Ⅳ型心肾综合征(cardio-renal syndrome,CRS)以心肾阳虚、水湿泛滥为核心病机,属危急重症的一种,可合用"温阳利水"类经方直中病机.Ⅳ型CRS急性发作时水湿之邪较重,据张仲景分三焦论治的祛邪之法,水停上焦选桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,加生黄芪或参类振奋心肺阳气;出现肺水肿、心包积液时合用葶苈大枣泻肺汤或葶苈子丸,补泻同施;水停中焦选厚朴温中汤,治疗重在梳理气机,根据气机阻滞部位灵活加减以行气利水;水停下焦,心衰较重时选真武汤;若三焦水湿并重可三方合用.辨治过程中需根据疾病病机演变灵活化裁.阳虚水停可致瘀血内生,活血化瘀法需贯穿疾病始终.见阳虚甚浮阳上扰之象需与阴虚火旺之证鉴别.峻药利水后易损耗气阴,善后调护时需重视调补气阴以扶正固元.本文从分析病因病机的角度出发,探讨温阳利水类经方治疗Ⅳ型CRS的辨治思路,以期为临证遣方用药提供参考.

咳嗽发热是疾病过程,其症状、病机并非一成不变,而是逐步发展变化,初期邪气进犯太阳,外寒里饮偏重,用药干预后疾病痊愈或转归传变,入里化热与饮相结或者转入少阴,阳虚水泛冲逆.针对由外寒内饮病机引起的咳嗽发热性外感病,其治疗及转归在于寒之多少,饮之多寡以及是否化热损及正气.风寒侵袭太阳,表寒束表则予麻黄汤或甘草麻黄汤;寒束饮停则用小青龙汤;若寒饮冲逆较重则用射干麻黄汤;风寒束表、郁久化热,其证轻者用越婢汤或麻杏石甘汤,其证重者则以小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤治疗;若水饮郁热伤及正气则以《古今录验》续命汤及泽漆汤治疗.若风寒邪气侵犯太阳与少阴,两感相传,则以大青龙汤加附子、小青龙汤加附子治疗;若阳气虚损,表寒不重,里饮弥散则以麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减治疗;外感病末期,阳气虚损,水湿泛滥,冲逆射肺则予桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等方治疗,若阳虚水饮上泛严重,则用真武汤加干姜、细辛、五味子等治疗.

历代医家对《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中"气分""边如旋杯""边如旋盘""水饮所作"争论不休.通过考证文字、文物、历代医家文献记述以及临床观察,否定了后世有关《金匮要略》错简及旋杯、旋盘等同论,并阐明桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤条文与枳术汤条文之差异在于"气分"及"边如旋杯""边如旋盘"之体征,虽同为心下胃脘坚大如盘之痞块,边界规则如圆盘,按之不痛,然前者边高出皮面而中凹平,后者边低中凸如覆盘,及前者有阳虚寒凝血不足之诸证,而后者只有气滞水积之态.

介绍何庆勇教授运用猪苓汤、五苓散、真武汤、防己黄芪汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤等经方,以“行水八法”治疗不同病因引起的心力衰竭的辨证思路与遣方用药.

“气分”病名出自《金匮要略·水气病脉证并治》,后世医家对“气分病”的认识也各执己见、众说纷纭.笔者认为气分病是水气因气不利而生者,其病机为气滞而饮停,病位在胃脘.张仲景治疗气分病的两方,即桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤用于阳虚阴凝、水饮结聚者,枳术汤用于气机阻滞、水饮漫散者,在临床应用上应注意加以区分.《金匮要略》关于“气分病”两方证的立论施治亦深刻影响了后世医家关于脾胃病治疗的组方思路和用药原则,提示正确认识“气分”病证对指导临床具有重要意义.

目的:观察加味桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗脑梗死恢复期的临床疗效及其对患者神经功能恢复的影响.方法:将80例脑梗死恢复期患者按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各40例.对照组接受西药对症治疗,观察组在对照组的基础上加用加味桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗.比较两组患者临床疗效以及治疗前后中医证候评分、血液流变学指标、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分、改良Rankin量表(modified rankin scale,MRS)评分、日常生活能力(ability of daily living,ADL)评分、生活质量综合评定问卷-74(generic quality of life inventory-74,GQOL-74)评分变化情况.结果:对照组有效率为80.00％,观察组有效率为95.00％,两组患者有效率比较,差异具有统计学意义(P＜0.05).两组患者治疗后中医证候评分、血液流变学指标均低于本组治疗前,且观察组治疗后低于对照组治疗后,差异具有统计学意义(P＜0.05).两组患者治疗后NIHSS评分、MRS评分均低于本组治疗前,ADL评分、GQOLI-74评分均高于本组治疗前,观察组患者治疗后NIHSS评分、MRS评分均低于对照组治疗后,ADL评分、GQOLI-74评分均高于对照组治疗后,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:加味桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗脑梗死恢复期,可有效改善患者神经功能和血液流变学指标,提高患者生活质量.

桂枝汤是调理外感内伤、气血营卫的首选方,张仲景在桂枝汤基础上加桂枝、附子等温性药,或芍药、党参等生津药,使方有偏阳偏阴之分,加葛根或厚朴、杏仁,使方有偏于升降之性;加黄芪或当归,使方有偏于气血之分.外证中,偏于阳的加减方有桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝附子汤.偏于阴的加减方有芍药甘草汤、桂枝新加汤、桂枝去桂加白术茯苓汤、桂枝加芍药汤.偏于升的加减方有桂枝加葛根汤,偏于降的加减方有瓜蒌桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤.内证中,偏于守中调内脏的加减方有四逆汤、小建中汤、黄芪建中汤.偏于通行经络的方为黄芪桂枝五物汤.桂枝汤中加滋养阴血之药,补虚而无凝滞之忧,如桂枝汤加黄芪、桂枝芍药知母汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤.治疗经脉不利的当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤,用药亦有在里在外之侧重.守仲景加减之道,则表里内外之病皆易治也.

王中奇教授认为,肺癌中晚期患者多已行手术和/或进行放化疗,术后患者易出现正气损伤,营卫失和、阴阳不调为其基本病机,临床治疗需重视调和营卫.临证时,王中奇擅于运用桂枝汤类方加减辨治晚期肺癌及其兼证:小建中汤加味治疗肺癌晚期恶病质;桂枝加厚朴杏子汤加味治疗肺癌晚期发热咳喘;桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减治疗肺癌晚期癌性疼痛,均取得满意疗效.

《伤寒杂病论》是一部治疗流行性、传染性外感病及内科杂病的著作,其中的伤寒包含狭义伤寒和温病,外感病防治整体可遵循张仲景《伤寒杂病论》六病辨证思路.预防和初起阶段,以辛温透达为治则,可用神仙汤等.病位在表属阳者,从太阳病论治,治法为解表祛邪,达邪外出,可用桂枝麻黄各半汤、葛根加半夏汤、五苓散等.病位在表属阴者,从少阴病论治,治法为温阳解表,扶正达邪,可用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、真武汤、白通汤等.病在中(半表半里)属阳者,可从少阳病论治,治法为扶正祛邪,给邪以出路,可用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤、泻心汤等.病位在中(半表半里)属阴者,可从厥阴病论治,治法为寒热并调,清上温下,可用乌梅丸或麻黄升麻汤加减.病位在里属阳者,可从阳明病论治,治法为清泄内热,养阴生津,可用白虎加入参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤、大承气汤等.病位在里属阴者,可从太阴病论治,治法为温阳扶正,可用桂枝人参汤、甘草干姜汤、茯苓桂枝白术甘草汤、通脉四逆汤等.外感病病情变化迅速,治疗时需根据病因、病性、病位、病势的具体情况灵活应对,及时调整.