煎汤代水是指将处方中的某些药物先行煎煮,去渣取汁,再以此药汁作为溶媒煎煮其他药物的中药煎法.在历代医籍中多有提及,张仲景、叶天士、王旭高、费伯雄、张简斋等运用此法深有妙义,然今世医家鲜有用之.煎煮之法,最宜深讲,药之效与不效,全在乎此.

王邦才主任中医师善用经方治疗内科疑难杂病,笔者侍诊多年,受益匪浅,现举验案两则,以飨同道.1 子病治母愈红斑忻某子,男,1月半.2017年2月28日初诊.因全身皮肤发斑2周而由其母抱来就诊,初时在宁波某医院就诊,效果不佳,后至上海市某医院确诊为系统性红斑狼疮,其母27岁,为系统性红斑狼疮隐性患者,从未发病,此次婴儿发病,二人一同检查抗核抗体谱,提示均为抗SSB+,ANA+.因患儿太小,父母不忍其接受激素治疗,恐影响其发育,故来寻求吾师.诊见:婴儿较瘦小,全身红斑,胸背部及双腿明显,压之不褪色,部分斑疹红中透紫,婴儿卧不安,其母当时行剖腹产手术,产后至今奶水不足,恶露不绝,量少色黯红.婴儿舌难视诊,其母面色无华,形体羸瘦,舌红、苔白、舌边有紫斑,脉细涩.王师拟治疗方案:治疗母亲为主,通过乳汁治疗孩子,兼以中药外洗婴儿全身.治宜凉血解毒,祛风消斑.拟方:茯苓、丹皮、紫草各15g,赤芍20g,乌梢蛇12g,米仁30g,桃仁、桂枝、僵蚕各10g,蝉衣6g,生甘草5g.7剂,并以该方药渣再煎汤外洗婴儿.3月7日复诊:婴儿夜寐安,嗳气,打嗝较多,呼吸略促,皮肤仍有红斑,色较前次浅,未见紫斑,母亲舌红、苔白,脉细.上方去茯苓,加桑叶10g,连翘15g,仍由其母服药7剂,药渣煎汤外洗.3月14日复诊:小儿皮肤已好转,吃奶量增加,皮肤饱满,不见红斑,母略有口干,舌红、苔薄白,脉细.上方去米仁,加生地20g,玄参15g,继续服用7剂,药渣煎水外洗患儿.后婴儿父亲代其母子来口述病情,其子红斑未再发,上方继续服用7剂后停药,至今3个月未发红斑.

肠梗阻是临床常见急腹症,由于病人体质及失治、误治,肠梗阻可呈现不同证候,结合辨证论治,灵活使用"通里攻下法",可获满意疗效.兹举两位名中医治疗肠梗阻验案分析之.1 徐景藩验案徐景藩先生是首届国医大师,南京中医药大学教授.病案[1]:戴某,男,28岁.因腹痛腹胀呕吐入院.患者因急性右下腹痛,曾行阑尾切除术,后又因肠套叠再度行剖腹手术.术后仍经常有腹部阵痛,入院前20天起,腹部又阵发性胀痛,伴恶心呕吐.体格检查:上腹部压痛明显,无反跳痛,叩诊鼓音,听诊肠鸣音亢进.血、尿化验无殊.考虑诊断:腹痛(机械性肠梗阻).入院后呕吐颇频,烦躁不安,微有发热,舌苔白腻,脉缓.投藿香正气散合旋覆代赭汤,药后呕吐未控制.翌日以灶心土30g煎汤代水,呕吐渐止,然大便仍未通,腹胀剧甚而痛,可见肠型,以肥皂水灌肠,稀水状大便数次,腹部胀痛仍然,舌苔前半部白腻,后半部黄腻,脉濡缓.处方:附子、干姜、小茴香、厚朴各4.5g,生大黄、枳实、乌药各9g,延胡索12g,煎服.另吞大黄粉、枳实粉各0.3g.大便硬粪块多量,腹胀痛减轻,肠鸣音趋于正常,肠型消失,腹软,上方连服4剂,痊愈出院.

本文以汤剂煎煮工艺中加水量参数为主要论述对象,通过对《伤寒论》中一方一工艺与现阶段汤剂煎煮主体多元化和加水量计算方式多样化的现状进行比较,及对当前有关加水量参数的研究和论述的文献的归纳和总结,发现当前对于汤剂加水量参数研究的程度仍旧不够深入和系统.而按照近期"标准汤剂"等相关研究的要求,煎煮工艺条件需在一定程度上保证提取质量的一致性,对于处方用药各异的医院代煎汤剂而言,加水量参数的选择应当综合考虑到不同饮片吸水系数及药效成分特性的差异等多方面因素.因此在保证药效成分提取程度和效率的基础上,对不同处方的加水量参数仍需进行深入系统的分类及细化计算方法,以满足临床用药的需求.

煎汤代水法是将药物单独煎取药液,以此药液代替常水煎煮其他群药的一种煎药方法.《医醇賸义》系清代费伯雄所著,书中煎汤代水法的处方有26首,包括薏苡仁煎汤代水、藕煎汤代水、甘蔗煎汤代水、糯米煎汤代水、粳米煎汤代水、金针菜煎汤代水、谷芽煎汤代水、桑枝煎汤代水、猪肾煎汤代水、鲍鱼煎汤代水等.《医醇媵义》煎汤代水的用药品种俱为性质平和者,且多为食品,反映了费氏针砭"眩异标新"之时弊的匠心.费伯雄"于平稳中取效"的用药思想,为现今中医临床安全、合理用药提供了宝贵经验.

合适的药物煎服方法可以促进药物有效成分的析出,增强疗效,减轻毒性,缓解副作用,影响疾病预后,是治疗的关键环节和取得效果的重要保证,对治疗疾病十分重要.《伤寒论》不仅理法方药具备,而且重视药物的煎服方法,对其做详尽的说明,为后世提供学习的典范.本文主要通过对《伤寒论》中水、酒、蜜等煎药溶媒的选择、先煎、后下、煎汤代水、去滓再煎、麻沸汤渍药、煎煮丸散等特殊的药物煎煮方式、药物的煎煮时间、患者的服药时间、服药量、服药频次,以及服药后的将息法等方面进行归纳梳理,为临床提供参考.

该文通过查阅、归纳、整理相关文献,将中药饮片特殊煎煮方法分为先煎、后下、包煎、另煎(另炖)、溶化(烊化)、煎汤代水、其他等7种,并建立《中华人民共和国药典》(2020年版一部)收录的73味需要进行特殊煎煮中药饮片的煎煮参数等技术要点,以期为制定中药汤剂煎煮技术规范奠定基础.

通过搜集古医籍及现代医家临床经验,总结出灶心土具有以下特点:临床汤剂用量为4.14～800 g,常用剂量为10～30 g,煎汤代水剂量为60～120 g,丸、散剂常用量为1.44～2.5 g.根据疾病、证型、症状寻求最佳用量,如行气通便治疗消化科疾病(小儿便秘),为10g;调理中气、降逆止咳、升降气机治疗消化科疾病(胆汁反流性胃炎)、呼吸科疾病(咳嗽)等,为10～30 g(汤剂)、2.5 g(丸剂);温中燥湿止泻治疗消化科疾病(小儿泄泻)、内分泌系统疾病(糖尿病胃肠功能紊乱)等,为10～300g(未说明服用时长及配伍注意事项);温胃止呕治疗消化科疾病(小儿呕吐、妊娠呃逆等),为10～300g(未说明服用时长及配伍注意事项);温中摄血治疗消化科疾病(便血、十二指肠球部溃疡出血等),为10～300 g(未说明服用时长及配伍注意事项);温经止血治疗妇科疾病(经间期出血、崩漏等),为4.14～500g(未说明服用时长及配伍注意事项)、1.44g(散剂);平肝降火,降气止血治疗呼吸系统疾病(肺癌并发咳血),为800g.根据疾病、证型及症状,配伍相应中药,如行气通便常配伍甘草;调理中气、降逆止咳、升降气机常配伍木香、大黄等;温中燥湿止泻常配伍肉豆蔻、诃子、肉桂等;温胃止呕常配伍柴胡、藿香等;温中摄血常配伍肉桂、白术、大黄等;温经止血常单用或配伍赤石脂、肉桂、干地黄等;平肝降火,降气止血常单用.

目的:对《柳宝诒医案》中使用以药制药炮制法的医案进行统计分析,探析龙砂医家柳宝诒以药制药的规律与经验.方法:统计使用以药制药炮制法的医案门类,以及使用了以药制药法炮制的药物频次.结果:全书共37个医案门类,使用以药制药法的药物种类共计65种.以药制药法使用频次在9次以上,排在前10位的医案门类分别是疝气、呕哕、肢体痛、妇人、痰饮、小儿、伏温、肝风、咳血、肝火.使用以药制药法频次排在前10位的药物分别为金铃子、阿胶、黄连、青皮、牛膝、黄柏、白芍、生地黄、瓜蒌皮、黄芩.结论:柳宝诒在使用以药制药炮制法的过程中体现出的特点有:使用广泛,用法多样;祛邪为先,护胃为要;以药引经,增效减毒;效用为主,以制为配;煎汤代水,增效扩效等,对中药的配伍、使用、炮制、服药等方面均有一定启示.