妇科、儿科及五官科,单穴主治病证 29 种,配伍主治病证 38 种.在治疗方法方面,针刺深度以四分为宜,灸法以三壮为佳.

慢性乙型肝炎病毒相关性肝病是由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病,包括从肝炎向肝纤维化/肝硬化甚至肝癌发展的一系列疾病,属于中医"胁痛""黄疸""积聚""鼓胀"等疾病范畴,病因病机与"虚""湿""疫""毒""瘀"有关.正气本虚是本病发生的根本原因,外感疫毒是疾病发展的始动因素,湿毒邪恋贯穿疾病始终;随着疾病的进展,还会表现出气滞血瘀、脾虚痰浊、癥瘕积聚、气阴两虚等病机特点.在治疗上应将扶正祛邪的思想贯穿始终,抗病毒治疗的基础上,灵活采用益气活血、清热解毒、补脾化痰、利湿通络等方法,达到既病防变、截断病势的治疗目的.

"大气一转,其气乃散"是指在水气病的治疗中,借助药物之力,调动机体,促发宗气,周流布散胸中大气以振奋卫气,温发内阳,促使表里三焦通畅.营卫之气、脏腑经络之气、血脉有所主,则寒凝水液得以祛除.肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见且严重的并发症之一,其病机是以大气运转失常为根本,致水液循行偏离常道,日久气、血、水互结,凝滞于腹.病变脏腑主要涉及肝脾肾三脏,肝气失疏,或脾失健运,或肾失气化,病至后期,五脏六腑皆可受累,终致大气"转而不畅"或"转而无力".故临证可从恢复大气运转入手分而治之:肝失疏泄、脾失健运,取疏肝健脾除水法畅达大气运转;气、血、水胶着,取活血化瘀利水法开大气道路;水与热结,取清热利湿消水法保大气运行无阻;水邪壅盛,急取峻下降浊法为大气运转开山劈石;脾肾阳气俱伤,取温肾健脾行水法助大气动力之源;阴液受伤,取滋养肝肾渗水法濡养大气.附验案1则以佐证.

总结周仲瑛辨治肝硬化腹水的学术经验.中医学认为肝硬化腹水本虚标实,虚实夹杂,正虚邪盛,基本病机是肝失疏泄,脾失健运,肾失气化,致气、血、水互结形成鼓胀.整理分析周仲瑛治疗肝硬化腹水的相关病案,发现湿、热、郁、气滞、血瘀、水停等多种病理因素与肝肾阴虚、脾肾阳虚等正虚证混杂出现,动态演变,呈现复合病机.针对肝硬化腹水的复合病机,周仲瑛强调审机论治,多法并用,灵活运用通利二便法、理气开郁法、清热祛湿法、化瘀通络法、扶正补虚法等,复法组方,随症配伍,临床疗效显著,并附验案2则介绍如下.

肝硬化腹水作为失代偿期常见的并发症,病情复杂,缠绵难愈.因此,腹水的防治成为临床治疗中的重要难题.近年来中医药防治肝硬化腹水颇有成效.苏春芝教授从事中医肝病临床工作30余年,对肝胆疾病的中医诊疗有着丰富的临床经验和独特的诊疗思路,在总结前贤的经验基础上,认为肝硬化始发于肝肾亏虚,治疗时应及早调补肝肾,先证而治.故在治疗上以乙癸同源为辨证核心,以肝肾同治为治则,确立了疏肝调肾、养肾柔肝、暖肝利水三大基本治法,辅以祛痰湿、化瘀血、通经络,顾护肝肾的同时不忘调补脾胃,内外兼治,平衡阴阳,和畅脏腑,临床用药灵活,随证施治,疗效满意.附验案一则.

慢性肝病的发病与脾密切相关,"脾气散精"是《黄帝内经》对脾功能的高度概括,脾气散精功能障碍贯穿慢性肝病始终,脾失运化,生湿生痰,瘀血阻络为慢性肝病进展的关键因素.治疗时应将健脾作为慢性肝病的基本治法之一,并根据脾运的不同状态,配合运脾、醒脾、温脾等不同治法,以复脾气散精之能,病程中尤应抓住瘀血络阻这一关键病机,活血化瘀通络,防止慢性肝病进一步向肝积、鼓胀发展,使脾运得复,瘀阻得除,标本兼治.

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成及门-体侧支循环形成等为特征的终末病理阶段,属于中医学"黄疸""胁痛""鼓胀"等的范畴.目前尚缺乏特效的临床治疗手段,中西医结合治疗可以有效延缓肝硬化的病情进展.本指南工作组在遵循循证医学原则的基础上,结合近年的临床实践总结,参考国内外最新发表的相关指南与专家共识,客观评价肝硬化中西医结合诊治证据,广泛征求中医学、临床医学、临床流行病学等多学科专家的意见,最终形成本指南,旨在为中西医结合诊治肝硬化的临床实践提供参考.